特殊表現(xiàn)的小兒急性淋巴細胞性白血病【摘要】目的提高小兒急性淋巴細胞白血病診治水平，減少誤診。方法回顧分析多年臨床遇見以特殊表現(xiàn)發(fā)病的小兒急性淋巴細胞白血病5例。結(jié)果盡管特殊表現(xiàn)發(fā)病的小兒急性淋巴細胞白血病癥狀各異，診斷困難，但均有其共性之處。結(jié)論對某些臨床表現(xiàn)用常見疾病難于解釋，且治療效果不佳者，應提高警惕，認真對待，仔細分析鑒別，除外有急性淋巴細胞白血病可能。

【關鍵詞】白血病；急性淋巴細胞性；診斷治療；臨床表

小兒急性淋巴細胞白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，在造血干細胞分化過程中某一階段發(fā)生異常，分化阻滯、惡性增殖所致。典型的臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染并伴有肝、脾淋巴結(jié)腫大，臨床醫(yī)生稍加注意，診斷并不困難。但由于急性白血病起病形式及病程中癥狀出現(xiàn)的先后順序及其輕重程度不同致臨床表現(xiàn)多樣［1］，給臨床診斷帶來困難，本文就近年工作中所見的一些以特殊表現(xiàn)發(fā)病的急淋作一介紹和分析。

1病例介紹

酷似急性風濕熱女，10歲。因間歇性不規(guī)則發(fā)熱，伴關節(jié)腫脹于1996年8月7日入院。自1995年12月，突然發(fā)熱，熱型不規(guī)則，T39～40℃，伴雙下肢踝部和膝關節(jié)腫痛，不能行走，當?shù)匕椿撔躁P節(jié)炎予抗感染治療20天余，關節(jié)痛緩解，體溫下降，之后又有數(shù)次類似發(fā)作。1996年3月，因出現(xiàn)心悸、胸悶，當?shù)刈鯡CG檢查提示心肌損害，診斷為“病毒性心肌炎”治療半月癥狀改善。1996年6月又始發(fā)熱，右側(cè)膝關節(jié)紅、腫、痛，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院查ASO增高，血沉增快擬診風濕熱予巴米爾治療，治療期間，關節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍時有發(fā)熱，偶體溫達40℃而入我院。平素體健。查體：T40℃，神志清，精神差，面色蒼白。皮膚未見出血點。頸軟，頸部有花生籽大小淋巴結(jié)1枚，無痛，活動可。胸骨無壓痛，心肺。腹平軟，肝上界第5肋間，肋下3cm，質(zhì)軟，脾未及。右側(cè)膝關節(jié)紅腫，輕壓痛，活動受限，下肢不腫。病理反射未引出。輔助檢查：Hb84g/L，WBC×109/L，N，L，ESR120mm/h。URt：P。ALT85u/L，AST43u/L，BUN/L，Crμmol/L，ASO500u/L，MP/L，IgG/L，IgM/L，IgA/L，血漿蛋白電泳：A%，α%，α%，β%，γ%。CRP，ANA。類風濕乳膠試驗。血培養(yǎng)。ECG：竇性心律。胸片：兩肺紋理增深、紊亂，肺門下方見有腫大淋巴結(jié)，心膈正常。肝臟輕度腫大。

入院后，在常規(guī)抗生素治療基礎上，予腸溶阿司匹林+強的松治療，體溫下降，關節(jié)癥狀緩解，一度全身情況改善，但1周后，患兒又復發(fā)熱，關節(jié)疼痛。同時貧血癥狀明顯，Hb下降至54g/L。住院2周時外周血涂片檢查發(fā)現(xiàn)有幼稚細胞，即做骨髓涂片常規(guī)提示：有核細胞增生低下，骨髓中以病理的原始粒細胞增生為主，占85%，該類細胞圓形或橢圓形，染色質(zhì)細、漿少，核仁1～多個不等，部分細胞漿見有空泡。巨、紅均嚴重受抑，組織化學染色陽性。確診為小兒急淋。

膝部局限性劇痛女，13歲。因右側(cè)膝部疼痛半月入院。入院前半月始，突然感右側(cè)膝部疼痛，始每于夜間為甚，呈持續(xù)性脹痛，偶難于入睡，白天活動稍有不便，無明顯的發(fā)熱，也無咳嗽、胸痛。當?shù)蒯t(yī)院擬診為關節(jié)炎予止痛藥應用，一度癥狀有所好轉(zhuǎn)，1周后癥狀反復，且日漸加重，發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，大叫大喊而轉(zhuǎn)入我科。平素身體健康，病前否認有外傷史。入院查體：T37℃，神志清，發(fā)育正常，表情痛苦，體檢合作，皮膚黏膜色正常，彈性好，淺表淋巴結(jié)未及腫大，五官端正，頸軟，胸骨柄無壓痛，心肺，腹平軟，肝、脾肋下及，下肢不腫，無畸形，肌力肌張力正常，膝關節(jié)無紅、腫、熱、痛，右側(cè)膝關節(jié)外側(cè)有一約1cm×1cm大小局限性觸痛。WBC×109/L，N，L，PLT156×109/L，ESR25mm/h，CRP，ASO＜500u/L，類風濕因子試驗，ALT＜40u，HBsAg。胸部X線片：心肺正常。雙側(cè)膝關節(jié)攝片：未見明顯異常。ECG：竇性心律。

入院后予對癥處理，癥狀改善不明顯，加用針灸、理療處理后，患兒病情時輕時重，白天能喜笑自如，而夜晚則難于忍受，且在暗示及局部按摩后有所好轉(zhuǎn)，曾一度懷疑為“小兒癔癥”。1周后癥狀又復，在本院及外院先后3次做骨髓涂片檢查，發(fā)現(xiàn)原始+幼稚細胞占90%以上，而確定診斷，隨后予以化療，終因病情惡化死亡。

面神經(jīng)麻痹女，14月齡。因突然口角歪斜、流涎1天入院。病程中，不發(fā)熱，大小便正常。查體：神志清，無貧血癥，活動喜笑自如，口角向左側(cè)歪斜，右側(cè)鼻唇溝平坦，右眼瞼不能閉合，尤其以啼哭及喜笑時為甚。前囟平，無張力，頸軟，無抵抗感，心肺正常，腹平軟，肝脾肋下及，下肢不腫，四肢肌張力正常。門診按面神經(jīng)麻痹予中藥清熱解毒及維生素B1等處理。隔日患兒發(fā)熱，T38～39℃，未處理。5天后體溫下降至正常，胃納少而加用助消化藥物后，全身情況改善。發(fā)病第10天，患兒再次發(fā)熱，T39～40℃，遂在門診作血常規(guī)：Hb114g/L，WBC×109/L，血片中見有幼稚細胞。立即骨髓穿刺涂片結(jié)果：粒細胞增生極度活躍，片中約97%為原始幼稚細胞，細胞大小較一致，直徑約10～12um，核形圓、類圓，可見切跡和凹陷，核質(zhì)粗糙，核仁不清，胞漿量少，漿內(nèi)無顆粒，POX。片中粒紅區(qū)三系均受抑。B超：肝肋下2cm，脾臟肋下2cm，ALT＜40u/L，AST79u/L，BUN/L，Cr50μmol/L，血K+/L，Na+138mmol/L，Cl-102mmol/L，Ca2+/L。心臟超聲正常。骨髓免疫檢查：HLA-DR、CD1P、CD10、CD22、CyCD22、IgM、CyIgM、CD34、CD7、CD3、CD10、CD33、CD13、CD14、CD41、CD71、GPA。腫瘤細胞DNA檢測：二倍體100%，G8～G1，G2～M%，%。確定診斷后，家屬放棄治療，約3個月后死于全身衰竭。

胸悶、咳嗽、氣促男，6歲。因發(fā)熱、咳嗽、氣促3周入院，病前突然發(fā)熱，T39～40℃，熱型不定，咳嗽不劇，以晨起及活動后為甚，無明顯的氣喘，但有氣促，無大汗及面色青紫，無皮疹及關節(jié)疼痛，自服消炎藥等效果不佳來院。查體：T39℃，神志清，精神萎，貧血癥不明顯，淺表淋巴結(jié)未有腫大，胸骨柄有局限性壓痛，心，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，腹平軟，肝脾肋下及，下肢不腫。Hb112g/L，N，L，PLT23×109/L。胸片：兩肺紋理增深增粗，心膈正常。

入院后診斷為“急性支氣管炎”予以抗感染及止咳等處理，癥狀改善不明顯，同時氣促日漸加重。約1周后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，遂在B超引導下做胸腔穿刺引流，胸水常規(guī)提示有幼稚淋巴細胞，即查骨髓涂片發(fā)現(xiàn)有原幼+幼稚淋巴細胞占90%，確定為小兒急淋。

腹痛、嘔吐、腹脹男，3歲6個月齡。因腹痛、嘔吐、腹脹2個月入院。入院前2個月，患兒突然腹痛，呈陣發(fā)性哭鬧，每于夜間為甚，發(fā)作時伴嘔吐，嘔吐非噴射性，為胃內(nèi)容物，同時有腹脹，排出大便若干后，腹脹有好轉(zhuǎn)，大便呈黃色成形，偶有黃色稀便，不發(fā)熱，無咳嗽，曾在外院治療癥狀未見好轉(zhuǎn)來院。起病后，面色日漸蒼白，食欲欠佳，體形消瘦，素健。查體：T38℃，神志清，精神萎，體形瘦弱，面色蒼白，頜下及腋下及綠豆大小淋巴結(jié)數(shù)枚，其中頸部及黃豆大淋巴結(jié)2枚，心肺正常，腹平軟，肝肋下3cm，脾肋下4cm，質(zhì)地中等，腹水癥，下肢不腫，Hb76g/L，WBC×109/L，N，L，PLT67×109/L。B超提示：肝、脾腫大，后腹部有多枚腫大淋巴結(jié)。擬診惡性淋巴瘤，做頸部淋巴結(jié)活檢測，提示有組織細胞反應性增生。考慮與臨床不符予骨髓涂片，結(jié)果：有大量幼稚和原始淋巴細胞而確定診斷。

2討論

小兒急淋在臨床并不少見，為我國兒童主要的死亡原因之一，占小兒惡性腫瘤36%。在小兒白血病中，急淋占65%，主要以發(fā)熱、貧血、出血、白細胞浸潤四大表現(xiàn)為主。有人［2］總結(jié)22天～24月齡嬰兒急性白血病24例，其就診癥狀分別為發(fā)熱、出血、反復哭鬧、嘔吐、單純呼吸道癥狀、面部和雙下肢水腫、腹部膨隆、頸部腫塊、皮下結(jié)節(jié)等。一組60例白血病患兒中，首發(fā)癥狀和體征為發(fā)熱45例，出血30例，貧血49例，骨痛12例，淋巴結(jié)腫大17例，肝脾腫大31例，皮膚浸潤5例［3］。

急淋以骨關節(jié)癥狀表現(xiàn)者并不少見但易誤診文獻報道以骨關節(jié)痛為早期表現(xiàn)的小兒白血病占%［4］。有人［5］總結(jié)在131例小兒白血病中，以骨關節(jié)痛者54例，占%，且54例中有14例被誤診為風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及骨髓炎。另一組資料［5］小兒白血病早期約25%有骨關節(jié)病變，類似風濕熱或幼年類風濕，可呈現(xiàn)游走性和非對稱性大關節(jié)痛,滑膜及關節(jié)周圍軟組織白血病細胞浸潤是主要原因。本文例1不僅以發(fā)熱、關節(jié)痛起病，而且病程中有心肌炎癥狀，加上實驗室檢查曾提示：ASO增加，ESR增快，CRP等，對照Jones小兒風濕熱診斷標準符合。加上患兒無胸骨壓痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大不明顯，無出血傾向等特點，酷似風濕熱，易使臨床混淆［6］。例2以局限性骨痛表現(xiàn)，臨床無其他任何臨床證據(jù)，使人迷惑，易造成誤診。應提高警惕，對懷疑風濕熱、骨關節(jié)病變，治療效果不佳，特別同時伴有貧血，難于用常見疾病解釋時，盡早多次外周血細胞檢查或骨髓涂片。

要警惕急淋的少見表現(xiàn)曾有人報告［7］以髓外浸潤為特殊臨床表現(xiàn)的小兒急性白血病13例中，首發(fā)癥狀為：骨關節(jié)、肌肉腫痛，骨折，脊柱畸形，眼球突出，黃疸，腮腺腫大等，誤診為風濕性關節(jié)炎，骨折、化膿性骨髓炎，腰椎結(jié)核、變應性亞敗血癥、兒童類風濕病、眼眶腫瘤、肝炎、腮腺炎等。本文例3以面神經(jīng)麻痹為主要癥狀起病，臨床并不多見，加上年齡幼小，發(fā)病時無典型的急淋癥狀，易造成假象而誤診［8］。例4、5分別以呼吸系及消化道癥狀起病，表面看又似乎無陽性癥狀和體征，但仔細分析，仍存有某些跡象，如例4有胸骨壓痛，例5有貧血和后腹部淋巴結(jié)腫大等，故需仔細體檢，認真分析，可以避免誤診和漏診。

【參考文獻】

1唐新意，曾愛紅，肖作源，等.小兒白血病臨床表現(xiàn)及疾病類型等因素與誤診關系.中國誤診學雜志，2002,12：1763-1765.

2翟曉文,吳月.嬰兒急性白血病24例分析.中國當代兒科雜志，2001,3:193.

3王素梅，周瑞.60例小兒白血病臨床分析.實用全科醫(yī)學，2006,4：280-281.

4OlcayY,JonesMD,CharlesH,etal.AMulticentercase-controlstudyonpredictivefactorsdistinguishingchildhoodleukemiafromjuvenilerheumatoid,2006,117(5):840-844.

5陳澄,陳瑯.小兒白血病的骨關節(jié)表現(xiàn)一附54例報告.臨床兒科雜志