SVV在容量治療中的作用及意義演示文稿目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)圍術(shù)期對(duì)液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴(kuò)張術(shù)中及術(shù)后失血目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)炎癥通路激活細(xì)菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點(diǎn)適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)容量治療考慮的主要方面血容量是否足夠攜氧功能是否正常凝血功能是否正常目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)圍術(shù)期導(dǎo)致血管內(nèi)容量下降的常見因素失血術(shù)中出血術(shù)后出血滲血、滲液血管擴(kuò)張

麻醉方法麻醉藥物體溫升高血管活性藥物目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理出血量的估計(jì)液體種類：晶體/膠體凝血機(jī)制問題目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)低血容量治療的目標(biāo)1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境

目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)不同液體擴(kuò)容效力比較目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)液體治療的根本目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)避免脫水、維持循環(huán)血量和預(yù)防組織關(guān)注不足是補(bǔ)充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對(duì)液體種類認(rèn)識(shí)較多，對(duì)采取不同的容量治療對(duì)患者結(jié)局的影響目前認(rèn)識(shí)還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭(zhēng)議。研究認(rèn)為，通過補(bǔ)液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時(shí)調(diào)控液體入量避免容量過多，從而影響左室功能，對(duì)患者的結(jié)局改善有積極作用。目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)常用容量監(jiān)測(cè)方法BPHRCVPPCWP目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)TraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)引起CVP變化的原因及處理

CVP

動(dòng)脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量↓

強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑

控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管

正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足或已足

強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液

目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)PCWP和CVP監(jiān)測(cè)容量的局限性容量超負(fù)荷和某些心室收縮功能異常時(shí)，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應(yīng)性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時(shí)，即使輕度的回心血量減少也可導(dǎo)致明顯的左室充盈不足，進(jìn)而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應(yīng)的下降僅僅依靠肺漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有時(shí)較難準(zhǔn)確地判斷左心室的功能狀態(tài)。目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)有理想的監(jiān)測(cè)方法嗎?目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)研究思路容量負(fù)荷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的重要性心臟手術(shù)患者容量評(píng)估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補(bǔ)液目前尚無可信的方法進(jìn)行容量評(píng)估，尤其是早期評(píng)估[1]心臟手術(shù)不能快速和準(zhǔn)確評(píng)估容量平衡狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1，2]目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0.5~2mg,術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達(dá)唑侖0.1mg/kg目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對(duì)于CABG患者，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開胸前后和增加容量負(fù)荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)結(jié)論目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)快速的結(jié)果報(bào)告準(zhǔn)確的容量治療反應(yīng)目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)FloTrac?

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸時(shí)為奇脈控制呼吸時(shí)為逆奇脈當(dāng)SVV大于10mmHg時(shí)目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)前負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對(duì)動(dòng)脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機(jī)械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHg目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)

SVmean每搏心排血量變異率（SVV）SV由脈搏波曲線下面積確定機(jī)械通氣對(duì)動(dòng)脈血壓的影響是生理學(xué)的基本概念目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)SVVbeforeandafterfluidloading目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)心臟手術(shù)中SVV對(duì)容量治療的反應(yīng)目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)驗(yàn)證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對(duì)容量變化的反應(yīng)性。22例CABG患者，開胸后應(yīng)用放血（500ml）和液體輸注（500ml羥乙基淀粉溶液）觀察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)結(jié)論目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)前負(fù)荷變化對(duì)SVV的影響目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)麻醉后，經(jīng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物右頸靜脈放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈放置帶熱敏感受導(dǎo)管（PulsionMedicalSystem),與PiCCO連接測(cè)定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并計(jì)算SVV。放置食道超聲測(cè)定主動(dòng)脈血流速。雙腔導(dǎo)管置入股靜脈，通過在一定時(shí)間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復(fù)制低容量和高容量模型。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)左室后負(fù)荷變化對(duì)SVV的影響目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)結(jié)論目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)SVV在Off-pumpCABG中的應(yīng)用目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導(dǎo)后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標(biāo)如CVP、PCWP等，同時(shí)觀察SVV、PPV和GEDVI。目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)研究思路：適當(dāng)?shù)娜萘繉?duì)OPCABG非常重要常用前負(fù)荷指標(biāo)不能提供準(zhǔn)確的前負(fù)荷信息和對(duì)容量治療的反應(yīng)信息有報(bào)道用SVV監(jiān)測(cè)容量治療效果比較準(zhǔn)確但是關(guān)于心臟手術(shù)前，用SVV估測(cè)容量有不同觀點(diǎn)本研究觀察心臟手術(shù)前，SVV對(duì)容量狀態(tài)的估測(cè)價(jià)值，并同PPV與其它常用容量指標(biāo)進(jìn)行比較。目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)過程建立外周靜脈和動(dòng)脈通路誘導(dǎo)：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,異丙酚2mg/kg,潘庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管，機(jī)械通氣，不用PEEP，50%氧，維持麻醉，異丙酚、芬太尼和潘庫溴胺。監(jiān)測(cè)：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主動(dòng)脈順應(yīng)性和外周血管阻力放置TEE，測(cè)定LVEDA目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)在外科操作前，進(jìn)行全面測(cè)定輸注萬汶（分子量13萬，取代級(jí)0.4）10ml/kg,20min內(nèi)輸入，實(shí)際輸入量695±65ml輸注完成后，立即進(jìn)行再次測(cè)定目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)DynamicParameters目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)結(jié)論：與常用的前負(fù)荷指標(biāo)相比，對(duì)于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對(duì)容量負(fù)荷變化做出反應(yīng)。Chest2005，128：848目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)19只小豬，2~3周齡，全麻后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣；5、10、15ml/kg潮氣量；25ml/kg6%羥乙基淀粉溶液；SVI變化>20%為容量輸注反應(yīng)陽性觀察：常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及SVV，PPV，容量輸注與SVV和PPV的關(guān)系目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在整個(gè)過程中，只有SVV和PPV與SVI相關(guān)；而對(duì)于SVV，只有10ml/kg潮氣量時(shí)，才與SVI變化相關(guān)。CVP和PCWP均不能對(duì)容量變化做出顯著性反應(yīng)。目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)Holteetal.BJA2007;99:500-8目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)BellamyM.BJA2006;97:755-7限制輸液組寬松輸液組對(duì)照組GDT“進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)集中在個(gè)體化的目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療策略的作用效果上，而不是固定的液體輸入量對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響?！蹦壳傲隧揬總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)同時(shí)支持ScVO2監(jiān)測(cè)Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動(dòng)脈)目前六十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost目前七十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點(diǎn)機(jī)械通氣：目前關(guān)于SVV的報(bào)道，只是針對(duì)機(jī)械通氣患者，潮氣量>8ml/kg,頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護(hù)（潮氣量和頻率不穩(wěn)定）心律失常：不規(guī)律的心律可對(duì)SVV產(chǎn)生影響，因此，對(duì)于有心律失常的患者，不建議將