------------------------------------------------------------------------心包填塞急救處理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及流程2018年10月制訂文件版本第1版心包填塞急救處理流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制訂：黃梅梅劉莉科室：心臟外科文件編碼：XZZXYYXZWKHLGZZN-5-4-1護(hù)理部審核：張潔趙麗王平審核日期：2018年10月16日批準(zhǔn)日期：2018年10月16日批準(zhǔn)部門：院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)試行日期：2018年10月16日起效日期：2018年12月14日項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分及原因得分目的（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞癥狀，糾正心包填塞。5操作前（10）1.評(píng)估：患者病情、神志、生命體征、皮膚溫度、是否有心包引流管、搶救物品和器械32.患者準(zhǔn)備：心理狀態(tài)和配合程度23.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手、戴口罩24.物品準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置（面罩）、置管用物（一次性胸腹穿刺包、利多卡因1支）、搶救車、靜脈留置用物、血管鉗3操作流程（60）1.立即通知醫(yī)生，迅速半臥位，判斷是否有心包引流管52.予面罩吸氧，保持呼吸道通暢53.給予心電監(jiān)護(hù)，建立兩條靜脈通路或保證中心靜脈通暢，床邊監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液和給藥104.有引流管者，床邊擠壓引流管（將引流管距皮膚插管處15-20CM處開始，雙手交替向下擠壓管道），觀察引流管內(nèi)有無條索狀血凝塊引出，觀察堵塞是否解除155.無引流管者進(jìn)行交叉配血，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生穿刺引流，觀察心包填塞癥狀有無緩解156.引流不通暢者及置管后癥狀不緩解者，抽配血、備皮、聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科積極手術(shù)，護(hù)送患者入手術(shù)室57.密切觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄引流液量、性質(zhì)、顏色，做好心包引流管的護(hù)理5操作后（10）1.協(xié)助患者取舒適體位32.終末處理23.洗手24.記錄搶救過程3注意事項(xiàng)（5）1.能判斷患者心包填塞的癥狀22.有效擠壓心包引流管13.配合做好心包置管2提問（5）見附理論知識(shí)點(diǎn)5總體評(píng)價(jià)（5）1.患者心包填塞能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理32.患者和家屬理解配合2附：理論知識(shí)點(diǎn)心包填塞的觀察要點(diǎn)是什么?(1)引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少。(2)患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱、奇脈，心率加快。(3)中心靜脈壓明顯升高，頸靜脈怒張。(4)尿量減少(<30ml/h)。(5)患者可在出現(xiàn)不典型上述癥狀時(shí)，突然心跳驟停。(6)X線檢查可顯示縱隔增寬、心影增大。參考文獻(xiàn)：1.李樂之、路潛，外科護(hù)理學(xué)第6版，人民衛(wèi)生出版社，2017.062.汪小華、惠杰，心血管護(hù)理學(xué)，北京：科學(xué)出版社，2014.023.陳孝平、汪建平，外科學(xué)第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013.034.李秀敏、趙榮榮，心臟介入術(shù)后并發(fā)急性心包填塞2例急救與護(hù)理，齊魯護(hù)理雜志，2012年第18卷第22期心包填塞的急救處理流程文件編碼：XZZXYYXZWKHLGZZN-5-4-2出現(xiàn)心包填塞時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、神志和皮膚溫度，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理

取半臥位，面罩吸氧，建立兩條靜脈通路或保證中心靜脈通暢，床邊監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液和給藥出現(xiàn)心包填塞時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、神志和皮膚溫度，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理取半臥位，面罩吸氧，建立兩條靜脈通路或保證中心靜脈通暢，床邊監(jiān)測(cè)及遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液和給藥SHAPE患者有心包引流管患者無心包引流管患者有心包引流管患者無心包引流管 反復(fù)擠壓引流管，觀察引流管堵塞是否解除進(jìn)行交叉配血、做好備血工作，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)；反復(fù)擠壓引流管，觀察引流管堵塞是否解除進(jìn)行交叉配血、做好備血工作，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)；準(zhǔn)備心包穿刺引流所需物品通暢不通暢配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)，解除心臟填塞癥狀通暢不通暢配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)，解除心臟填塞癥狀抽配血、備皮、聯(lián)系手術(shù)室、麻醉科積極手術(shù)，護(hù)送患者入手術(shù)室?癥狀