基層醫(yī)生高血壓的防治第一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

楊春強山東大學齊魯醫(yī)院日照分院日照市東港區(qū)人民醫(yī)院高血壓的防治第二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓分類原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)是以原因不明的血壓升高

為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可以不斷進展造成血管和心臟功能、結構的變化。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。第三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學二、高血壓與心血管風險三、高血壓患者診斷性評估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26我國

人群高血壓患病率及其變化趨勢50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。

2002年全國居民健康狀況調查資料顯示，18歲以上成年人高血壓發(fā)病率18.8%，以此預測我國現(xiàn)有高血壓病人超過2億。每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。第五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26我國人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)。鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。第六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26病因遺傳因素：高血壓家族史

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳

第七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26病因高鈉、低鉀膳食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白、高飽和脂肪酸超重和肥胖（血脂異常）：城市中年人群中，超重者的比例已達到25%-30%。飲酒；吸煙第八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

病因缺乏體力活動精神緊張：腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。第九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

病因年齡糖尿病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥藥物：口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。

吸毒！第十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26我國高血壓患者的

知曉率、治療率和控制率

低于50%，40%和10%。農村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)低于較發(fā)達地區(qū)。第十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學

二、高血壓的危害三、高血壓患者診斷性評估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓的危害血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切。冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。第十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓的危害腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關。第十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學二、高血壓與心血管風險

三、高血壓病的診斷四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓患者的診斷確定血壓水平及其它心血管危險因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關臨床情況。第十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26病史家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。早亡家族史！第十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26病史有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤；甲亢癥狀。藥物引起高血壓：口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。第十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26體格檢查----有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況

正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。第十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。第二十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26實驗室檢查推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol時測定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。第二十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26實驗室檢查選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。第二十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26血壓測量血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。第二十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

診室血壓要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。選擇定期校準的水銀柱血壓計。測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結果差別比較大（5mmHg以上），應再次測量。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側的上臂血壓。對疑似有體位性低血壓，應測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應測定脈率。首診測兩臂血壓！第二十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26動態(tài)血壓24小時130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。10-20%----杓型；10%----非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。血壓晨峰：起床后2h內的收縮壓平均值夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。第二十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26家庭血壓高血壓的診斷標準為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應。每天早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓?！鶎τ诰窀叨冉箲]、房顫、頻發(fā)早搏的患者，不建議自測血壓。第二十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26評估靶器官損害心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心律失常。胸部X線檢查，了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。血管：頸動脈內膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件。脈搏波傳導速度（PWV）、踝/臂血壓指數(shù)（ABI）。腎臟：腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。血清尿酸水平增高，對心血管風險可能也有一定預測價值。眼底：3級或4級高血壓眼底對判斷預后有價值。腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。第二十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學二、高血壓與心血管風險三、高血壓患者診斷性評估

四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第二十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓分類與分層高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。心血管風險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風險很高危患者。第二十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90

血壓水平分類和定義

※當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。第三十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26其他危險因素和病史高血壓（mmHg）1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危※低、中、高、極高危10年內心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管風險水平分層第三十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸高>10mol/L·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2·頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度12m/s·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）·腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%

影響高血壓患者心血管預后的重要因素第三十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀（大多無明顯癥狀）血壓出現(xiàn)波動時可有頭暈、頭痛、視力模糊、耳鳴、口干、疲勞、心慌、胸悶、腰痛、小便改變、鼻出血等。劑量過大、藥物選用不正確、不規(guī)律治療…第三十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26體征

血壓升高；

A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。第三十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學二、高血壓與心血管風險三、高血壓患者診斷性評估四.高血壓分類與分層

五、高血壓的治療六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第三十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26治療目標標準目標：在非藥物治療的基礎上，使用每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：在非藥物治療的基礎上，使用短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。第三十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

高血壓治療的基本原則

抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，綜合干預其危險因素、靶器官損害或臨床疾患。定期測量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。第三十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26治療目標主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。一般140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的150/90mmHg以下，如能耐受還可進一步降低，但DBP≮65-70mmHg；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的一般降至130/80mmHg以下,腦卒中后一般為<140/90mmHg。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。第三十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：動態(tài)血壓的診斷標準為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預治療策略第三十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26生活方式干預

適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入，補充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙、限制飲酒；體育運動；

減輕精神壓力，保持心理平衡。

非藥物治療第四十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26降壓藥物應用的基本原則

小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應用個體化第四十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26降壓藥物治療

適用于：

血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。第四十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26常用降壓藥物及其副作用第四十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、吲達帕胺、速尿、螺內酯。第四十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26利尿劑適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時。常見副作用：（1）主要是電解質紊亂：低血鉀、低鈉血癥、低鎂血癥。（2）對血糖、血脂代謝的負性影響。（3）對尿酸代謝的負性影響：誘發(fā)或加重痛風。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。第四十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26β－受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β

（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

第四十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26β－受體阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。常見副作用：（1）心跳減慢、心肌收縮無力、傳導阻滯。（2）誘發(fā)或加重支氣管哮喘。（3）全身無力，加重外周血管疾病。（4）對血糖、血脂代謝負性影響。（5）掩蓋低血糖、延緩糖原分解。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。第四十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26鈣通道阻滯劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二氫吡啶類、地爾硫卓類和苯脘胺類代表藥物：硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米和地爾硫卓。第四十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26鈣通道阻滯劑適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。常見副作用：心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生、腹脹便秘禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。第四十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26血管緊張素轉換酶抑制劑機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷酰基。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。第五十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26血管緊張素轉換酶抑制劑適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。常見副作用：干咳、血管神經(jīng)性水腫：腹痛、腹瀉，喉頭水腫窒息死亡、皮疹、味覺異常禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。第五十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應證、副作用、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。第五十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

受體阻滯劑

適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

第五十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26分

類禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)無快速型心律失常,心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑痛風妊娠袢利尿劑利尿劑

(醛固酮拮抗劑)腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運動員α-受體阻滯劑體位性低血壓心力衰竭第五十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

降壓藥的聯(lián)合應用

聯(lián)合用藥用的適應證：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的人群。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應。第五十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26降壓藥的聯(lián)合應用方案β受體阻滯劑利尿劑ARBCCBACEI受體阻滯劑第五十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑聯(lián)合治療方案推薦參考

第五十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26多藥聯(lián)合治療方案三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或受體阻滯劑等?！?種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑。第五十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26常用降壓藥物的用法第五十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅

氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3

緩釋片10-202

控釋片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平緩釋片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3

貝尼地平4-81第六十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26利尿藥每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應

噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高

氫氯噻嗪*6.25-251

吲噠帕胺0.625-2.51

吲噠帕胺緩釋片1.51

袢利尿藥：血鉀減低

呋噻米20-802

保鉀利尿藥：血鉀增高

氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗劑：血鉀增高，乳房發(fā)育

螺內酯伊普利同20-40５０－２００1-3１第六十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應

阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制

比索洛爾2.5-101

美托洛爾平片50-1002

美托洛爾緩釋片47.5-1901

阿替洛爾12.5-501-2

普萘洛爾30-902-3

倍他洛爾5-201第六十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應血管緊張素轉換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫

卡托普利25-3002-3

依那普利2.5-402

貝那普利5-401-2

賴諾普利2.5-401

雷米普利1.25-201

福辛普利10-401

西拉普利1.25-51

培哚普利4-81

咪噠普利2.5-101第六十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）

氯沙坦25-1001

纈沙坦80-1601

厄貝沙坦150-3001

替米沙坦20-801

坎地沙坦4-321

奧美沙坦20-401第六十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應

-受體阻滯劑體位性低血壓

多沙唑嗪1-161

哌唑嗪1-102-3

特拉唑嗪1-201-2

中樞作用藥物

利血平0.05-0.251鼻充血抑郁心動過緩消化性潰瘍

可樂定0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251/周皮膚過敏

甲基多巴250-10002-3肝功能損害，免疫失調第六十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26適應癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣腎功能不全±＋＋＋*﹣頸動脈增厚＋±±﹣﹣心絞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性腦血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±﹣房顫預防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂異常±＋＋--降壓藥物的選擇第六十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26相關危險因素的處理

調脂冶療

抗血小板治療

血糖控制

綜合干預多種危險因素

第六十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓患者隨診

目的密切監(jiān)測血壓及觀察療效；發(fā)現(xiàn)新發(fā)危險因素和臨床疾患；監(jiān)測藥物的副作用；提高治療依從性。第六十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26隨診間隔

低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復雜病例，高危患者血壓未達標的，每2周至少隨訪一次；血壓達標且穩(wěn)定的，每1個月隨訪1次。經(jīng)治療后，血壓降低達到目標，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達目標……第六十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26劑量的調整開始小劑量藥物，經(jīng)2-4周后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。對重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。減藥：高血壓患者一般須終身治療。出現(xiàn)低血壓？第七十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26開始抗高血壓藥物治療治療后達到降壓目標治療1-3月后未達到降壓目標有明顯副作用很高危及高危中危及低危1、增加隨訪次數(shù)2、若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、若有部分反應，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4、更加積極認真地改善生活方式1、改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療2、減少劑量，加用另一類藥物。1、每1個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險因素3、強化改善生活方式的各種措施1、每2-3個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及危險因素3、強化改善生活方式的各種措施

難治性高血壓轉到高血壓?？崎T診第七十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓不能根治，但可防、可治！控制血壓，抑制危險因素和治療臨床疾病，可降低高血壓患者的住院率、致殘率和病死率！第七十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

一、流行病學二、高血壓與心血管風險三、高血壓患者診斷性評估四.高血壓分類與分層五、高血壓的治療

六、特殊人群的高血壓處理七、繼發(fā)性高血壓第七十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26老年高血壓第七十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26老年高血壓特點收縮壓增高，脈壓增大血壓波動大常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓增多假性高血壓增多第七十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26老年高血壓治療理想降壓藥物：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡便，依從性好。當DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。第七十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26老年高血壓患者出現(xiàn)血壓波動性升高（SBP≥180mmHg

）？！?。。。?！第七十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26兒童與青少年高血壓第七十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26兒童與青少年高血壓特點輕、中度血壓升高，以原發(fā)性高血壓為主，與肥胖密切相關，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。第七十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26兒童與青少年高血壓治療非藥物治療：（1）控制體重，延緩BMI上升；（2）增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；（3）調整飲食結構（包括限鹽），建立健康飲食習慣。首選ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑(CCB)；二線利尿劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，限制用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。第八十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26妊娠高血壓第八十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26妊娠高血壓特點妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結束后血壓可以恢復正常。妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5-10％，其中70％是與妊娠有關的高血壓，其余30％在懷孕前即存在高血壓。妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。第八十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26妊娠高血壓治療非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應作為藥物治療的基礎。前措施后，血壓≥150/100mmHg，開始藥物治療，治療目標控制在130-140/80-90mmHg。常用藥物有甲基多巴、拉貝洛爾、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。妊娠期間禁用ACEI或ARB。國產復方制劑？第八十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓伴腦卒中（病情穩(wěn)定）血壓目標一般應達到<140/90mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB及受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些。可選擇單藥或聯(lián)合用藥。老年高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者160/100mmHg以內。降壓藥從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據(jù)患者耐受性調整降壓藥及其劑量。第八十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓伴心房顫動

房顫是腦卒中的危險因素，非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生缺血性腦卒中的風險性為3%-5%。。凡是具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，宜在國際標準化比值(INR)指導下口服抗凝劑華法令。RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。第八十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓伴冠心病目標血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個體化。二級預防。合并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構。選用長效制劑，減少血壓波動。第八十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓合并心力衰竭降壓的目標水平為＜130/80mmHg無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。ACEI或ARB和β受體阻滯劑均應從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/4-1/2,且應緩慢地增加劑量,直至達到抗心衰治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量。第八十七頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

高血壓伴腎臟疾病

早期微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，應作為首選；目標血壓130／80mmHg以下。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140／90mmHg。第八十八頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

高血壓合并糖尿病降壓目標＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的目標＜140/90mmHg。先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且改善糖、脂代謝。亦可應用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量；糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的，慎用利尿劑；反復低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑。有前列腺肥大，可使用受體阻滯劑。血壓達標通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療的方案中應當包括ACEI或ARB。第八十九頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

外周血管病的降壓治療

PAD在我國年齡大于60歲的人群中PAD的估測患病率超過10%治療措施包括保守治療、經(jīng)皮介入及外科手術。降壓達標。第九十頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26

難治性高血壓在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%-20%。第九十一頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26治療原則----

尋找原因，視具體病因具體治療血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。與藥物應用相關的原因：順從性差（未堅持服藥）、選擇使用不當(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，應用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；第九十二頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26伴慢性疼痛和長期焦慮等。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）排除上述因素后，應啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。第九十三頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26高血壓急癥概念：在某些誘因的情況下，短期內（數(shù)小時或數(shù)天）血壓突然或顯著升高，＞180/120mmHg，伴有重要器官組織如心、腦腎、眼底大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。第九十四頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26治療原則：初始階段(數(shù)分鐘到1h內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達到正常水平。

迅速降低血壓第九十五頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26降壓藥物合理選用選用起效迅速，短時間達到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強力利尿劑。硝普鈉：直接擴張動靜脈，降低前后負荷，即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應輕微。硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。第九十六頁，共一百零九頁，編輯于2023年，星期五2023/5/26幾種常見高血壓急癥的處理原則腦梗死：一般不做降壓處理。腦出血：僅當血壓極度升高＞200/130mmHg時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。主動脈夾層動脈瘤，在患者可以耐受的情況下，目標應該低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β-受體阻滯劑的使用。