內(nèi)科學(xué)課件非段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征演示文稿目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)優(yōu)選內(nèi)科學(xué)課件非段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)Circulation,2007;116(7):e148-304ACS發(fā)病機(jī)制：不穩(wěn)定斑塊破裂目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）。目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)靜息性心絞痛：休息時(shí)發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII級(jí)。惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時(shí)間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級(jí)I級(jí)，其嚴(yán)重程度至少達(dá)到CCSCIII級(jí)）。不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)JAmCollCardio1995;25目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集

血管痙攣目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置連續(xù)心電監(jiān)護(hù)冠狀動(dòng)脈造影檢查心臟標(biāo)志物檢查其他檢查8目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分

快速預(yù)測ACS死亡或缺血風(fēng)險(xiǎn)的簡便而有力的工具

/grace/acs_risk.cfm入院時(shí)僅需輸入8項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級(jí)入院時(shí)心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標(biāo)志物升高

GRACE評(píng)分可計(jì)算院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)。目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)分類住院期出院至6個(gè)月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞3＞118＞8目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分國際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估制訂治療決策Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660AndersonJL,etal.Circulation2007;116;803-877因ACS入院中/高?；颊邞?yīng)用GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估低?；颊咚幬镏委熃槿胫委熞蚋鞣N因素未能行介入治療GRACE危險(xiǎn)評(píng)估有助于識(shí)別UA/NSTEMI高危患者目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)

（Braunwald分級(jí)）嚴(yán)重程度定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級(jí)亞急性靜息型心絞痛（1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作）10.3%Ⅲ級(jí)急性靜息型心絞痛（在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%49目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或

非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高度危險(xiǎn)性（至少具備下列一條）中度危險(xiǎn)性（無高度危險(xiǎn)性特征但具備下列任何一條）低度危險(xiǎn)性（無高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點(diǎn)長時(shí)間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時(shí)間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛，但無長時(shí)間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0.01μɡ／L＜cTnT＜0.1μɡ／L)正常目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)治療原則主要目的：即可緩解缺血；

預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果。措施：抗缺血治療；抗血栓治療；

根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。

目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)ACS患者評(píng)估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動(dòng)力學(xué)障礙評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)ACS患者評(píng)估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動(dòng)力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實(shí)ACS診斷結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽性，證實(shí)ACS診斷入院進(jìn)一步診斷和治療目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。3.抗血小板、抗凝治療。4.調(diào)脂治療。5.ACEI或ARB。6.介入治療或CABG。治療方法目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)硝酸酯制劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈解除冠狀動(dòng)脈痙攣擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷硝酸異山梨酯:10-20mgtidpo。5—單硝酸異山梨酯：20-40mgbidpo。

目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)阻滯擬交感胺類對(duì)心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量。美托洛爾:25-50mgbidpo比索洛爾2.5-5mgqdpo

β受體阻滯劑

目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鈣通道阻滯劑

抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，以致心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。地爾硫卓30-60mgtidpo目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)阿司匹林:抑制環(huán)氧化酶-1