“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”建設(shè):專家共識與實踐

丁榮晶北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟(xīnzàng)中心第一頁，共四十八頁。編輯課件“胸痛中心(zhōngxīn)”概念及發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院目前(mùqián)多個國家相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已達5000余家“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對胸痛患者進行快速篩查、合理有效的診治第二頁，共四十八頁。編輯課件“胸痛中心(zhōngxīn)”的診治優(yōu)勢“胸痛中心”在縮短救治時間、改善治療預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢降低胸痛確診時間降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院(zhùyuàn)時間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要檢查和治療費用改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度第三頁，共四十八頁。編輯課件有關(guān)(yǒuguān)

CPOU效力的前瞻性隨機對照試驗Gomez(JACC1996)–100名患者花費更低($898對比$1,522)住院時間更短(11.9對比22.8小時)Roberts(JAMA1997)–165名患者花費更低($1528對比$2095)住院時間更短(33.1小時對比44.8小時)Farkouh(NEJM1998)–424名患者臨床效力相似(xiānɡsì)、所用資源減少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%對比54%)無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善第四頁，共四十八頁。編輯課件心梗漏診率降低(從4%到0.4%)，同時收治入院的患者(huànzhě)更少。

證據(jù)–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛(xiōnɡtònɡ)診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力第五頁，共四十八頁。編輯課件一、當(dāng)前(dāngqián)“急性非創(chuàng)傷性胸痛”

救治存在的問題第六頁，共四十八頁。編輯課件急性(jíxìng)胸痛急診科常見就診癥狀(zhèngzhuàng)如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸等等第七頁，共四十八頁。編輯課件我國胸痛病因(bìngyīn)組成24%11%北京進行的一項急診胸痛(xiōnɡtònɡ)注冊研究第八頁，共四十八頁。編輯課件胸痛漏診(lòuzhěn)和誤診比例高連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院(yīyuàn)急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京進行的一項急診(jízhěn)胸痛注冊研究本次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%第九頁，共四十八頁。編輯課件胸痛相關(guān)的其他(qítā)疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸(qìxiōnɡ)肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎第十頁，共四十八頁。編輯課件胸痛相關(guān)的其他(qítā)疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼(gǔgé)疾病焦慮第十一頁，共四十八頁。編輯課件風(fēng)險高：

心血管病=我國死亡人數(shù)的36%我國居民首要死因數(shù)目大：“胸痛”=占急診就診量的11%責(zé)任(zérèn)重：漏診心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%未達診斷標(biāo)準(zhǔn)；8%“正?！?心肌標(biāo)志物：44%在到達急診時正常關(guān)注急診“胸痛”–

風(fēng)險高、數(shù)目大、責(zé)任(zérèn)重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*第十二頁，共四十八頁。編輯課件急診“胸痛”-責(zé)任(zérèn)重:

在急診室中被漏診的急性心肌缺血–Popeetal.急診室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏診的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏診AMI的范圍：0-11.1%

死亡風(fēng)險(fēngxiǎn)

–死亡的可能性增加

90%漏診的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡風(fēng)險–死亡的可能性增加

70%第十三頁，共四十八頁。編輯課件當(dāng)前(dāngqián)存在的主要問題胸痛缺乏規(guī)范診斷流程和治療模式胸痛治療過度和治療不足(bùzú)并存醫(yī)療資源應(yīng)用不合理第十四頁，共四十八頁。編輯課件二、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范

“急性(jíxìng)胸痛”救治流程的必要性第十五頁，共四十八頁。編輯課件CPACS研究(yánjiū)提示:我國ACS治療不足患者求治延遲明顯從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級醫(yī)院為5小時，三級醫(yī)院長達8小時

診斷流程不規(guī)范20％的患者出院診斷存在(cúnzài)錯誤

治療欠規(guī)范1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒有接受介入治療ACS患者臨床預(yù)后差二級醫(yī)院心力衰竭發(fā)生率達到18％

第十六頁，共四十八頁。編輯課件D2N及D2B時間(shíjiān)明顯延長平均開始溶栓時間(shíjiān)(D2N)為83分鐘入門-球囊時間（D2B）為132分鐘北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心(zhōngxīn)注冊研究僅7%接受溶栓患者D2N時間<30分鐘僅22%接受溶栓患者D2B時間<90分鐘第十七頁，共四十八頁。編輯課件18北京急診胸痛研究基線調(diào)研表明

我國ACS診療(zhěnliáo)存在巨大缺口

僅19%，與美國(měiɡuó)的78%相形見絀顯而易見，中國(zhōnɡɡuó)需要建立CPC!出處：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010第十八頁，共四十八頁。編輯課件解決方案

-“胸痛(xiōnɡtònɡ)中心”

改善醫(yī)療救治流程急診室與急救醫(yī)療體系的整合及時診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

評估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

急診胸痛救治程序的改進人員(rényuán)培訓(xùn)

成立組織機構(gòu)

急診科的設(shè)施和功能設(shè)計

改善患者就診延遲社區(qū)教育第十九頁，共四十八頁。編輯課件胸痛中心建設(shè)(jiànshè)在我國的發(fā)展2009年前“胸痛中心”概念了解程度低致命性胸痛早期診斷和早期救治能力欠缺ACS低危人群及其他胸痛篩查能力缺乏規(guī)范治療不足和過度(guòdù)治療并存，消耗醫(yī)療資源第二十頁，共四十八頁。編輯課件2010年8月《中國胸痛中心(zhōngxīn)建設(shè)專家共識》出臺2010年6月在北京(běijīnɡ)第一次討論會2010年8月初在烏魯木齊第二次討論會2010年8月底在杭州第三次討論會第二十一頁，共四十八頁。編輯課件胸痛中心建設(shè)(jiànshè)的關(guān)鍵第二十二頁，共四十八頁。編輯課件要素1:

急診室與急救醫(yī)療(yīliáo)體系的整合第二十三頁，共四十八頁。編輯課件Lancet2003;361:13–20要素(yàosù)

2:及時診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

STEMI治療：PCA還是溶栓?第二十四頁，共四十八頁。編輯課件導(dǎo)管室由

急診科醫(yī)生啟動啟動導(dǎo)管團隊的程序

急救人員（EMS）發(fā)送心電圖結(jié)果后的程序預(yù)期的從發(fā)出(fāchū)尋呼到工作人員到達導(dǎo)管室的時間間隔

一位主治級別的心臟科始終在醫(yī)院待命

醫(yī)院向急診科和導(dǎo)管室工作人員提供實時反饋第二十五頁，共四十八頁。編輯課件那是鯊魚還是(háishi)海豚?要素3-評估(pínɡɡū)低到中危患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”第二十六頁，共四十八頁。編輯課件急性(jíxìng)冠脈綜合癥診斷性檢查

三個基本元素：第1步.風(fēng)險分層/選擇患者/發(fā)現(xiàn)致命性胸痛第2步.連續(xù)重復(fù)(chóngfù)檢查發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死第3步.心臟影像或負(fù)荷試驗發(fā)現(xiàn)MI高?；颊卟环€(wěn)定心絞痛第二十七頁，共四十八頁。編輯課件胸痛救治程序的改進(gǎijìn)

——胸痛中心組織構(gòu)架及功能第二十八頁，共四十八頁。編輯課件“胸痛中心”的組成(zǔchénɡ)架構(gòu)“胸痛中心”的最佳方案是組建一個由多學(xué)科人員共同工作的實體單元，也可以僅是多學(xué)科功能上的整合(zhěnɡhé)胸痛中心的組織構(gòu)架至少應(yīng)包括：

EMS

急診科

心內(nèi)科

心外科

胸外科

影像學(xué)科（超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）

檢驗科

還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科第二十九頁，共四十八頁。編輯課件人員配備要求(yāoqiú)EMSEMSER相關(guān)(xiāngguān)科室影像(yǐnɡxiànɡ)/檢驗科心內(nèi)科急診科為中心落腳點急診科的影像處置，人員培訓(xùn)心內(nèi)科（導(dǎo)管室，CCU）/影像檢驗的協(xié)調(diào)第三十頁，共四十八頁。編輯課件“胸痛中心(zhōngxīn)”職能救治病人，制定急性胸痛救治流程建立考核評估制度，定期進行評估并對工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔聯(lián)合相關(guān)(xiāngguān)學(xué)科對EMS人員、急診室醫(yī)護人員、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進行STEMI相關(guān)知識的培訓(xùn)開展臨床研究獲得中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持第三十一頁，共四十八頁。編輯課件儀器設(shè)備要求(yāoqiú)胸痛中心應(yīng)備儀器：12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖除顫儀心電監(jiān)護儀超聲心動圖胸部X光機床旁快速檢查(jiǎnchá)儀器（point-of-care,POCT信息技術(shù)的應(yīng)用

醫(yī)院應(yīng)具備儀器：運動平板機單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT）冠狀動脈CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG第三十二頁，共四十八頁。編輯課件胸痛中心的教育功能

改善患者(huànzhě)就醫(yī)延遲現(xiàn)狀發(fā)病后1h決定(juédìng)就醫(yī)發(fā)病(fābìng)后1h內(nèi)到院發(fā)病后2h內(nèi)到院就醫(yī)延遲>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注冊研究無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)

延遲的獨立預(yù)測因素第三十三頁，共四十八頁。編輯課件及早(jízǎo)意識到心臟病發(fā)作(EHAC)如果(rúguǒ)“從抵達醫(yī)院到球囊擴張”時間理想，但“從梗死發(fā)生到抵達醫(yī)院”時間拖延......則結(jié)果依然是不理想的–可能是死亡或終生的充血性心衰第三十四頁，共四十八頁。編輯課件胸痛(xiōnɡtònɡ)中心通過教育有效降低死亡率就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因(yuányīn)無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨立預(yù)測因素在社區(qū)接受(jiēshòu)CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究22%7%第三十五頁，共四十八頁。編輯課件各級胸痛中心(zhōngxīn)建設(shè)社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了中國(zhōnɡɡuó)胸痛中心建設(shè)的最終效果三級醫(yī)院胸痛中心建設(shè)二級醫(yī)院胸痛中心建設(shè)社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)美國救護車內(nèi)部宛若(wǎnruò)小型急診室“巨無霸”救護車功能繁多堪比醫(yī)院第三十六頁，共四十八頁。編輯課件胸痛中心建立的前期(qiánqī)準(zhǔn)備學(xué)習(xí)專家共識文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小組在擬建胸痛中心進行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程調(diào)查1個月，明確本中心胸痛救治中存在的問題改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個月胸痛中心工作小組自評確定流程通暢，提交書面申請報告“胸痛專家委員會”審核通過醫(yī)務(wù)人員接受(jiēshòu)培訓(xùn)正式成立胸痛中心第三十七頁，共四十八頁。編輯課件我國目前“胸痛中心(zhōngxīn)”建設(shè)模式突出功能性整合北京大學(xué)人民醫(yī)院突出電子信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)廣州軍總北京大學(xué)人民醫(yī)院建設(shè)中突出實體和功能整合河南(hénán)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院河南胸科醫(yī)院在建中履行胸痛中心功能北京朝陽醫(yī)院第三十八頁，共四十八頁。編輯課件三、急性非創(chuàng)傷性胸痛(xiōnɡtònɡ)救治規(guī)范流程第三十九頁，共四十八頁。編輯課件救治規(guī)范(guīfàn)流程第一步：評估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)(gēnjù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進入ACS篩查流程。（見流程圖4）第四十頁，共四十八頁。編輯課件急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治(jiùzhì)流程第四十一頁，共四十八頁。編輯課件流程圖2：

明確(míngquè)ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時后就診，出血高?；颊?預(yù)計轉(zhuǎn)院D2B時間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計D2B時間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽性，確診STEMI預(yù)計D2B時間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理第四十二頁，共四十八頁。編輯課件患者癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查(jiǎnchá)路徑(lùjìng)1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個電話啟動導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動治療簽署進行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運送患者急診科運送患者至導(dǎo)管室患者到達急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動PCI路徑

第四十三頁，共四