動(dòng)脈血?dú)夥治?fēnxī)講座北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科王孟昭第一頁，共六十八頁。編輯課件適應(yīng)癥評(píng)價(jià)肺功能：通氣功能；氧合情況；酸堿平衡能否接受手術(shù)治療評(píng)價(jià)如何氧療指導(dǎo)(zhǐdǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整檢測(cè)已知肺部疾病的進(jìn)展第二頁，共六十八頁。編輯課件禁忌癥均與穿刺相關(guān)(xiāngguān)，均為相對(duì)禁忌凝血異?；蚩鼓委熆赡苁窍鄬?duì)禁忌癥院外不進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺Allen征陰性不進(jìn)行撓動(dòng)脈穿刺穿刺部位不能有皮膚或皮下病變腎衰造瘺時(shí)不能穿刺瘺的遠(yuǎn)端第三頁，共六十八頁。編輯課件可能(kěnéng)并發(fā)癥血腫動(dòng)脈痙攣空氣或血栓栓塞(shuānsè)麻醉過敏感染出血血管(xuèguǎn)損傷動(dòng)脈阻塞迷走反射疼痛第四頁，共六十八頁。編輯課件血?dú)?xuèqì)的一些標(biāo)準(zhǔn)正常呼吸(hūxī)的情況下，改變吸氧濃度后至少20-30min動(dòng)脈血?dú)獠拍芊磻?yīng)；機(jī)械通氣至少10min；COPD患者至少30min。標(biāo)本必須在無氧和抗凝條件下采集；立即排出氣泡。標(biāo)本量：采用液體肝素需要2-4ml血；凍干肝素需要量少，取決于檢測(cè)的機(jī)器。室溫條件下標(biāo)本要在15min內(nèi)檢測(cè)；冰浴條件下1h內(nèi)檢測(cè)。白細(xì)胞明顯升高會(huì)使PaO2下降很快；測(cè)量前要搖動(dòng)混勻?？諝馕廴緯?huì)使PaCO2下降；PaO2升高，但不超過150。測(cè)量?jī)x器要很好定標(biāo)。第五頁，共六十八頁。編輯課件動(dòng)脈血?dú)庵苯?zhíjiē)測(cè)定的常見指標(biāo)PH：酸堿度PaO2：動(dòng)脈血氧分壓PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分壓HCO3-：碳酸氫根離子濃度Hb，HbO2，COHb，MetHb電解質(zhì)：Na+，K+，Cl-第六頁，共六十八頁。編輯課件動(dòng)脈血?dú)獾闹饕?zhǔyào)內(nèi)容氧合情況(qíngkuàng)酸堿平衡情況第七頁，共六十八頁。編輯課件氧合情況(qíngkuàng)PaO2的正常值：PaO2=104.2-0.27×age（海平面吸入空氣）PaO2=100-1/3×age(簡(jiǎn)化)PA-a（肺泡動(dòng)脈(dòngmài)氧分壓差）反應(yīng)了氧彌散情況，明顯升高大于16提示肺本身病變。PA-a=FiO2×（760-47）-1.25×PaCO2-PaO2PA-a=150-1.25×PaCO2-PaO2(吸入空氣時(shí))第八頁，共六十八頁。編輯課件酸堿平衡(pínghéng)分析6步驟判斷為酸中毒血癥/堿中毒血癥判斷原發(fā)為呼吸性/代謝性紊亂(wěnluàn)判斷呼吸性紊亂為急性/慢性判斷有無Ag升高的代謝性酸中毒Ag升高代謝性酸中毒同時(shí)有無其他代謝紊亂代謝性紊亂時(shí)呼吸代償是否充分第九頁，共六十八頁。編輯課件1.判斷(pànduàn)為酸中毒血癥/堿中毒血癥PH值正常(zhèngcháng)大于7.42可能為堿中毒小于7.38可能為酸中毒大于7.45為堿中毒失代償小于7.35為酸中毒失代償?shù)谑摚擦隧?。編輯課件2.判斷(pànduàn)原發(fā)為呼吸性/代謝性紊亂PH反應(yīng)了四種(sìzhǒnɡ)情況：呼酸、呼堿、代酸、代堿PaCO2大于42可能為呼酸PaCO2小于38可能為呼堿HCO3-小于22可能為代酸HCO3-大于26可能為代堿第十一頁，共六十八頁。編輯課件呼吸性酸堿失衡繼續(xù)(jìxù)第3步代謝性酸堿中毒跳到第4步第十二頁，共六十八頁。編輯課件3.判斷呼吸性紊亂為急性(jíxìng)/慢性急性(jíxìng)PaCO2升高10mmHg，PH下降0.08；急性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.08△PH=-△PaCO2/10×0.08慢性PaCO2升高10mmHg，PH下降0.03；慢性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.03△PH=-△PaCO2/10×0.03第十三頁，共六十八頁。編輯課件4.判斷(pànduàn)有無Ag升高性代謝性酸中毒正常值為12升高(shēnɡɡāo)的原因?yàn)椴粨]發(fā)酸增高Ag=Na+-Cl--HCO3–第十四頁，共六十八頁。編輯課件5.Ag升高代謝性酸中毒時(shí)其他(qítā)代謝紊亂校正HCO3-=實(shí)測(cè)(shícè)HCO3-+（Ag-12）校正HCO3-大于24存在代堿校正HCO3-小于24存在代酸第十五頁，共六十八頁。編輯課件6.代謝性紊亂時(shí)呼吸代償(dàichánɡ)是否充分Winter’s公式：預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×實(shí)測(cè)(shícè)HCO3-+8±2實(shí)測(cè)PaCO2在上述范圍為完全代償實(shí)測(cè)PaCO2大于預(yù)計(jì)PaCO2存在呼酸實(shí)測(cè)PaCO2小于預(yù)計(jì)PaCO2存在呼堿PaCO2對(duì)代堿的代償不象預(yù)計(jì)一樣，不會(huì)超過50-55mmHg，超出即存在呼酸第十六頁，共六十八頁。編輯課件代償(dàichánɡ)公式及代償(dàichánɡ)時(shí)間代酸 △PaCO2=△HCO3×1.2±2 12-24h代堿 △PaCO2=△HCO3×0.9±5 24-36h急性(jíxìng)呼酸 △HCO3=△PaCO2×0.07±1.5 5-10min慢性呼酸 △HCO3=△PaCO2×0.4±3 3-5d急性呼堿 △HCO3=△PaCO2×0.2±2.5 5-10min慢性呼堿 △HCO3=△PaCO2×0.5±2.5 3-5d第十七頁，共六十八頁。編輯課件驗(yàn)證(yànzhèng)檢測(cè)是否合格[H+]（nmol/L）=24×PaCO2/[HCO3-]PH=7.40+(40-[H+]×0.01)[H+]=40+（7.40－PH）×100根據(jù)PH改變0.01單位(dānwèi)，[H+]濃度改變1nmol/L第十八頁，共六十八頁。編輯課件分析血?dú)鈺r(shí)必須與臨床病情結(jié)合分析了解引起(yǐnqǐ)各種酸堿代謝紊亂的原因第十九頁，共六十八頁。編輯課件引起呼酸的常見(chánɡjiàn)原因中樞受到抑制（鎮(zhèn)靜劑、CNS疾病、肥胖低通氣）胸膜疾病（氣胸）肺?。–OPD、肺炎）肌骨骼(gǔgé)疾?。怪?、格林巴利、重癥肌無力、脊髓灰質(zhì)炎）第二十頁，共六十八頁。編輯課件引起(yǐnqǐ)呼堿的常見疾病刺激性中樞疾?。X出血）藥物（水楊酸、睪酮）妊娠(rènshēn)肺順應(yīng)性下降（TPF）肝硬化焦慮第二十一頁，共六十八頁。編輯課件引起Ag升高(shēnɡɡāo)性代酸的常見原因尿毒癥酮癥酒精中毒、甲醇(jiǎchún)中毒、水楊酸中毒乳酸性酸中毒（敗血癥、左心衰）第二十二頁，共六十八頁。編輯課件引起(yǐnqǐ)Ag正常性代酸的常見原因GIHCO3的丟失（腹瀉(fùxiè)）腎臟丟失HCO3呼堿代償HCO3抑制劑腎小管酸中毒Hcl等攝入多第二十三頁，共六十八頁。編輯課件引起(yǐnqǐ)代堿的常見疾病血液(xuèyè)濃縮（嘔吐、多度利尿）低鉀，低氯堿輸入過多糖皮質(zhì)激素/鹽皮質(zhì)激素分泌過多第二十四頁，共六十八頁。編輯課件例1：男性，22歲，1天前出現(xiàn)胃腸型流感(liúɡǎn)，進(jìn)食少，伴嘔吐。10年DM史，用胰島素治療，近日未用，血糖明顯升高

PH：7.20PaO2:68PaCO2:25Na:130HCO3:10Cl:80第二十五頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)為93，明顯下降PA-a為51，明顯升高第二十六頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.20,為酸中毒血癥HCO3明顯下降，為代酸第3步與呼吸紊亂相關(guān)，跳過Ag為40，明顯升高校正HCO3為38，高于24，提示有代堿存在預(yù)計(jì)(yùjì)PaCO2為21-25，呼吸充分代償?shù)诙唔?，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者有低氧血癥，且肺部本身有問題Ag升高(shēnɡɡāo)性代酸，合并代堿第二十八頁，共六十八頁。編輯課件例2：男性，24歲，研究生。出現(xiàn)了急性(jíxìng)紫紺和乏力。PH：7.08PaO2:37PaCO2:80（吸氧5L/min）Na:138HCO3:26Cl:100第二十九頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)為92，明顯下降PA-a為155，明顯升高（41%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第三十頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.08，為酸中毒血癥PaCO2明顯升高，為呼酸急性呼吸(hūxī)紊亂預(yù)計(jì)PH為7.40-(80-40)/10×0.08=7.08;慢性預(yù)計(jì)為7.28Ag正常校正HCO3為26，正常無代謝性異常，跳過第三十一頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者(huànzhě)有明顯低氧血癥，且肺部本身有問題急性呼吸性酸中毒第三十二頁，共六十八頁。編輯課件例3：女性，75歲，慢性(mànxìng)COPD20年。加重1月，嗜睡3天就診PH：7.38PaO2:62PaCO2:71（吸氧2L/min）Na:134HCO3:42Cl:72K：5.1第三十三頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2應(yīng)當(dāng)為75，明顯下降(xiàjiàng)PA-a為62，明顯升高（29%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第三十四頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.38，大致正常，結(jié)合病史考慮為呼酸PaCO2明顯升高，驗(yàn)證為呼酸急性呼吸紊亂預(yù)計(jì)PH為7.40-(71-40)/10×0.08=7.15;慢性預(yù)計(jì)為7.31，所以混合紊亂Ag20，稍升高校正HCO3為50，存在(cúnzài)代堿（慢性呼酸代償公式計(jì)算為34-39）預(yù)計(jì)PaCO2為69-73，呼吸充分代償?shù)谌屙?，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者有明顯低氧血癥，且肺部本身有問題呼吸(hūxī)性酸中毒合并AG升高性代酸和代堿以Cl減低為主要原因第三十六頁，共六十八頁。編輯課件例4：女性，40歲，哮喘間斷發(fā)作6年，氣急(qìjí)、心悸、哮喘持續(xù)狀態(tài)3天入院。PH：7.27PaO2:63PaCO2:65（吸氧2L/min）HCO3:28.7第三十七頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2應(yīng)當(dāng)為大于87，明顯(míngxiǎn)下降PA-a為63，明顯升高（29%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第三十八頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.27，為酸中毒血癥PaCO2明顯升高，為呼酸急性呼吸紊亂預(yù)計(jì)(yùjì)PH為7.40-(65-40)/10×0.08=7.20;慢性預(yù)計(jì)(yùjì)為7.33，兩種均有Ag無法測(cè)量HCO3為28.7，急性代償公式為24.3-26.3,慢性為31-37，兩種代償成分均有預(yù)計(jì)PaCO2為49-53第三十九頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者有明顯低氧血癥，且肺部本身有問題(wèntí)慢性呼吸性酸中毒伴急性加重是否有代酸？第四十頁，共六十八頁。編輯課件例4-2：經(jīng)治療后效果不好，第三天復(fù)查(fùchá)血?dú)鉃椋篜H：7.26PaO2:68PaCO2:123.8（吸氧5L/min）Na:152HCO3:54Cl:78第四十一頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.26，為酸中毒血癥PaCO2明顯升高，為呼酸急性呼吸紊亂(wěnluàn)預(yù)計(jì)PH為7.40-(123.8-40)/10×0.08=6.73;慢性預(yù)計(jì)為7.15Ag20校正HCO3為62，代堿（慢性呼酸代償公式為55-60）預(yù)計(jì)PaCO2為87-91第四十二頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者(huànzhě)有明顯低氧血癥，且肺部本身有問題急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代堿（？）第四十三頁，共六十八頁。編輯課件例5：男性，65歲，胸痛(xiōnɡtònɡ)伴呼吸困難1天入院，檢查示廣泛前壁AMI，當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱。PH：7.41PaO2:54PaCO2:30（FiO2：45%）HCO3:19.1第四十四頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2明顯下降(xiàjiàng)PA-a明顯升高（45%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第四十五頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.41，正常PaCO2下降，為呼堿急性呼吸紊亂預(yù)計(jì)(yùjì)PH為7.40-(30-40)/10×0.08=7.48;慢性預(yù)計(jì)(yùjì)為7.43Ag無法計(jì)算第四十六頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者(huànzhě)有明顯低氧血癥，且肺部本身有問題急性呼吸性堿中毒第四十七頁，共六十八頁。編輯課件例6：男性(nánxìng)，70歲，CHD輸液過快出現(xiàn)呼吸困難PH：7.39PaO2:66PaCO2:17（吸氧3L/min）Na:142HCO3:10Cl:106第四十八頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2明顯(míngxiǎn)下降PA-a明顯升高（33%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第四十九頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.39，正常PaCO2明顯下降，為呼堿急性(jíxìng)呼吸紊亂預(yù)計(jì)PH為7.40-(17-40)/10×0.08=7.58;慢性預(yù)計(jì)為7.47Ag為26校正HCO3為24，正常預(yù)計(jì)PaCO2為21-25第五十頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者有明顯低氧血癥，且肺部本身(běnshēn)有問題AG升高性代酸伴急性呼吸性堿中毒第五十一頁，共六十八頁。編輯課件例7：女性(nǚxìng)，30歲，因腹瀉3天，發(fā)熱伴全身乏力入院PH：7.12PaO2:113PaCO2:12Na:132HCO3:6Cl:115第五十二頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2應(yīng)當(dāng)為90，正常(zhèngcháng)PA-a為22，大致正常（21%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第五十三頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.12，為酸中毒血癥PaCO2明顯下降(xiàjiàng)，為呼堿跳過Ag為11，正常校正HCO3為5，明顯下降預(yù)計(jì)PaCO2為15-19第五十四頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者(huànzhě)無低氧血癥代酸合并呼堿第五十五頁，共六十八頁。編輯課件例8：男性(nánxìng)，25歲，尿毒癥PH：7.12PaO2:130PaCO2:19Na:144HCO3:6Cl:107第五十六頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2無下降(xiàjiàng)PA-a為0，正常（21%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第五十七頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.12，為酸中毒血癥PaCO2明顯下降(xiàjiàng)，為呼堿跳過Ag為31，明顯升高校正HCO3為25，大致正常預(yù)計(jì)PaCO2為15-19第五十八頁，共六十八頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)患者(huànzhě)無低氧血癥AG升高性代酸第五十九頁，共六十八頁。編輯課件例9：女性，25歲，酮癥酸中毒伴嘔吐(ǒutù)3天入院PH：7.35PaO2:85PaCO2:26Na:140HCO3:15Cl:92第六十頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)氧合情況PaO2正常預(yù)計(jì)為92，輕度(qīnɡdù)下降。PA-a為32.5，明顯升高（21%×(760-47)-1.25×PaCO2-PaO2）第六十一頁，共六十八頁。編輯課件分析(fēnxī)酸堿平衡PH7.35，為酸中毒血癥PaCO2明顯下降，為呼堿跳過Ag為33，明顯升高校正(jiàozhèng)