病例分享

——腰痛半年，發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折5月患者信息姓名：董**

出生地：山東省濟(jì)南市性別：女

職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：28歲

入院時(shí)間：2017-05-02民族：漢族現(xiàn)病史-1半年前：產(chǎn)后2月，哺乳期，患者彎腰抱小孩后出現(xiàn)腰痛。腰痛特點(diǎn)：活動(dòng)后加重，伴乏力，伴雙下肢酸痛。無(wú)明顯身高變矮，無(wú)駝背，無(wú)脊柱畸形，無(wú)明顯活動(dòng)受限，無(wú)手足及面部肌肉痙攣，無(wú)食欲減低，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、變形，無(wú)滿月臉、水牛背，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)激素、免疫抑制劑等特殊用藥史，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)少尿，無(wú)口渴、多飲等不適?；颊呶葱羞M(jìn)一步檢查，自行臥床休息腰痛癥狀未見(jiàn)明顯緩解?，F(xiàn)病史-25月前患者再次彎腰抱小孩時(shí)出現(xiàn)腰痛較前加重，伴四肢乏力、酸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腰椎CT示T11、T12椎體上緣及L1椎體下緣骨折。遂給予止痛貼膏對(duì)癥處理，建議臥床休息。5月來(lái)患者持續(xù)腰痛，臥床休息后可稍緩解，偶外敷止痛貼膏對(duì)癥處理，未口服藥物治療?；颊邽榍笙到y(tǒng)診治來(lái)我院，遂以“骨質(zhì)疏松”收入我科。其他既往史：否認(rèn)各種疾病史。2016年8月行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好，無(wú)飲用咖啡嗜好，無(wú)不良生活習(xí)慣。月經(jīng)及婚育史：13（4-5/30-33）2017-04-18；月經(jīng)規(guī)律，無(wú)

痛經(jīng)史。27歲結(jié)婚，育有1女，現(xiàn)8月大。家族史：父母親體健。否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。體格檢查

T36.2℃P72次/分R18次/分BP106/68mmHg青年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常。心肺腹未見(jiàn)異常，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。四肢肌力V級(jí)，神經(jīng)反射陰性。輔助檢查時(shí)間

項(xiàng)目

結(jié)果2016-11-28腰椎CTT11、T12椎體上緣及L1椎

體下緣骨折？

2016-12-4胸腰段CTT12、L1椎體壓縮性骨折2017-2-28胸腰段CTT11-L1椎體輕度楔形變、T11椎體上緣局限性塌陷、2017-4-17骨密度

骨質(zhì)疏松初步診斷骨質(zhì)疏松

胸腰椎骨折骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)定義世界衛(wèi)生組織：一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。（WHO1994）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院：一種以骨強(qiáng)度降低致使機(jī)體罹患骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。（NIH

2001）35歲以后，骨鈣每年以1%-3%的速度流失喬衛(wèi)東.吃掉骨質(zhì)疏松.中國(guó)健康月刊

骨質(zhì)疏松癥的分類第一類：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是隨著年齡的增長(zhǎng)必然

發(fā)產(chǎn)生的一種生理性退行性病變。（90%）第二類：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是由其他疾病或藥物等

一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。（10%）第三類：特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見(jiàn)于8-14歲的青少年或

成人，女性多于男性。婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質(zhì)疏松

也列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松。

（《中國(guó)人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊(cè)》(2009版)將PLO歸類為

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之一）占90％占10％臨床表現(xiàn)疼痛身長(zhǎng)縮短駝背骨折呼吸系統(tǒng)障礙診斷

診斷依據(jù)：脆性骨折或骨密度明顯降低14臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段。輕度外傷或日常活動(dòng)后發(fā)生骨折為脆性骨折診斷BMDT（Z）值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松15WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)來(lái)源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物血清CTX，TRACP,空腹2h尿鈣/肌酐骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素(OC)血清Ⅰ前膠原C端N端肽（PINP，PICP）成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成釋放的物質(zhì)16血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3

,PTH病情監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因分類

內(nèi)分泌異常惡性腫瘤先天性遺傳疾病甲狀腺功能亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤骨形成不全甲狀腺功能減退白血病高胱氨酸尿垂體泌乳素瘤淋巴瘤Marfan癥后群甲狀旁腺功能亢進(jìn)淋巴細(xì)胞增多癥營(yíng)養(yǎng)不良性腺功能減退慢性疾病維生素C缺乏

藥物胃腸吸收障礙維生素D缺乏糖皮質(zhì)激素肝功能損害蛋白質(zhì)抗癲癇藥慢性腎病其他甲狀腺素類風(fēng)關(guān)、氟骨病制動(dòng)、廢用和失重等肝素，酒精風(fēng)濕免疫性疾病妊娠哺乳期骨質(zhì)疏松

pregnancyandlactation—associatedosteoporosis，PLO定義：發(fā)生在妊娠晚期至產(chǎn)后18個(gè)月內(nèi)的骨質(zhì)疏松，

臨床表現(xiàn)為妊娠晚期或產(chǎn)后出現(xiàn)劇烈腰背痛，如不及

時(shí)治療可發(fā)生脆性骨折，其中以椎體骨折最常見(jiàn)。妊娠期間：

鈣的需要量增加：

胚胎約需30g鈣用于骨骼合成，其中80%來(lái)自妊娠后期。

維生素D吸收減少：

胃腸功能紊亂，外源性維生素D吸收減少。

尿鈣排泄增多：

腎小球?yàn)V過(guò)率增加，抑制對(duì)鈣吸收，

致使其處于低鈣狀態(tài)

妊娠期鈣磷代謝內(nèi)分泌激素改變：

甲狀旁腺素(PTH)分泌增加，降鈣素(CT)分泌減少，可導(dǎo)致

破骨細(xì)胞數(shù)增多、骨鹽溶解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥

PLO的可能發(fā)生機(jī)制哺乳期間（哺乳期婦女骨密度降低1%-3%）：

激素水平改變：

下丘腦一垂體一卵巢軸的抑制狀態(tài)，雌激素水平下降，甲狀

旁腺激素相關(guān)蛋白(PTHrP)升高

喂養(yǎng)方式

大量鈣從母體轉(zhuǎn)移出來(lái)，母乳喂養(yǎng)者鈣丟失300-400mg/d，

哺乳3個(gè)月丟失鈣約25-30g，占全身鈣量的3%;

哺乳期6個(gè)月，約6％的鈣丟失。

破骨細(xì)胞活性改變：

破骨細(xì)胞活性增加，可能與核因子KB受體活化因子配體RANKL)

過(guò)度表達(dá)有關(guān)。

PLO的可能發(fā)生機(jī)制哺乳期后礦物質(zhì)以及骨骼的生理變化斷奶后母體骨骼將會(huì)進(jìn)行骨實(shí)質(zhì)重建和再礦化階段。嚙齒類動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，斷奶24-48h內(nèi)可引起

破骨細(xì)胞大面積凋亡、成骨細(xì)胞數(shù)量顯著上升，骨吸收因子被抑

制、骨形成因子顯著上升，使哺乳期的骨吸收轉(zhuǎn)變?yōu)楣侵亟?。DXA骨密度：

斷奶后6-12個(gè)月，哺乳期下降的骨密度即可恢復(fù)至正常水平。

妊娠和哺乳期骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011,3(4)2-17.2.NationalOsteoporosisFoundation.Clinician’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis.3.PreventionandManagementofOsteoporosis.ReportofaWHOTechnicolReportSeries,2003,921.4.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,.Diagnosis,andTherapy.JAMA2001;285:785-95.孕產(chǎn)婦每日鈣劑最合理攝入量1500mg維生素D400~800IUCompanyLogo

基礎(chǔ)藥物

抑制骨吸收藥

促進(jìn)骨形成藥

鈣、維生素D雙膦酸鹽 PTH

SERMS

降鈣素

雌激素

該患者治療方案患者入院后即停止哺乳；口服檸檬酸蘋(píng)果酸鈣（每片元素鈣含量為0.1g）一天3次口服骨化三醇(羅鈣全)，每次0.25ug，每天2次；福美加（阿侖膦