血液透析相關(guān)急性事件的處理

杭州市中醫(yī)院張文韞目前一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血液透析中急性事件的常見(jiàn)類型動(dòng)靜脈管道破裂滲漏透析器破膜空氣栓塞致熱源反應(yīng)體外循環(huán)管路凝血血液循環(huán)意外失血溶血透析液異常目前二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)空氣栓塞目前三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)血路管各連接處銜接不緊密泵前補(bǔ)液空氣栓塞的原因血泵以前的管路有破損各種操作失誤空氣回血機(jī)器的除氣泵失靈目前四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)少量緩慢-無(wú)明顯癥狀，或有干咳1大量快速-胸痛、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、發(fā)紺。2神志不清，甚至死亡3空氣栓塞的表現(xiàn)

目前五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)空氣栓塞的預(yù)防目前六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)保證體外循環(huán)各連接處銜接緊密

安裝管路前仔細(xì)檢查外包裝及管路有無(wú)破損，安裝時(shí)按正規(guī)操作步驟進(jìn)行安裝，保證每個(gè)連接處安裝緊密，羅紋對(duì)準(zhǔn)。上機(jī)前仔細(xì)檢查中心置管有無(wú)破損空氣栓塞的預(yù)防目前七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

做好內(nèi)瘺穿刺的固定工作，定期檢查

采用蝶形固定法加強(qiáng)巡視，定期檢查提高穿刺水平，調(diào)好針的位置碟形固定更牢固空氣栓塞的預(yù)防目前八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)羅紋要對(duì)準(zhǔn)哦檢查中心靜脈有無(wú)破損空氣栓塞的預(yù)防目前九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析管路動(dòng)脈端輸血輸液

透析管路動(dòng)脈端輸液時(shí)，應(yīng)控制好輸液速度，加強(qiáng)巡視，防止空氣進(jìn)入管路空氣栓塞的預(yù)防目前十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，最有效的是事先預(yù)防?？諝膺M(jìn)入體外循環(huán)的對(duì)策夾閉靜脈回路左側(cè)臥位頭低腳高高流量面罩吸氧，保持氣道通暢靜脈使用地塞米松、低分子右旋糖苷改善微循環(huán)必要時(shí)右心室穿刺抽氣目前十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血液循環(huán)意外失血目前十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)各種原因所致患者在透析過(guò)程中意外丟失血液。血液循環(huán)意外失血目前十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血液循環(huán)意外失血原因連接不緊密拔針后穿刺部位出血穿刺部位滲血循環(huán)通路開(kāi)放透析器破膜體外循環(huán)凝血目前十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)管道壓力過(guò)低報(bào)警當(dāng)各連接處松脫后，動(dòng)靜脈壓力下降，尤其以靜脈管路壓力下降更明顯空氣監(jiān)視器報(bào)警如果泵前連接松脫，空氣進(jìn)入血循環(huán)失血不多者，無(wú)明顯癥狀或面色蒼白；失血量大者可出現(xiàn)血壓下降，甚至失血性休克。體外循環(huán)管路連接處松動(dòng)，血液至連接處滲漏，機(jī)器無(wú)報(bào)警出現(xiàn)目前十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)體外循環(huán)意外失血的預(yù)防措施引血時(shí)集中注意力加強(qiáng)巡視，并監(jiān)測(cè)記錄請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽淖⒁庥^察防止凝血緊密連接管路。例其他患者活動(dòng)后重新檢查010203040506目前十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)發(fā)生管路各連接處松脫、分離時(shí)，立即關(guān)閉血泵針對(duì)原因，相應(yīng)處理，盡快回血體外循環(huán)意外失血的應(yīng)急措施予平臥，吸氧；靜脈快速補(bǔ)入等滲溶液；配血，輸血。做好解釋和安撫工作目前十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)濾器破膜目前十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)濾器破膜是指透析過(guò)程中，透析器的透析液側(cè)有血液漏出，透析液顏色變淡紅，透析機(jī)發(fā)出漏血（BloodLeak)警報(bào)。

目前十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)復(fù)用透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)跨膜壓超過(guò)限度濾器破膜的原因透析器本身質(zhì)量不合格使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)復(fù)用沖洗時(shí)透析器壓力過(guò)大消毒劑濃度過(guò)高，透析膜損傷重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)短時(shí)內(nèi)超濾量過(guò)大透析器內(nèi)凝血透析器靜脈端折疊堵塞使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)出廠時(shí)已有破損未檢出或在運(yùn)輸保存或操作時(shí)透析器受損未發(fā)現(xiàn)目前二十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析器破膜的表現(xiàn)膜外透析液顏色變紅透析機(jī)出現(xiàn)漏血報(bào)警（BLOODLEAK）(注意有時(shí)會(huì)有假報(bào)警)目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)22透析器破膜的處理

立即旁開(kāi)透析液，脫開(kāi)透析液接頭。TMP>0說(shuō)明破膜較小，不嚴(yán)重，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可以回輸血液，再更換透析器。TMP≤0說(shuō)明破膜較大，破膜嚴(yán)重，有反超可能，透析液不是超純，不能回輸，應(yīng)直接更換透析器。更換透析器根據(jù)具體情況，遵醫(yī)囑必要時(shí)給予抗生素，預(yù)防感染。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析器破膜的預(yù)防單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過(guò)多復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液選擇理想的透析器一次性使用透析器，透析前做好透析器的檢查工作認(rèn)真仔細(xì)安裝管路，定期檢查，防止管路扭曲折疊目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析器破膜的預(yù)防我們最多可以承受600mmHg的壓力！目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)我需要保持通暢！別忘了高靜脈壓自檢目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

用我前一定要仔細(xì)檢查目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)體外循環(huán)凝血是指透析過(guò)程中，體外循環(huán)（透析器和/或血路管）發(fā)生凝血，靜脈壓、跨膜壓急劇升高，透析器和血路管中血液顏色變暗、透析器出現(xiàn)小黑線、血路管中出現(xiàn)小凝血塊等。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者因素體外循環(huán)因素護(hù)理因素透析器的選擇血管通路因素體外循環(huán)凝血的原因分類目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)患者因素患者有活動(dòng)性出血，出血危險(xiǎn)較大或有肝素使用禁忌癥，需行無(wú)肝素治療或需減少抗凝劑的使用量透析時(shí)患者的不配合導(dǎo)致血流吸出不暢,透析前高脂飲食患者處于高凝狀態(tài)（血色素、血脂）如腎病綜合征，急性腎衰，剛發(fā)生凝血的病人目前三十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

靜脈留置導(dǎo)管吸出不暢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量欠佳，透析時(shí)吸出不暢血管通路因素目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療過(guò)程中血制品的輸入體外循環(huán)因素抗凝劑使用不充分濾過(guò)系數(shù)過(guò)大）目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理因素機(jī)器報(bào)警處理不及時(shí)對(duì)凝血的觀察不夠操作不熟練目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)生物材料接觸是產(chǎn)生血栓的主要途徑之一是通過(guò)接觸血液后首先激活凝血十二因子，激發(fā)凝血反應(yīng)，形成血栓透析器的選擇目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)體外循環(huán)凝血征象

血液發(fā)黑；動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫動(dòng)脈壺可見(jiàn)暗紅色血凝塊。透析器中有陰影或?yàn)V器纖維顏色變深；透析器兩端有小血凝塊或白色沉積物聚集。透析器凝血，PBE壓力升高，靜脈管路壓力下降?？缒?，靜脈壓進(jìn)行性增高。靜脈壺的濾網(wǎng)有血凝塊形成或手感發(fā)硬目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路，不得強(qiáng)行回血,防止血栓進(jìn)入體內(nèi)輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量、調(diào)高血流量來(lái)解決體外循環(huán)凝血的對(duì)策目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)體外循環(huán)凝血的預(yù)防為病人選擇理想的抗凝方式選擇合適的透析器無(wú)肝素治療時(shí)的防治患者的宣教治療過(guò)程中注意觀察。仔細(xì)核對(duì)正確足量使用抗凝劑。目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血路管破裂應(yīng)急預(yù)案目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血路管質(zhì)量不合格各接頭銜接不緊止血鉗造成的破損血泵的機(jī)械破壞血路管破裂的原因目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血路管破裂的表現(xiàn)血路管破裂在泵前，管路內(nèi)出現(xiàn)大量空氣血路管破裂在泵后，管路上有漏血目前四十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血路管破裂的預(yù)防密切觀察機(jī)器和血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量禁止使用血管鉗正確安裝動(dòng)靜脈管路，防止安裝不當(dāng)導(dǎo)致管路破裂。目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血路管破裂的對(duì)策根據(jù)血路管破裂的位置將體外循環(huán)血液回到體內(nèi)更換血路管重新上機(jī)立即停血泵目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)溶血目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析液溫度高于43℃透析液鈉濃度過(guò)低血泵或管路內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械性損傷消毒液殘留透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)(氯，氯胺、硝酸鹽等）異型輸血目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)溫度>43度鈉濃度過(guò)低血泵機(jī)械性損傷消毒液殘留透析用水不符異型輸血其他溶血發(fā)生的原因

目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)靜脈突然疼痛，靜脈回路管中血液呈淡紅色或葡萄色。腰背部疼痛或腹肌痙攣。如溶血由氯胺引起，少量而緩慢，多數(shù)患者血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)同時(shí)下降。胸悶、呼吸困難、煩躁不安、伴有心率失常等高血鉀癥狀。溶血的臨床表現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血液濾過(guò)的濾出液肉眼可見(jiàn)呈淡紅色。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)定時(shí)維護(hù)水處理系統(tǒng)和透析機(jī)，確保安全運(yùn)轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測(cè)水質(zhì)。加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測(cè)和上機(jī)前的預(yù)沖。嚴(yán)格檢測(cè)透析液溫度、濃度。溶血的預(yù)防措施目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)吸入高濃度氧氣，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)輸血丟棄循環(huán)中血液立即阻斷血液回路，通知醫(yī)生尋找排除原因，重新治療，利于解除高鉀血癥溶血的處理措施目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)致熱源反應(yīng)目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)復(fù)用透析器未按相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行透析液受污染致熱源反應(yīng)的原因無(wú)菌操作不嚴(yán)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)致熱源反應(yīng)的臨床表現(xiàn)透析開(kāi)始1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、血壓升高、頭痛和全身不適。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、心力衰竭等嚴(yán)重癥狀。高熱可持續(xù)數(shù)小時(shí)后逐漸正常。目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)預(yù)防及相關(guān)處理措施嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用透析器的操作常規(guī)，妥善保管定期消毒和監(jiān)測(cè)水處理系統(tǒng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，慎獨(dú)開(kāi)始時(shí)適當(dāng)提高機(jī)器溫度，減慢血流量，保暖。出現(xiàn)高熱時(shí)，采取降溫措施。輕者無(wú)需處理，重癥者給予靜脈注射地塞米松5mg,吸氧。出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)用強(qiáng)心劑及加強(qiáng)超濾。目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析液異常目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析液濃度、成分異常透析液溫度異常透析液微生物內(nèi)毒素污染透析液異常的分類目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析系統(tǒng)出現(xiàn)故障供液管路中消毒不徹底透析液中有消毒液殘留透析液異常的原因配液錯(cuò)誤目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)異常透析液表現(xiàn)透析液濃度異常常見(jiàn)可引起患者高鈉，低鈉，高鈣，低鈣，高鎂，低鎂等癥狀，最嚴(yán)重的是高鉀血癥和低鈉血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停，抽搐，昏迷而死亡。透析液成分異常：透析液中出現(xiàn)不應(yīng)該有的成分或?qū)θ梭w有害的的成分，銅，鋁等重金屬離子進(jìn)入體內(nèi)，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)異常透析液表現(xiàn)透析液微生物，內(nèi)毒素異常引起患者發(fā)冷發(fā)熱等致熱源反應(yīng)透析液溫度異?？梢鸹颊呷苎壳拔迨唔?yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)透析液異常的處理檢查透析系統(tǒng)，查找原因