健康評(píng)估健康評(píng)估（第3版）第十章護(hù)理診斷的思維方法山西職工醫(yī)學(xué)院楊穎1.掌握護(hù)理診斷的組成和陳述方式；合作性問(wèn)題與護(hù)理診斷的區(qū)別及其陳述方式2.熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；護(hù)理診斷的步驟與思維方法3.了解護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)和常見(jiàn)的護(hù)理診斷4.能夠根據(jù)健康資料提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷是護(hù)理程序的核心，是護(hù)士為病人確立護(hù)理目標(biāo)、制訂護(hù)理計(jì)劃、選擇護(hù)理措施和進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)的依據(jù)20世紀(jì)50年代，美國(guó)McManus：護(hù)理診斷1953年，美國(guó)護(hù)士ViginiaFry描述制定護(hù)理計(jì)劃的步驟1973年，ANA將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷NANDA每2年召開(kāi)一次會(huì)議，對(duì)原有的護(hù)理診斷進(jìn)行修訂，同時(shí)發(fā)展新的護(hù)理診斷《NANDA-I護(hù)理診斷手冊(cè)2012～2014》中共收錄了216個(gè)護(hù)理診斷護(hù)理診斷個(gè)體、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題、生命過(guò)程都會(huì)有所反應(yīng)，而護(hù)理診斷就是護(hù)士針對(duì)這些反應(yīng)所作出的臨床判斷護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別1.人類反應(yīng)型態(tài)分類2.功能性健康型態(tài)分類3.多軸系健康型態(tài)分類二、護(hù)理診斷分類法NANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ包括領(lǐng)域、類別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級(jí)結(jié)構(gòu)第1級(jí)為領(lǐng)域，相當(dāng)于原來(lái)的型態(tài)，共有13個(gè)第2級(jí)為類別，每一范疇含2個(gè)及以上的類別第3級(jí)為診斷性概念，每個(gè)診斷性概念包含1個(gè)或若干個(gè)護(hù)理診斷第4級(jí)為護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷分類法NANDA將護(hù)理診斷分為現(xiàn)存性護(hù)理診斷、危險(xiǎn)性護(hù)理診斷、健康促進(jìn)護(hù)理診斷和綜合征4種類型（一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的對(duì)健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所作的臨床判斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素四部分組成三、護(hù)理診斷的構(gòu)成三、護(hù)理診斷的構(gòu)成（二）危險(xiǎn)性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是對(duì)一些易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)所作出的臨床判斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷由名稱、定義和危險(xiǎn)因素3部分組成三、護(hù)理診斷的構(gòu)成三、護(hù)理診斷的構(gòu)成（三）健康促進(jìn)護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有達(dá)到更高健康水平潛能的臨床判斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷是護(hù)士在為健康人群提供護(hù)理時(shí)可以采用的護(hù)理診斷，僅包含名稱一個(gè)部分（四）綜合征綜合征是一組特定的、且同時(shí)發(fā)生的、最好采用相似措施進(jìn)行干預(yù)的現(xiàn)存的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理鴉診斷澇的陳悉述是梨對(duì)個(gè)稼體或邪群體陶健康旅狀態(tài)辱的反北應(yīng)及針其相峰關(guān)因塌素/危險(xiǎn)剪因素販的描礦述，肺可分方為三隔部分斥陳述園、兩亭部分糟陳述伯和一苗部分奮陳述3種形聯(lián)式（一埋）三動(dòng)部分哄陳述四、太護(hù)理借診斷膽的陳撓述方式（二旺）咬兩部江分陳請(qǐng)述法即PE公式芹，只乘包含綠“診估斷名武稱和細(xì)相關(guān)閑因素佛”。木兩部亂分陳關(guān)述?；⒂糜诔湮ｋU(xiǎn)予性護(hù)巨理診都斷和殊可能般的護(hù)單理診傭斷（三溜）一坊部分飽陳述延法健康嶄促進(jìn)婚護(hù)理凈診斷幻玉和綜遍合征伸僅由撤診斷籃名稱齊構(gòu)成四、刑護(hù)理柴診斷捷的陳懸述方赤式（四業(yè)）陳染述護(hù)斬理診杯斷的虜注意怖事項(xiàng)1.診斷蔽名詞貼要規(guī)英范2.陳述活相關(guān)遍因素余應(yīng)使秧用“喂與……有關(guān)涼”的撤方式3.知識(shí)囑缺乏燈的診邁斷四、瞧護(hù)理尤診斷格的陳劉述方黨式臨床宜護(hù)理往工作澡中，世需要和護(hù)士敏負(fù)責(zé)胃處理壞的情沾況可嫌分成飛兩類察，一遣類是已可以碎通過(guò)英護(hù)理叫措施延預(yù)防痰和處倍理的似，屬飯于護(hù)亂理診染斷；捐另一豆類是單要與明其他圍醫(yī)務(wù)卵人員僚合作使方可球解決扭的，般屬于謎合作與性問(wèn)靠題合作隨性問(wèn)寒題是犯需要耳護(hù)士炭監(jiān)測(cè)留，以柔及時(shí)殘發(fā)現(xiàn)田其發(fā)吐生或寸變化的的某團(tuán)些疾幣病過(guò)漫程中暑的并智發(fā)癥合作宏性問(wèn)便題的拼陳述緞方式許均以勺“潛偷在并蝴發(fā)癥餡”開(kāi)洗始，木其后萌為潛澆在并混發(fā)癥亡的名登稱五、油合作圈性問(wèn)收題第二節(jié)白護(hù)球理診斷鄉(xiāng)豐的步僅驟與斤思維捉方法護(hù)理凈診斷抖的過(guò)址程是釣對(duì)評(píng)琴估獲爬取的苦健康租資料企進(jìn)行臉?lè)治龉?、綜化合、掃推理單、判美斷，扛最終夠得出宴符合叛邏輯菊的結(jié)達(dá)論的撕過(guò)程滑。這啊一過(guò)吸程需浩要經(jīng)食過(guò)采步集資蛛料、透整理號(hào)分析普資料將和形的成假假設(shè)、凳驗(yàn)證脖和修孔訂診禿斷及請(qǐng)護(hù)理甜診斷鎮(zhèn)排序4個(gè)步雅驟一、業(yè)采集剃資料二、教整理泉分析梢資料蹤蝶和形瞇成假瀉設(shè)三、雅驗(yàn)證笑和修瀉訂診黨斷護(hù)理渴診斷酸的步口驟與牢思維男方法四、沃護(hù)理鳴診斷循的排雀序確立鴨護(hù)理糠診斷襖后，軟若同奸時(shí)存戴在多慘個(gè)護(hù)送理診借斷和億合作兩性問(wèn)界題，擾護(hù)士擔(dān)還應(yīng)促按照舞需要墾優(yōu)先法處理許、重義要性搶和緊憐迫性咐等原丟則，炊排出壘主次姐順序一般蘿按照線優(yōu)先廚診斷襖、次釘優(yōu)診甘斷和幅其他挨診斷夕的順揀序進(jìn)篩行排翠序，仆但要持注意幫排序社的可尸變性護(hù)理屯診斷倉(cāng)的步切驟與燥思維梁方法護(hù)理倦診斷建的步雷驟與耀思維畫(huà)方法第三節(jié)焦常葉用的護(hù)喉理診封斷1.定義扇活動(dòng)無(wú)耐亦力是伯指?jìng)€(gè)參體處薄于在拳生理忠上和榨心理扔上都囑無(wú)足轎夠的峽能量暢來(lái)耐長(zhǎng)受或骨完成杜必須第或希偶望進(jìn)秩行日繁?；顬V動(dòng)的茂狀態(tài)2.診斷驅(qū)依據(jù)（1）主詢要依箏據(jù)（2）次飯要依列據(jù)3.相關(guān)因素刺病理生理雹因素墓、治既療因?qū)幩?、真情境紅因素荒、成哀熟因方素一、蒼活動(dòng)艘無(wú)耐瘋力1.定義組體像紊找亂是痕指?jìng)€(gè)師體在課軀體詞的自村我精溝神形報(bào)象方眉面出派現(xiàn)混貸亂2.診斷納依據(jù)（1）主輸要依昆據(jù)（2）次逢要依懸據(jù)：滾客觀避依據(jù)鐮、主眾觀依馬據(jù)3.相關(guān)因素檢病理生理致因素熄、社伯會(huì)因接素、斯情境堪因素二、抖體像愧紊亂1.定義新低效性呼物吸型捎態(tài)是殖指?jìng)€(gè)呀體的顆吸氣熄和（節(jié)或）轟呼氣益型態(tài)佩不能鳥(niǎo)提供預(yù)足夠遷的通節(jié)氣2.診斷依據(jù)冊(cè)主要依據(jù)北、次拐要依茂據(jù)3.相關(guān)因素展病理生理閘因素論、治篇療因鄉(xiāng)豐素、繳情境有因素三、門(mén)低效炕性呼使吸型牧態(tài)1.定義祥氣體交換茅障礙膛是指哀肺泡寒與肺危毛細(xì)朋血管廚間的礎(chǔ)氧合涉不足爛或過(guò)鍋多，提和（名或）CO2排出繪不足巴或過(guò)斗多2.診斷六依據(jù)（1）主釋要依久據(jù)（2）次穗要依尋據(jù)3.相關(guān)因素至病理生理著因素四、銷氣體泛交換妹障礙1.定義居皮膚完整薄性受抖損是嚇指表苦皮和搜（或卷）真磚皮狀侄態(tài)改纖變2.診斷依據(jù)羅主要依據(jù)伯、次字要依握據(jù)3.相關(guān)因素固病理生理賀因素謊、治寨療因恐素、既情境營(yíng)因素炮、成恨熟因胡素五、結(jié)皮膚制完整糠性受匹損1.定義糧組織完整圓性受扎損是灰指?jìng)€(gè)糟體處需于黏懂膜、各角膜面、皮買膚或堤皮下夕組織已受損刷傷的核狀態(tài)2.診斷依據(jù)燦有受傷陸或被錫破壞矩的組鉆織（萌切口任、口序腔潰匙瘍、劍角膜猜潰瘍各、皮住膚潰贈(zèng)瘍等倉(cāng)）3.相關(guān)因素室病理生理扒因素限、治爸療因鹽素、燃情境病因素六、誼組織委完整小性受思損1.定義蓋營(yíng)養(yǎng)失衡冤：低突于機(jī)期體需信要量囑是指底個(gè)體戶處于依營(yíng)養(yǎng)斥素?cái)z爆入量擺不能暢滿足耐身體恒需要泛量的旗狀態(tài)2.診斷依據(jù)字主要依據(jù)池、次翠要依深據(jù)3.相關(guān)因素垂病理生理嫂因素稱、治補(bǔ)療因艷素、后情境似因素霸、成籃熟因北素七、宏?duì)I養(yǎng)積失衡撿：少個(gè)于身歪體需行要量1.定義境體液不足慕是指略個(gè)體敗處于信血管醒內(nèi)、擊細(xì)胞盈間隙捧和（喚或）葉細(xì)胞策內(nèi)脫棉水的棚狀態(tài)2.診斷愉依據(jù)（1）主妙要依搜據(jù)（2）次飽要依洲據(jù)3.相關(guān)因素禾病理生理季因素批、情計(jì)境因因素、悅成熟俯因素八、派體液晉不足1.定義蚊身體活動(dòng)蓮障礙靈是指兵個(gè)體袍處于臣身體漸活動(dòng)尋受限豪的狀系態(tài)，滑但并貍非不侄能活懸動(dòng)2.診斷激依據(jù)（1）主泰要依量據(jù)（2）次屯要依步據(jù)3.相關(guān)因素億病理生理蒜因素陣、治委療因誰(shuí)素、及情境傲因素脅、成恰熟因侵素九、揮身體選活動(dòng)滑障礙1.定義紛有廢用裕綜合粗征的腸危險(xiǎn)斃是指霸由于兄醫(yī)生曬的醫(yī)寨囑或公無(wú)法袖避免及的肌購(gòu)肉骨僻骼不慢活動(dòng)?jì)?，使冤個(gè)體址處于析軀體閘系統(tǒng)頌退化密或功槳能發(fā)野生改占變的盟危險(xiǎn)雨?duì)顟B(tài)2.診斷依據(jù)緒出現(xiàn)一組勵(lì)與不事活動(dòng)雕有關(guān)東的現(xiàn)昂存的醬或潛指在的勇護(hù)理攜診斷3.危險(xiǎn)陪因素十、杏有廢懇用綜陳合征迫的危撒險(xiǎn)1.定義半焦慮是指旬個(gè)體不或群幟體處脾于對(duì)訴模糊夸的、臭不具椒體的場(chǎng)威脅鉗感到褲不安攻（憂冬慮）姥及自符主神變經(jīng)系犯統(tǒng)受課到刺寒激的鏡狀態(tài)2.診斷依據(jù)附生理方面飾、情雁緒方峰面、服認(rèn)知農(nóng)