常見急性快速性心律失常的治療

李齊明急性快速性心律失常的特點

所有醫(yī)師都會遇到

診斷治療要盡量快

要權(quán)衡效益與風(fēng)險

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：是哪一種心律失常？

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有無血流動力學(xué)障礙？——意識不清？——低血壓？休克？——心肌缺血癥狀？——急性心衰？是否有器質(zhì)性心臟??？

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有誘發(fā)因素嗎？——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？——酸堿失衡？——醫(yī)源性因素？（正在服藥致心律失常的藥物，致長QT的因素等）

急性處理的一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙：——快速判斷，有時候不要追求完美的診斷流程——治療措施要快，對快速心律失常多行電復(fù)律無或輕度血流動力學(xué)障礙

——有充分的時間進行較為詳細的診斷——有多種治療方法

舉例：急性心梗伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生有室速、室顫——心律失常處理優(yōu)先——一旦穩(wěn)定，抓緊時間安排進導(dǎo)管室擬行PCI，有頻發(fā)室早——做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案——立即安排PCI

急性快速性心律失常的分類1，規(guī)律、窄QRS心動過速——竇性心動過速——室上性心動過速

竇性心動過速頻率可超過150bpm頻率快時，P波看不清，與室上速易混淆特點：開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢

竇性心動過速的原因任何造成交感神經(jīng)興奮性增加的因素——發(fā)熱——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢

竇性心動過速的處理糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”

室上性心動過速一般指房室結(jié)折返性心動過速或旁道參與的反復(fù)性心動過速——一般有反復(fù)發(fā)作——首次發(fā)作一般在青少年，極少老年開始發(fā)病

室上性心動過速第一治療措施：迷走神經(jīng)刺激——壓迫眼球——壓迫頸動脈竇以上2項方法因安全性原因現(xiàn)已少用——誘導(dǎo)惡心法：刺激軟腭或咽部側(cè)壁部分——Valsalva動作：深吸氣后，屏氣狀態(tài)下用力做呼吸動作10-15秒，可增加胸腔壓力，刺激迷走神經(jīng)

室上割性心喬動過殲速的嫁藥物輩治療室上礎(chǔ)速食旱道心港房調(diào)渡搏幾乎系可用校于任前何室?guī)纤俨没颊郀€，特價別是足藥物拋無效傻者食道助心電蕩圖還印可用還于診頓斷和裳鑒別秀診斷凡，初響步判堡定室患上速屑的性夏質(zhì)急性密快速唐性心良律失隙常2.愚不規(guī)要整、慶窄Q艇RS壺心動車過速被：——攪心房仿顫動——圾心房口撲動心房炊顫動急診械處理譜的目惠的：防止趨血栓襯栓塞賊事件迅速組改善愉心功笑能緩解尋患者糞的癥賤狀急診增房顫冶的血刪栓栓果塞預(yù)詠防什么謀患者延需要抖考慮宋急診劈燕抗凝券？——植考慮龜復(fù)律碧（電訊復(fù)律鍬或藥獎物復(fù)超律）——氧有血鞋栓栓竄塞?；U因轎素的觀房顫亞患者房顫善合并偶血栓努栓塞澤的危卻險因頌素（盈≥2轉(zhuǎn)分為株高危緣瑞）血栓殖栓塞滔預(yù)防急診累情況今下抗迅凝劑卵的使崇用——搞低分稠子肝陶素：寨按體軟重給輩予劑逮量，勺每1顧2小聰時皮沿下注棉射一初次(勺60跳kg腫：0嚷.6誦ml揭8無0k塔g：躺0.萄8m最l骨10貼0k么g：撲1m失l)——法普通銹肝素餐：7齒0～解80輛U/快kg功靜注濁，之院后以今15扶U/攜kg瀉/h洗開始低輸注擦，以鬼后根洗據(jù)活返化部陽分凝格血活紗酶時患間(伍AP烘TT避)調(diào)雪整肝徹素用紐奉量，臣將A本PT膀T延拾長至懇用藥誼前的糞1.慘5～模2.夾0倍階。血栓栽栓塞絨預(yù)防急診露情況瞇下抗陣凝劑兼的使拆用時臣間除發(fā)蒙作小陶于4截8小贊時、要CH擇A2伯DS烏2-備VA外Sc蒸評分筑＜1術(shù)分者滑，都諒應(yīng)至朱少抗爬凝3抗周，垃并請裙心內(nèi)癥科評碗價是搏否需畏要長杜期抗映凝最好除在房運顫治創(chuàng)療開拾始是戀抽血擦查凝爬血功救能若需原口服廚華法席林，曲低分拒子肝謙素應(yīng)賺使用暗到華化法林導(dǎo)發(fā)揮卵作用邪（I血NR盛2-魚3）急性云房顫棒的處咬理大部雕分患螞者需裕要室竟率控崇制——巨血流田動力能學(xué)穩(wěn)狼定、幣持續(xù)已時間及＞4看8h塘優(yōu)先刷選擇摸控制勢心室專率治弦療——粥房顫蜓持續(xù)偏時間雪不明回確，萌無論秧有無挖其他飼并發(fā)先癥選繪擇控辭制心潔室率樂治療急性章心房例顫動都室率喪控制遭的藥械物選培擇——衛(wèi)急性醒房顫擺不伴逃有預(yù)所激，沈推薦潤使用濾靜脈排β-博阻滯買劑，謎鈣拮復(fù)抗劑粒減慢葬心室沉率——決在心錦衰合狡或低全血壓為合并骨房顫渠的患饞者推弄薦靜表脈使花用地悼高辛至或胺術(shù)碘酮拼控制袖心室盡率——項在預(yù)嫩激患榨者，報最好出使用奶I類戚抗心雷律失塑常藥窄（普蠅羅帕進酮）賺或胺霉碘酮急性國心房哪顫動錄室率旅控制慨的藥己物使毫用方籌法鈣拮甲抗劑（不應(yīng)恰用于財心衰、有預(yù)午激的護患者）——憶維拉葉帕米階：2蛾.5碑－5抬mg裕2英mi劃n聰iv錯，每肥15寇－3雖0分劑鐘可達重復(fù)柏5－婆10提mg筒,總挎量2痕0m撈g——拍地爾獄硫卓這：0股.2悔5m埋g/適kg事，可將重復(fù)著給0丸.3組5m勞g/退kg俱，5故－1遲5m京g/征小時裁維持急性同心房銳顫動伙室率因控制閃的藥鄰物使喚用方峰法β阻茶滯劑冰：——忌美托鬼洛爾斥5m抄g靜爭注，枯每5倍分鐘都重復(fù)史，總陡量1魯5m陸g——兩艾司梁洛爾尤0.賄5m態(tài)g/月kg秩靜注，50候－300萌ug宴/k護g/暗mi芒n的烈遞增需維持忘量急性逝房顫估的復(fù)乘律指征跟為伴海有血好流動科力學(xué)次障礙震的心疫房顫攝動；輔血流朗動力帖學(xué)穩(wěn)厲定但娘癥狀擾不能揚耐受疑的初擴發(fā)或自陣發(fā)殊心房腹顫動嫁(持謠續(xù)時毒間<蒸48句h)復(fù)律渠方法捷有電號復(fù)律加和藥往物復(fù)吼律，槳無論廟使用嚇哪種葉方法不，復(fù)歉律前吃都應(yīng)桃按原藍則抗游凝治律療。急性觀房顫蔑的電走復(fù)律使用堤鎮(zhèn)靜件劑如糕地西同泮、冶咪達栽唑侖悼等，鋤使患楚者入拒睡即炎可（哭麻醉律科）雙向鏡波從羊10量0J妙開始撤，無茶效逐永漸加些量，普可加夢到2您00潛J轉(zhuǎn)律艙后注僅意呼捷吸急性削房顫車的藥懲物復(fù)婚律血流禮動力昆學(xué)穩(wěn)熔定，貪無器把質(zhì)性盤心臟診病普羅寺帕酮置：2車mg芽/k擾g，匆稀釋羽后1勻0分左鐘靜盟注，早最大盾可用需到2盡80魂mg伊布川利特冒：1輛mg程稀釋諒后在蘿10診分鐘陳靜注鉤，無俊效1搶0分看鐘后這重復(fù)急性六房顫宿的藥獄物復(fù)務(wù)律有器飲質(zhì)性各心臟侮病但噸血流開動力醒學(xué)穩(wěn)付定胺碘返酮：模靜脈進負荷息5m酬g/蘋kg應(yīng)靜注級30坡-6腎0m影in惹；然衰后1漏mg卷/m互in蔥持續(xù)屈靜滴腥，直艦到室米率控議制。減甚至他可能滴同時莊需要究口服預(yù)激羊伴房啄顫房顫西波經(jīng)狗旁道辦下傳溪，可蔽產(chǎn)生路很快何的心煤室率旁道頭不應(yīng)宵期短讓者有款誘發(fā)振室速旗或室擾顫的抖可能壓（發(fā)絨生率益較低惡）藥物嗚治療程不理抓想，年一般百需要頃電復(fù)邁律心房欲撲動處理顛原則釀與房秋顫基蹲本相仇同房撲塊的抗志凝原蚊則與稼房顫怕完全誦相同房撲遲電復(fù)熊律的栗電量藥更小急性丸快速里性心桑律失蝴常3.登非持挽續(xù)性架室性追心律允失?！彩倚詡z早搏——昂短陣茶性室杜速室早槳、短恐陣性閃室速夕的處既理還是徐要問局？——蘿血流爐動力旋學(xué)障們礙？——節(jié)器質(zhì)億性心闊臟病蹈？——糖心肌食缺血賤或心紹衰？——喜誘因碼：低釋血鉀錄、缺零氧？室早抓、短蘿陣性淘室速閉的處謊理原發(fā)遼病、崖誘因介的處爛理放得在首文位——灰心肌輪梗死箱的再選灌注——云急性再心衰滅的糾叼正——默糾正嶺低鉀田、缺升氧的聽內(nèi)環(huán)石境基礎(chǔ)罪疾病鳥處理概后仍況然存半在的怒，或荷有血農(nóng)流動朱力學(xué)問改變老的，扶可使良用胺泥碘酮費等。急性度快速碰性心脾律失判常4.貼規(guī)整繭、寬粱QR駕S持矛續(xù)性瘋心動胡過速——獸室性鄰心動槐過速——券室上到性心供動過狹速伴濤束支霜阻滯規(guī)整消、寬Q很RS靜持續(xù)邁性心瀉動過鑒速急診茫情況合下的梯判斷——閥病史據(jù)：既初往的戲發(fā)作基情況盾，以儲往的猛診斷——繞心電層圖：勉注意辭尋找搬房室恥分離——劉不要塞求作煌出十糾分精拋確的意診斷戲，困異難時詳診斷移“寬松QR妙S心離動過臣速”規(guī)整趁、寬Q炮RS恒心動析過速啦處理喊步驟血流聚動力犧學(xué)不烘穩(wěn)定策考慮勒電復(fù)淡律若考聚慮為穿室上棗性心門動過素速伴攪差傳碌，按縮慧室上娛速處染理有癥鐵狀的擁單形菜持續(xù)薦性室屑性心于動過甘速，雞可以蜓考慮地同步顛電復(fù)寨律；謀也可炎用抗摩心律觸失常眠藥，圖建議陣使用覺胺碘臘酮、騎或索灰他洛憂爾等胺碘樣酮的驗劑量袖與用測法——際靜脈察負荷秧：1社50朋mg短，用搬5%糖葡萄錢糖稀誰釋，編10護分不鐘注粉入。仙10-15毯分鐘險后可裁重復(fù)飲15榜0m對g——途靜脈販維持速：1尊m熟g/抓mi故n，神維持捏6小緊時；英隨后低以0支.5掙m玻g/湖mi痛n產(chǎn)維持浪18秩小時；第一久個2松4小碰時內(nèi)終用藥引一般易為1耗20粱0m犬g；最高域不超瓦過2奸00冷0m隆g——貸靜脈堆胺碘巷酮的諸使用或最好蜂不要慢超過扯3～艦4天急性息快速垂性心潮律失銀常5.踐不規(guī)胳整、今寬Q虜RS旅心動辦過速——藥多形音性室擔(dān)速——糊房顫由伴差辨?zhèn)骰蝌?qū)束支誦阻滯項：按厲一般既房顫爽處理——皆房顫叢伴預(yù)烘激多形惱性室謠速一般寇血流突動力唉學(xué)不棟穩(wěn)定鳳，可義蛻變?nèi)魹槭覒?zhàn)顫血流礙動力納學(xué)不麻穩(wěn)定柏者應(yīng)蜂按室母顫處宮理血流據(jù)動力覺學(xué)穩(wěn)胖定者厭應(yīng)鑒憲別有撇無Q減T延順長——玩伴Q期T延沸長者序為尖受端扭毫轉(zhuǎn)性育室速——叫不伴災(zāi)有Q鈴T延施長者云為多軍形性挨室速二者東的鑒丹別十極分重且要，可將直辣接影常響急數(shù)診處任理QT眨延長雄的原奴因先天武性Q通T延析長綜派合征（不鮮多見勒）——熟為遺原傳性爸疾病困，由潑基因品突變壘所致獲得駛性Q宰T延抖長：——習(xí)有誘站發(fā)因極素——仇部分扔也與戰(zhàn)基因頭表達蔬有關(guān)橋：h軍ER股G基蜜因表簡達的苦抑制獲得鄰性Q曠T延株長的廳危險土因素蠻：疾利病心臟倡?。盒募∶喝毖?、心梗、心肌躺炎、心衰電解憐質(zhì)紊層亂：低鉀、低鎂、低鈣費血癥其他英疾病：顱高朽壓（推腦卒市中，寨腦炎甜，蛛網(wǎng)膜下乎腔出論血，香創(chuàng)傷性性腦清損傷棋），脖可卡余因或汪有機箭磷化擔(dān)合物沖中毒貴，酗努酒，刃甲狀鋒腺功禿能低拿下等。獲得郵性Q伐T延泡長的夕危險閑因素蹈：藥物長Q斃T室速決的處泄理首要紡處理場:停際用一每切可允能延稈長Q地T的倍藥