STEMI心電圖識別(shíbié)和急診PCI濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)醫(yī)院甘立軍第一頁，共三十九頁。編輯課件第二頁，共三十九頁。編輯課件第三頁，共三十九頁。編輯課件第四頁，共三十九頁。編輯課件第五頁，共三十九頁。編輯課件第六頁，共三十九頁。編輯課件第七頁，共三十九頁。編輯課件第八頁，共三十九頁。編輯課件第九頁，共三十九頁。編輯課件第十頁，共三十九頁。編輯課件第十一頁，共三十九頁。編輯課件AMI的胸痛(xiōnɡtònɡ)特點(diǎn)疼痛劇烈:呈壓榨感或瀕死感范圍較廣:胸骨(xiōnggǔ)后或胸前部或后背部可放射至左側(cè)手臂持續(xù)時間:長伴隨癥狀:煩躁、出汗、恐懼第十二頁，共三十九頁。編輯課件不典型(diǎnxíng)胸痛的AMI部位(bùwèi)：腹痛、咽喉痛、牙痛、頭痛、后背痛、左臂痛性質(zhì)：疼痛不劇烈或胸悶或無疼痛或無胸悶臨床表現(xiàn)：僅有其中一項或多項：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、嘔吐、出汗第十三頁，共三十九頁。編輯課件AMI時心肌(xīnjī)壞死標(biāo)志物的動態(tài)變化第十四頁，共三十九頁。編輯課件第十五頁，共三十九頁。編輯課件從動物(dòngwù)實驗中得到啟示心肌缺血-損傷(sǔnshāng)-壞死紅旗飄飄典型ST-T改變(gǎibiàn)異常Q波第十六頁，共三十九頁。編輯課件急性心肌梗死的基本(jīběn)圖形缺血型——缺血T波

特點(diǎn)：1、T波兩支對稱，底部窄、波頂尖(dǐnɡjiān) 2、心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波深倒 3、缺血T波呈動態(tài)演變過程 第十七頁，共三十九頁。編輯課件急性(jíxìng)心肌梗死的基本圖形損傷(sǔnshāng)型——損傷(sǔnshāng)ST段

特點(diǎn)：1、T波高尖時可有ST段壓低，持續(xù)時間段！ 2、各種形態(tài)的ST抬高 3、ST改變呈動態(tài)演變過程 第十八頁，共三十九頁。編輯課件急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的基本圖形第十九頁，共三十九頁。編輯課件急性(jíxìng)心肌梗死的基本圖形第二十頁，共三十九頁。編輯課件急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的基本圖形壞死(huàisǐ)型——壞死(huàisǐ)Q波病理性Q波的診斷：寬度≥0.04S，深度≥R/4第二十一頁，共三十九頁。編輯課件經(jīng)典(jīngdiǎn)的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度(nóngdù)動態(tài)改變;第二十二頁，共三十九頁。編輯課件自發(fā)(zìfā)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高超過參考值上限，同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：（1）缺血癥狀;（2）新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變[ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];（3）ECG提示病理性Q波形成;（4）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌(xīnjī)丟失；（5）造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓。第二十三頁，共三十九頁。編輯課件超急性(jíxìng)下壁心肌梗塞第二十四頁，共三十九頁。編輯課件廣泛(guǎngfàn)前壁心肌梗塞第二十五頁，共三十九頁。編輯課件心內(nèi)膜下心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)第二十六頁，共三十九頁。編輯課件第二十七頁，共三十九頁。編輯課件超急性期第二十八頁，共三十九頁。編輯課件AMI心電圖分類(fēnlèi)方法的演變

1980年代以前的分類方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性Ｑ波。當(dāng)時的觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性Ｑ波反映心肌壞死(huàisǐ)由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈透壁性壞死；如無病理性Ｑ波而僅有ST-T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下。1980年代后的分類方法：尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性Ｑ波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性Ｑ波直接分類為Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。第二十九頁，共三十九頁。編輯課件當(dāng)前(dāngqián)的分類方法

AMI早期應(yīng)根據(jù)有無ST段抬高分為STEMI和NSTEMI。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Ｑ波一般于發(fā)病8～12小時才出現(xiàn)，14％的發(fā)病72小時才出現(xiàn)。故Ｑ波型心?；驘oＱ波型心梗于AMI早期無法(wúfǎ)診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測Ｑ波型或無Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演變過程中不出現(xiàn)病理性Ｑ波，成功的血管再通治療可防止Ｑ波發(fā)生。對治療有指導(dǎo)作用STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。第三十頁，共三十九頁。編輯課件ESC2012-STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南1.急診處理：⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動診斷(zhěnduàn)與治療程序；⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；⑶對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；⑷對于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；第三十一頁，共三十九頁。編輯課件ESC2012-STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南1.急診處理：⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知(tōngzhī)后60分鐘內(nèi)開始實施直接PCI；⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30鐘,直接PCI≤90分鐘.第三十二頁，共三十九頁。編輯課件ESC2012-STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南2.再灌注治療：⑴所有癥狀發(fā)作小于12小時并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者(huànzhě)，均有接受再灌注治療的指征；⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時間大于12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。第三十三頁，共三十九頁。編輯課件ESC2012-STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南3.直接PCI：⑴如果是有經(jīng)驗的團(tuán)隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實施直接PCI；⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實施直接PCI，除非預(yù)計PCI相關(guān)的延遲時間長并且患者是在癥狀發(fā)作(fāzuò)后早期就診；⑶與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)；第三十四頁，共三十九頁。編輯課件ESC2012-STEMI診斷(zhěnduàn)與治療指南3.直接PCI：⑷在癥狀發(fā)作大于24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的（無論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施PCI；⑸如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能(kěnéng)依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架。第三十五頁，共三十九頁。編輯課件第三十六頁，共三十九頁。編輯課件第三十七頁，共三十九頁。編輯課件謝謝第三十八頁，共三十九頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)STEMI心電圖識別和急診P