臨床輸血過程管理

匯報內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)態(tài)度：

培養(yǎng)嚴謹、認真的工作作風(fēng)知識：

掌握成分輸血的操作要點及注意事項技能：

能規(guī)范地進行靜脈輸血能正確處理常見輸血不良反應(yīng)匯報內(nèi)容重點難點重點：

輸血“三查十對”難點：

輸血SHOT方案

輸血反應(yīng)的預(yù)防與處理

為何要對臨床輸血過程進行管理？由于臨床輸血涉及醫(yī)、護、技三方人員，環(huán)節(jié)較多，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差或差錯都將給患者帶來危險。據(jù)報道，在輸血錯誤的事件中，70%發(fā)生在臨床，主要是人為因素所致。20%為患者身份識別錯誤。差錯最常發(fā)生的地點是床邊，即采血和輸血時。未認真核對受血者身份（找錯人）3524拿錯血（同一病區(qū)在同一時間段有2名以上患者需要輸血時）血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細菌污染或血液某些成分喪失活性出現(xiàn)嚴重輸血不良反應(yīng)血液輸注方法不當(dāng)，使其療效大為減低。1護士所面臨的風(fēng)險輸血流程1輸血前管理2采血的管理3取血的管理4輸血中管理5輸血后管理一、輸血前管理醫(yī)院輸血質(zhì)量管理委員會（醫(yī)務(wù)科和輸血科）臨床科室輸血管理小組科主任護士長護理部感染管理科臨床各科室麻醉/手術(shù)室

輸血的目的輸血適應(yīng)癥必須知曉1.補充血容量，提升血壓2.增加血紅蛋白，糾正貧血3.補充抗體，增加機體抵抗力4.增加蛋白質(zhì)，糾正低蛋白血癥5.補充各種凝血因子，改善凝血作用1.出血、出血量超過1000ml，應(yīng)及時輸血2.貧血、低蛋白血癥3.嚴重感染4.各種出血性疾病導(dǎo)致的凝血異常5.一氧化碳，苯酚等化學(xué)物質(zhì)中毒6.溶血性輸血反應(yīng)，重癥新生兒溶血病快速評估準確判斷及早準備一、輸血前管理臨床用血適應(yīng)癥評估一、輸血前管理臨床用血適應(yīng)癥評估一、輸血前管理護士患者評估：生命體征、血型、輸血史、過敏史環(huán)境準備：室溫、留陪心理護理：醫(yī)生輸血前評估：查看檢查結(jié)果報告單，分析適應(yīng)癥及禁忌癥，解釋輸血目的、可能出現(xiàn)的危險、并發(fā)癥等，了解過敏史、輸血史輸血前相關(guān)檢查:血型、輸血全套（拒絕檢查簽字為證）《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》一、輸血前管理心理護理心理狀態(tài)：腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加緊張刺激血壓升高、心率加快、四肢冰涼、發(fā)抖、意識域狹窄、感覺異常敏感、甚至出現(xiàn)病理心理活動心理需求：害怕、不配合擔(dān)憂、恐懼、缺乏相關(guān)知識：輸血目的、意義、輸血過程、治療措施心理護理：輸血宣教、耐心解答、反復(fù)巡視理解、放松、配合二、采血的管理1.血標(biāo)本采集：一人一次一管，不在輸液側(cè)肢體血管中抽血2.血標(biāo)本的保存和送檢《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第四章第十四條：受血者配血實驗的血標(biāo)本必須是輸血前三天內(nèi)的。3.血標(biāo)本標(biāo)簽(打印2張）：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、采血時間（具體到分鐘）二、采血的管理醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高三、取血的管理1.取血者的身份：執(zhí)業(yè)醫(yī)護（實習(xí)生或護工？）2.患者體溫：不超過38℃或體溫?zé)o上升趨勢3.血液運輸：冷鏈管理（取血箱）4.取血核對：三查十對5.科室不得自行儲血：血液取回后需盡快輸注，若暫時無法輸注應(yīng)立即送回輸血科保存醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）成分輸血成分輸血（transfusionofbloodcomponents）：是根據(jù)血液比重不同，將血液的各種成分加以分離提純，依據(jù)病情需要輸注有關(guān)的成分。優(yōu)點一血多用節(jié)約血源針對性強易運輸和保存副作用少療效好醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）

紅細胞血漿

血小板

冷沉淀

血液輸注順序？醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）紅細胞濃縮紅細胞洗滌紅細胞在2-6℃溫度有效期為21-35天

全血去除血漿之后余下的部分，仍含少量血漿，可直接輸入也可加等滲鹽水配成紅細胞懸液備用

主要用于急慢性失血性貧血、術(shù)中輸血、一氧化碳中毒

來源有效期適應(yīng)癥來源有效期適應(yīng)癥在2-6℃溫度有效期為24小時紅細胞經(jīng)等滲鹽水洗滌三次后，再加入適量等滲鹽水，200ml中含紅細胞170-190ml，含少量血漿，抗體物質(zhì)少主要用于對血漿蛋白過敏的患者、自身免疫性溶血性貧血、PNH、高鉀、肝腎功能不全的患者

成分輸血相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）紅細胞：可增加血液的攜氧能力，用于貧血、失血患者的治療。1.同型紅細胞需做配血試驗及血型鑒定。2.因紅細胞沉積于血袋底部，可用雙手緩慢反復(fù)顛倒數(shù)次使其混勻。3.輸注時間不超過4小時，速度遵循先慢后快原則，前15分鐘速度不超過20滴/min。4.如有阻塞需更換輸血器，不能硬性擠壓濾網(wǎng)，避免針腔內(nèi)有血凝塊造成血管內(nèi)栓塞。5.洗滌紅細胞是開放性制備的，在4℃條件下保存不超過24小時，取回后應(yīng)盡快輸注。紅細胞輸注的注意事項醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）血漿新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿在-20℃溫度有效期為1年

是抗凝全血于6-8小時之內(nèi)，在4℃條件下離心將血漿分出，并迅速在-30℃以下冰凍成塊的血漿適用于凝血因子缺乏的患者

來源有效期適應(yīng)癥在-20℃溫度有效期為5年

是全血在保存期或過期5天以內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿，立即放入-30℃冰箱冰凍成塊的血漿適用于不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ以外的因子缺乏癥患者的治療來源適應(yīng)癥有效期成分輸血相關(guān)檢查齊全病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）1.同型輸注，不需做交叉配血配血試驗。2.使用前須在37℃水浴加熱，輕輕搖動血漿袋，使融化后的血漿內(nèi)外溫度一致。3.融化后的血漿為淡黃透明，如有異物或絮狀物不能輸注。4.融化后的血漿應(yīng)盡快輸注，速度不超過10ml/min,以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。血漿輸注的注意事項血漿成分：血漿成分是全血經(jīng)分離后所得的液體部分，主要成分是血漿蛋白不含血細胞和凝集原，故輸血時無需做血型鑒定和交叉配血試驗?？梢杂糜谘a充血容量、蛋白質(zhì)和凝血因子。診斷治療專業(yè)四、輸血中管理（過程管理）機器單采血小板來源：機器采集所得有效期：在在22℃震蕩保存3-5天適應(yīng)癥：適用于血小板減少的患者1.最好同型輸注，但在緊急情況下機器單采可輸注不同型血小板。2.手工采集血小板輸前需做交叉配血試驗。3.血小板功能隨保存時間的延長而降低，取回后應(yīng)立即輸注，并以患者可以耐受的最快速度輸注。4.輸注前搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷,搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格。血小板輸注的注意事項病人信賴度高四、輸血中管理（過程管理）1.需要同型輸注，不需做交叉配血試驗。 2.要盡快輸完，而且要用輸血器以患者可以耐受的最快速度輸注。3.因故未能及時輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過久，不宜放4攝氏度冰箱，也不宜再冰凍，因為因子Ⅷ最不穩(wěn)定，很容易喪失活性。

冷沉淀輸注的注意事項冷沉淀：是新鮮冰凍血漿在4℃溶解時不融的沉淀物，含有五種主要成分：凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原，血管性假血友病因子和纖維結(jié)合蛋白。主要適用于血友病A。四、輸血中管理（過程管理）小結(jié)(同型輸注、三查十對、先慢后快、嚴密觀察、及時記錄）血袋標(biāo)簽血液質(zhì)量血袋完好一個交叉看結(jié)果二為姓名與性別三床住院血袋號四型量類有效期輸血三查十對四、輸血中管理（過程管理）“血液兩袋”四、輸血中管理（過程管理）輸血三查十對雙簽名掛醒目血型牌、發(fā)血單、巡視卡，告知患者血型。五、輸血后管理輸血護理記錄護理病歷書寫要求：三次記錄：輸血前生命體征（T、P、R、Bp)

輸血開始時記錄輸血時間、血液種類、血型、血量、血袋號、滴數(shù)；

5-15分鐘調(diào)節(jié)滴數(shù)時：

輸注完畢時觀察有無輸血反應(yīng)。輸血完生命體征（T、P、R、Bp)

有無不良反應(yīng)輸血補充說明：

冷沉淀等需快速輸注的，可在多袋輸注完畢時一起記錄；紅細胞多袋必須每袋分次領(lǐng)取一袋進行輸注；有多種成分血液成分需要輸入時，應(yīng)優(yōu)先輸血小板;紅細胞多袋輸注也必須分次記錄和登記，并以拿取時間進行區(qū)分;輸血過程監(jiān)控：輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時巡視觀察病人反應(yīng)，輸血結(jié)束后4小時對患者進行監(jiān)測（重點放在輸血開始后的最初15分鐘），監(jiān)測指標(biāo)為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體液平衡情況。五、輸血后管理醫(yī)生輸血后評價：患者癥狀體征、實驗室檢查病情觀察：生命體征、遲發(fā)性輸血反應(yīng)護士心理護理記錄：輸血登記本、護理記錄單觀察：穿刺點、生命體征、遲發(fā)性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)醫(yī)療廢物處理時間：經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后48小時內(nèi)須對患者輸血有效性進行評價。輸血不良反應(yīng)五、輸血后管理定義在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了任何輸血前不能預(yù)期的、用原來的疾病不能解釋的新的癥狀和體征，為輸血不良反應(yīng)。主要輸血不良反應(yīng)1.溶血性輸血反應(yīng)2.非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)3.過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)4.細菌污染性輸血反應(yīng)5.輸血相關(guān)急性肺損傷6.輸血相關(guān)移植物抗宿主病7.其它輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)上報五、輸血后管理輸血登記本記錄五、輸血后管理輸血完畢再次雙人十對評估有無輸血反應(yīng)，血型單、發(fā)血單存入病歷.五、輸血后管理早上上班時下午下班時中午下班時每班返還血袋處理4.19.5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄★[C]1.有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。[B]1.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在的問題及時整改。2.有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3.有血液輸注無效的管理措施。4.有輸血傳染疾病的管理措施和上報制度。[A]1.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程、知曉率100%。2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。輸血SHOT方案輸血嚴重危害（SHOT)：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病等輸血嚴重危害速發(fā)型輸血期間或輸血后24小時內(nèi)溶血反應(yīng)細菌污染遲發(fā)型輸血24小時后，甚至十幾天傳播疾病輸注無效輸血SHOT方案護理人員職責(zé)：要求護理人員通過觀察患者癥狀體征能早期識別嚴重的輸血不良反應(yīng)，并能配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理和搶救措施。輸血SHOT方案由于免疫的或非免疫的原因，使輸入的紅細胞或自身紅細胞在受血者體內(nèi)發(fā)生異常破壞而引起溶血的輸血不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。原因：血型不合的輸血、因妊娠被免疫、紅細胞物理損傷輸血反應(yīng)中最嚴重的一種，絕大多數(shù)是輸入異型血所致。早期表現(xiàn)心前區(qū)壓迫感腰背劇痛中期癥狀寒戰(zhàn)高熱、休克血紅蛋白尿最后階段少尿、無尿腎功能衰竭麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓嚴重程度和發(fā)病時間與輸入量有關(guān)輸血SHOT方案：溶血反應(yīng)血紅蛋白尿（濃茶/醬油色）輸血SHOT方案：溶血反應(yīng)三通知四核對六復(fù)查七熱敷八用藥九觀察十上報溶血反應(yīng)處理“十步曲”一停二換五檢查輸血SHOT方案：溶血反應(yīng)是由于細菌污染血液和血液制品并在其中增殖，輸入患者血循環(huán)時引起嚴重的細菌性敗血癥，可以危及患者生命。血小板于室溫（22℃）保存，適宜于細菌生長繁殖。庫存低溫條件下生長的革蘭陰性桿菌，即使輸入10～20ml，其內(nèi)毒素所致也可立刻發(fā)生休克。休克早期腎功衰DIC神志清楚、煩躁不安、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難皮膚濕冷、惡心嘔吐、心率加快、呼吸深快意識模糊、反應(yīng)遲鈍、脈搏細速血壓下降、呼吸急促、少尿無尿輸血SHOT方案：細菌污染

外觀檢查。血液制品發(fā)出前應(yīng)仔細進行肉眼觀察，以發(fā)現(xiàn)細菌污染的外觀變化。

血袋中血漿混濁有膜狀物、絮狀物，出現(xiàn)氣泡、溶血、紅細胞變紫紅色和有凝塊時，提示可能有細菌污染。輸血SHOT方案：細菌污染

二換一停四測量與記錄五物理降溫八及時上報七余血送檢處理流程三通知六用藥觀察輸血SHOT方案：細菌污染輸血后一段時間出現(xiàn)血源傳播的相關(guān)疾?。褐饕莻鞑ジ窝祝℉BV/HCV)、HIV、梅毒等。病原體名稱 簡稱引起的輸血相關(guān)疾病或傳染乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎，HBV感染丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎，HCV感染人類免疫缺陷病毒I型和II型HIV-1/2艾滋病，HIV感染梅毒螺旋體 TP 梅毒巨細胞病毒 CMV 巨細胞病毒感染（CMV感染）人類嗜T淋巴細胞病毒I/II型HTLV-I/II成人T淋巴瘤/T細胞白血瘧原蟲 MP 瘧疾人類微小病毒B19 HPVB19 再障貧血危象，傳染性紅斑，Epstein-Barr病毒 EBV 傳染性單核細胞增多癥，EBV感染阮病毒PrionProtein變異克雅氏病（vCJC）輸血SHOT方案：傳播疾病處理流程1.發(fā)生輸血傳染疾病，立即上報輸血科及醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)調(diào)查；2.請荊州市中心血站追溯傳染源頭；3.核查相關(guān)獻血者資料及受血者感染情況；4.檢驗科檢查受血者輸血前各傳染病指標(biāo)；5.輸血科將調(diào)查結(jié)果報告主治醫(yī)師及醫(yī)務(wù)處；6.按傳染病信息上報管理規(guī)范執(zhí)行。輸血SHOT方案：傳播疾病血液輸注無效主要是指輸注的血液成分對機體不起作用，沒有達到預(yù)期的療效。血液輸注無效時繼續(xù)輸血，對患者沒有治療效果，反而會加重患者的免疫負擔(dān)和代謝負擔(dān)。管理措施1.臨床醫(yī)生對患者進行輸血治療后，必須及時評價輸血療效。2.一旦發(fā)現(xiàn)血液輸注無效，應(yīng)及時分析原因，并調(diào)整輸血治療方案。輸血SHOT方案：輸注無效原因1.免疫因素（1）供受雙方血小板相關(guān)抗原不同（HLA-I類抗原和ABH抗原）（2）供受雙方血小板特異性抗原(HPA)不同（3）供受雙方AB0血型不合（4）血漿蛋白同種免疫和免疫復(fù)合物所致（5）自身抗體2.非免疫因素

（1）血小板的質(zhì)量，劑量是否充足（2）發(fā)熱、感染，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥患者，血小板壽命縮短，且血小板生成減少（3）脾腫大，脾是血小板破壞的主要場所，部分血小板也在肝臟破壞。因此肝、脾腫大時血小板破壞增加（4）彌散性血管內(nèi)凝血，消耗性凝血功能障礙（5）藥物，兩性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙氟哌酸等藥物（6）造血干細胞移植及其相關(guān)因素血小板輸注無效（PTR):患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反應(yīng)狀態(tài)，即：臨床出血表現(xiàn)未見改善；血小板計數(shù)未見明顯增高，有時反而會下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；CCI(血小板校正計數(shù)增加值)和PPR(血小板回收率)未能達標(biāo)等，都判斷為血小板輸注無效。對策1.積極治療原發(fā)病，如控制感染，糾正DIC等；2.停用可疑藥物，病人情況許可條件下避免使用兩性霉素B、萬古霉素、環(huán)丙氟哌酸等藥物；3.沒有明顯的臨床原因，檢查患者的血小板抗體；陽性者行血小板交叉配型，輸注配型相合的血小板；4.必要時使用免疫抑制劑，或靜脈輸注免疫球蛋白；5.進行血漿置換，除去血小板抗體或其他自身抗體；6.自身血小板冰凍保存；7.對于非免疫因素引起的血小板輸注無效，可適當(dāng)增加血小板的輸注劑量和次數(shù)；脾腫大患者要適當(dāng)增加血小板輸注劑量；8.去白細胞，減少同種免疫。輸血SHOT方案：輸注無效原因1.存在活動性出血（急、慢性失血）；2.存在溶血（多次輸血或妊娠，產(chǎn)生不規(guī)則抗體；彌散性血管內(nèi)凝血；藥物性溶血）；3.并發(fā)癥未得到有效糾正（發(fā)熱、感染；肝脾大；惡性腫瘤性疾病及其相關(guān)放、化療；造血干細胞移植及其相關(guān)因素等）。紅細胞輸注無效:輸注紅細胞后的臨床評估，包括血紅蛋白濃度、紅細胞比容、組織缺氧改善、臨床癥狀及體征改善等。有效：組織缺氧臨床癥狀及體征改善；血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上提高10～20g/L及紅細胞比容相應(yīng)升高，并能持續(xù)穩(wěn)定。無效：組織缺氧臨床癥狀及體征沒有改善，血紅蛋白濃度及紅細胞比容改變遠低于預(yù)期。。對策1.多次輸血病人或自身免疫性貧血者：應(yīng)選擇洗滌紅細胞或去除白細胞的紅細胞；2.活動性出血灶：控制出血灶；3.貧血病因未除：加強病因治療；4.不規(guī)則抗體陽性篩查，陽性者盡可能采取自體輸血，確需輸異體血，應(yīng)篩選抗原性相合的紅細胞輸注。輸血SHOT方案：輸注無效1.為什么要對血液使用時間進行限制呢？血液是一個良好的細菌培養(yǎng)的載體，一旦離開正確的貯存條件，特別是在室溫或更高的環(huán)境中，細菌會大量繁殖,所以需要對輸注時間進行限制。目前臨床多執(zhí)行從輸血科取回的血液在30min內(nèi)開始輸注，4h限制是指從血液發(fā)出到輸血結(jié)束的總時間。血液發(fā)出后，原則上不得退回。2.前15min為什么要慢呢？一些致命的輸血不良反應(yīng)特別是過敏反應(yīng)、類過敏反應(yīng)等，往往在少量的血液輸入病人體內(nèi)時即可發(fā)生，故輸血開始的15min內(nèi)輸注速度一定要慢，同時要密切觀察，一旦發(fā)生反應(yīng)，立即停止輸注。3.15min后為什么又要以患者能耐受的最快速度完成輸注呢？就像魚兒在有水的地方才能正常生活一樣，血液也類似，一旦其離開正確的貯存條件，即有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險，

故15min后應(yīng)該以患者能夠耐受的最快速度輸注。醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高4.紅細胞因故不能輸注該如何保存？紅細胞因故不能輸注應(yīng)存放于

2-6℃的冰箱冷藏室，在有效期內(nèi)使用即可。切忌放入冰箱冷凍室，否則會導(dǎo)致紅細胞破壞出現(xiàn)溶血反應(yīng)。醫(yī)療資源豐富相關(guān)檢查齊全診斷治療專業(yè)病人信賴度高5.