分娩期保健ppt課件當前第1頁\共有76頁\編于星期三\0點教學目的加強對產程的監(jiān)測提高異常產程的識別與處理能力學習對產后出血高危因素評估方法提高對產后出血的早期識別能力當前第2頁\共有76頁\編于星期三\0點教學要求熟悉產時保健的內容熟悉產程的觀察與處理原則；掌握產程圖的繪制；掌握異常產程的識別；掌握產后出血預測和早期識別處理掌握縮宮素的應用指證、禁忌證，注意事項了解剖宮產指證，對瘢痕妊娠分娩的評估當前第3頁\共有76頁\編于星期三\0點教學計劃內容方法教具時間

(分鐘）產程觀察及產程圖的應用講解、繪圖產程圖60異常產程病例討論

病例討論大白紙60講解

多媒體產后出血的評估三組討論大白紙

45產后出血的預防及處理授課多媒體

20病例討論大白紙

40剖宮產問題及縮宮素應用指征及注意事項講解多媒體30當前第4頁\共有76頁\編于星期三\0點教學內容1產時各產程中的保健2產時監(jiān)護（產程圖）3異常產程的識別和處理4產后出血預測及預防5產后出血病例分析6剖宮產問題及縮宮素的應用當前第5頁\共有76頁\編于星期三\0點

產時保健是保證出生人口素質的關鍵環(huán)節(jié)，是保證母嬰健康的重要階段。此階段的保健重點是：提供人性化的產時服務加強產程的觀察做好母嬰的監(jiān)測支持、促進自然分娩保障母嬰安全當前第6頁\共有76頁\編于星期三\0點第一產程保健內容1．準確判斷產程開始時間;2．應用產程圖時限嚴密觀察產程進展，及時發(fā)現異常產程，及時處理或轉診，防止產程的延長。3．嚴格掌握產程中縮宮素應用的指征和方法。4．通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫。否則應及時轉診5．通過血壓監(jiān)測，防止產時高血壓，防止子癇。6．產程中以產婦為中心，提供全程人性化服務。當前第7頁\共有76頁\編于星期三\0點以產婦為中心，人性化服務?。?）進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術

減輕分娩疼痛（導樂陪產、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。（2）潛伏期注意保護好產力：適當應用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）產程中，鼓勵進食；自由體位（胎膜早破除外），及時排空膀胱。（4）鼓勵陰道自然分娩，減少不必要的人為干預，降低剖宮產率。當前第8頁\共有76頁\編于星期三\0點

第二產程保健內容1．無菌接生，保護母親免受生殖道感染。2．保護好母親的產道防止嚴重裂傷;3．監(jiān)護好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎兒

窘迫和新生兒窒息。4．規(guī)范助產操作，防止新生兒產傷。5．做好新生兒查體，及時發(fā)現出生缺陷，

做好病歷書寫記錄。當前第9頁\共有76頁\編于星期三\0點

第三產程保健內容防止產后出血胎兒娩前肩預防性縮宮素應用，促進胎盤剝離，預防產后出血。認真仔細檢查胎盤，胎膜

認真檢查軟產道

警惕以產后出血為特征的羊水栓塞。防窒息新生兒在與母親進行早期皮膚接觸、早吸吮、早開奶時，防止新生兒的窒息。當前第10頁\共有76頁\編于星期三\0點入院快速評估一了解宮縮--臨產--進入產程狀態(tài)(I,II)假陣縮--鎮(zhèn)靜,休息破水--早破水

產程中破水羊水情況、胎心--窘迫

見紅,出血--臨產;產前出血(禁陰道檢查)

二病史了解，保健本（病歷）—有無并發(fā)癥/合并癥轉院?留院?問診觸摸腹部觀察陰道檢查查看當前第11頁\共有76頁\編于星期三\0點產程中的監(jiān)護（小時/次）

監(jiān)護內容潛伏期活躍期第二產程宮縮監(jiān)護

1小時0.5小時

5分鐘血壓、體溫、脈搏監(jiān)護4小時2小時酌情陰道檢查4小時2小時

情緒和行為（焦慮、抑郁）1小時0.5小時隨時當前第12頁\共有76頁\編于星期三\0點產程異常的常見原因頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位產力異常當前第13頁\共有76頁\編于星期三\0點產程中的異常表現臨床表現：胎膜早破產程中過早屏氣枕后位、前不均傾全身衰竭腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡子宮先兆破裂疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿產程圖異常表現（見后）當前第14頁\共有76頁\編于星期三\0點母親問題母親問題可能情況及處理方式體溫升高T≥38℃→抗生素血壓（舒張壓）升高Bp≥90mmHg→查尿常規(guī)，用硫酸鎂胎膜早破破水＞12小時→抗生素陰道出血前置胎盤、胎盤早剝嚴重腹痛胎盤早剝、子宮破裂不能進食、排尿困難脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛先兆子癇→尿常規(guī)、血壓產程進展不順利查內診→產力、產道、頭盆、胎位當前第15頁\共有76頁\編于星期三\0點產程圖1.兩個坐標橫坐標—時間:即時時間+產程進展的時間縱坐標—宮頸擴張和兒頭下降2.兩條曲線(宮頸擴張曲線,兒頭下降曲線)3.警戒線,警戒區(qū)4.產程進入活躍期,開始繪制產程圖（零點為產程開始時間）當前第16頁\共有76頁\編于星期三\0點

確定產程開始時間1規(guī)律宮縮(有痛的),伴腰酸,下墜;2伴有宮頸展平和擴張;3兒頭的下降;當前第17頁\共有76頁\編于星期三\0點

LatentphaseActivephaseI

IIstage產程圖

partogram先露下降程度cm宮頸擴張程度cm胎頭下降曲線潛伏期活躍期加速階段最大傾斜階段減速階段第二產程產程時間(小時)04:008:0012:00胎兒娩出19:50當前第18頁\共有76頁\編于星期三\0點警戒線、處理線和警戒區(qū)警戒線：宮口開大3cm為一點，預計4小時開全為第二個點，連成一條斜線為警戒線。處理線與第一條警戒線間隔4小時再劃一條與之平行的斜線，為處理線警戒區(qū)：

警戒線和處理線之間的區(qū)域構成了警戒區(qū)圖形進入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側區(qū)域，應及時轉診！當前第19頁\共有76頁\編于星期三\0點產程I程II程III程

定義(厘米)0-33-4-9–10胎兒胎盤產程圖加-急--減娩出娩出潛伏期活躍期平均正常(小時）8°4°

1

°5-15’開大速度(厘米/小時)1/3-4

°初>1.2/1°------

經>1.5/1°0---------4---9-------------兒頭下降潛伏期--加-急速期---下降速度0.86cm/h初>1cm/h經>2cm/h

正常產程當前第20頁\共有76頁\編于星期三\0點產程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr16821/2停滯hr-21-

處理hr84110’

轉院?方法休息一查內診手取胎盤難產?二破<S+3剖防產后出血三點滴異常產程時限及處理當前第21頁\共有76頁\編于星期三\0點

潛伏期異常處理

8小時之后宮縮更強烈和頻繁；但宮口擴張無進展，伴或不伴破膜讓孕婦休息肌注派替啶（度冷?。?0～100mg或安定10mg鼓勵進食，必要時輸液，補充能量。若休息4小時后仍無進展，立即轉院。當前第22頁\共有76頁\編于星期三\0點

潛伏期異常處理8小時之后宮縮無增強，且未破膜，且宮頸擴張無進展繼續(xù)觀察，告訴產婦出現以下情況時立即告訴醫(yī)生:疼痛或不適加劇陰道出血破水重新評估（判斷是否臨產），必要時轉診。當前第23頁\共有76頁\編于星期三\0點活躍期異常的表現

轉院

宮頸擴張異常

4小時仍未開全；

遲緩：初產婦＜1.2cm/h經產婦＜1.5cm/h停滯:2小時不再擴張；

先露下降異常

(加速期下降0.86cm/h急速期下降>1cm/h)宮口開大>6cm第二產程延緩：初產婦先露下降＜1cm/h

經產婦先露下降＜2cm/h

停滯：宮口開大>6cm

初產婦>1小時；經產婦>半小時先露下降無進展當前第24頁\共有76頁\編于星期三\0點活躍期異常處理一、陰道檢查：1.查骨盆：2.查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊：頭盆不稱-->剖宮產

頭盆相稱,繼續(xù)以下步驟3.查胎方位:枕橫(后)位,手轉兒頭或側臥位;

高直后、前不均傾、頦后位—>剖宮產4.查兒頭高低位置；5.查宮頸：宮頸水腫:1%普魯卡因10-20ml+阿托品1mg宮頸多點封閉當前第25頁\共有76頁\編于星期三\0點活躍期異常處理二、人工破水：羊水III度，短時間不能結束分娩，行剖宮產三、縮宮素點滴：（詳見縮宮素點滴）破水后觀察宮縮30-60分鐘宮縮仍無改善時應用經以上處理宮口擴張未達標準，

剖宮產當前第26頁\共有76頁\編于星期三\0點第二產程異常及處理

第二產程延長:初產婦>2小時,經產婦>1小時

---

陰道檢查！

確定有無陰道分娩條件當前第27頁\共有76頁\編于星期三\0點

陰道檢查

判斷有無陰道分娩條件

（1）胎頭高低位置：

胎頭骨質達S+3cm以下—可陰道分娩

胎頭骨質未達S+3cm，

轉院--剖宮產。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉為枕前位

--〉可行陰道分娩（指導產婦用力）或產鉗、胎吸助產；

手轉兒頭困難轉院或剖宮產

當前第28頁\共有76頁\編于星期三\0點

發(fā)現嚴重異常胎方位

轉院或剖宮產仰伸(額先露）高直后位頦后前不均傾骶骨當前第29頁\共有76頁\編于星期三\0點A潛伏期延長B活躍期延長C活躍期停滯均應及時轉診?。C

BMeanLabor(hr)警戒區(qū)當前第30頁\共有76頁\編于星期三\0點如果分娩有明顯的阻礙（軟組織）疣、疤痕組織、III度撕裂傷，

行會陰切開術。不要常規(guī)進行會陰側切!

當前第31頁\共有76頁\編于星期三\0點資質：經培訓取得合格證的接生員；有足夠的時間能夠轉送到上級醫(yī)院，均應將孕產婦護送到醫(yī)院分娩！家庭接生指征：初產婦：進入第二產程，出現會陰變薄，膨出，陰道擴張，宮口開全，胎頭可見；經產婦：宮口擴張3～4cm或以上。家庭接生當前第32頁\共有76頁\編于星期三\0點1無菌接生器具準備2藥品準備3接生規(guī)范（按指南）4產后觀察2-4小時及產褥期管理（按指南）5異常情況轉院家庭接生當前第33頁\共有76頁\編于星期三\0點產程病歷討論當前第34頁\共有76頁\編于星期三\0點產后出血的預防當前第35頁\共有76頁\編于星期三\0點產后出血高危因素的評估

（產前、產時、產后）

分組討論

產前

產時

產后

按出血四大因素分析

見word附件表當前第36頁\共有76頁\編于星期三\0點低危孕婦產后出血防治第三產程積極主動處理產后2-4小時的監(jiān)測產后出血量生命體征當前第37頁\共有76頁\編于星期三\0點第三產程的積極處理期待等待胎盤剝離臍帶未夾閉胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予縮宮素或哺乳當前第38頁\共有76頁\編于星期三\0點第三產程處理積極處理在胎肩娩出后給予催產素胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶(45-90秒)有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮Brandt手法雙手壓迫和按摩子宮當前第39頁\共有76頁\編于星期三\0點鉗夾臍帶的時間延遲（45～90秒）的可能好處：減少足月和早產兒貧血的發(fā)生減少早產兒顱內出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大當前第40頁\共有76頁\編于星期三\0點第三產程異常及處理1.胎兒娩出后出血;2.胎兒娩出積極處理第三產程后10-15分鐘,胎盤仍未娩出;人工剝離胎盤

3.胎盤檢查4.軟產道檢查：識別3-4度裂傷,

發(fā)現子宮下段的損傷;當前第41頁\共有76頁\編于星期三\0點加強第四產程的觀察記錄1.生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數！2.膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3.子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4.陰道出血：2-1-1尋找出血原因,針對病因給予相應的處理。當前第42頁\共有76頁\編于星期三\0點產后2小時的觀察記錄表時間產后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況新生兒情況簽名15分30分1小時2小時當前第43頁\共有76頁\編于星期三\0點如果產后出血超過2:1:1即接產時≥200ml，產后2小時內≥100ml，產后2小時--24小時>100ml

應積極尋找出血原因！當前第44頁\共有76頁\編于星期三\0點產后出血量

測量容積法

量杯彎盤聚血器當前第45頁\共有76頁\編于星期三\0點稱重法：失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

產后出血量測量當前第46頁\共有76頁\編于星期三\0點產房常用輔料重量參考表物品名稱敷料干重（g/個）物品名稱敷料干重（g/個）一次性尿墊（蘭或白色）20尾紗10一次性尿墊（粉色、厚）50產床粉色隔離單35一次性中單（白色）100布單層治療巾70一次性中單（粉色、厚）130布雙層治療巾130一次性產包連體單220小紗布10g/3塊（或按失血約計10ml/塊）產包內大棉紗墊90大紗布10g/快（或按失血約計40ml/塊）當前第47頁\共有76頁\編于星期三\0點產后出血量測量3、面積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算??！當前第48頁\共有76頁\編于星期三\0點4、血紅蛋白、紅細胞壓積測定

Hb：下降1g約失血400ml-500mlHCT：下降3%約失血500ml下降10%約失血1500ml

產后出血量測量當前第49頁\共有76頁\編于星期三\0點產后出血量測量5、休克指數:脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0,5無休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)輕

SI=1.020-30%(1000-1500ml)中

SI=1.530-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

當前第50頁\共有76頁\編于星期三\0點休克的早期識別

1.正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時，

收縮壓下降20-30mmHg當前第51頁\共有76頁\編于星期三\0點休克的早期識別2伴隨的其它癥狀和體癥：

色

①蒼白（特別是內眼瞼、手掌和口周）；冷

②皮膚濕冷；

急

③呼吸急促（≥30次/分）；

快

④脈搏快>收縮壓（休克指數>1）

少

⑤尿量少：<25ml/hs

迷

⑥焦慮、意識模糊或昏迷；

出血>30%（1500ml)

！當前第52頁\共有76頁\編于星期三\0點失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量(mL)占血容量比例(％)心率(次／分)

血壓呼吸(次／分)尿量(mL／h)神經系統(tǒng)癥狀I

代償SI0.5-1750

<15≤100正常14-20

>30輕度焦慮Ⅱ輕度

SI1750–150015—30>100下降>20—30>20—30焦慮易激動Ⅲ

中度

SI1-1.51500-2000

30—40

>120顯著下降>30-40

5-20萎靡Ⅳ

重度

SI1.5-2>2000>40

>140極度下降

>40

無尿昏睡低血容量休克復蘇指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會當前第53頁\共有76頁\編于星期三\0點早期失血性休克處理

1積極尋找出血原因（4T）

2有效止血

3快速補充容量（晶、膠、血）

4監(jiān)測生命體征和凝血功能

5保護重要臟器的供血和氧

6在止血補充容量的情況下，及時轉診當前第54頁\共有76頁\編于星期三\0點小結1.加強轄區(qū)內的孕產婦的管理，做到心中有數;2.對高危孕婦做好住院分娩的安排,變被動為主動;3.做好入院評估,及早轉診高危孕產婦;4.做好健康教育,加強與孕產婦的溝通,爭取孕產婦的配合.當前第55頁\共有76頁\編于星期三\0點剖宮產問題當前第56頁\共有76頁\編于星期三\0點初次剖宮產手術適應證1.難產（1）頭盆不稱（2）軟產道異常（3）胎位異常（4）臍帶脫垂（5）胎兒窘迫（6）前次剖宮產

2.妊娠并發(fā)癥：重度子癇前期、胎盤因素等3.妊娠合并癥：心臟病心功III-IV級，糖尿病等當前第57頁\共有76頁\編于星期三\0點剖宮產再次妊娠分娩方式問題1國內外文獻報導：陰道分娩成功60%-80%2前次子宮下段橫切口剖宮產者，子宮破裂幾率0.1%-1.5%3WHO\UNICEF倡議愛母行動之一：剖宮產后陰道分娩率≥60%4Lydon等，人群回顧性隊列研究：自然臨產子宮破裂風險1.8‰-6‰

選擇行剖宮產<1‰

非前列腺素引產3‰-9‰

前列腺素引產2.45%-2.5%當前第58頁\共有76頁\編于星期三\0點

影響剖宮產后陰道分娩（VBAC）

的有利和不利因素

影響因素不利因素有利因素年齡>40歲

<40歲陰道分娩史無有剖宮產史≥2次

1次前次剖宮產指證產程停滯胎窘或胎位異常分娩時間間隔<19個月>19個月宮頸擴張<1cm

>4cm宮頸消退

<25%

>75%胎頭位置未銜接低于S-1胎齡>40W≤40W預測新生兒體重≥4000g<4000g應用催產藥物誘導無產兆，需要自然臨產，不需要當前第59頁\共有76頁\編于星期三\0點VBAC的適應證1.前次下段橫切口，術中切口無裂傷，術后愈合好、無感染2.本次有陰道分娩條件，無頭盆不稱；3.前次剖宮產指證不存在，無新指證；4.無嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥，無其他不適宜陰道分娩的內外科合并癥；5.無再次子宮損傷史：穿孔、肌瘤剔除、子宮破裂；6.本次距前次手術2年以上；7.B超子宮瘢痕無缺陷；8.產婦了解利弊，愿意接受試產；9.具有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備及隨時搶救的條件。Finlei及Nielsen:1538\1008陰道分娩率92.2%，潛在并發(fā)瘢痕破裂發(fā)生率0.09%當前第60頁\共有76頁\編于星期三\0點VBAC的禁忌證前次體部剖宮產，下段縱切口或“

”切口。前次剖宮產指證存在；本次有明顯剖宮產指證；既往有子宮破裂史；B超觀察子宮瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；有不宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發(fā)癥。產婦及家屬拒絕試產；不具備急診搶救的條件。當前第61頁\共有76頁\編于星期三\0點子宮瘢痕愈合評估術后2-3年為再孕最佳時機子宮切口愈合三階段：纖維瘢痕修復、瘢痕成熟、瘢痕肌化。子宮瘢痕肌肉化程度最佳狀態(tài)，切口愈合最佳時間

超聲評估妊娠期子宮愈合情況

前壁下段厚度各層次回聲I級≥3mm連續(xù)、均勻II級<3mm不連續(xù)，肌層缺失，加壓羊膜囊膨出III級<3mm局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮，前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑當前第62頁\共有76頁\編于星期三\0點前置胎盤與胎盤粘連

剖宮產史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡、多產、吸煙孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠第16～20周超聲檢查，有50％可見有低置胎盤。90%的30周后超聲檢查正常。對高危人群超聲檢查應重點關注！尤其在剖宮產前！前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率：沒有子宮瘢痕1-5%1次剖宮產11-25%2次剖宮產35-47%≥4次剖宮產

50-67%當前第63頁\共有76頁\編于星期三\0點小結嚴格掌握第一胎剖宮產指證子宮瘢痕再次妊娠，分娩方式應在綜合評估下決定子宮瘢痕再次妊娠，要特別關注胎盤與瘢痕的關系當前第64頁\共有76頁\編于星期三\0點

縮宮素的應用當前第65頁\共有76頁\編于星期三\0點允許使用縮宮素的醫(yī)療機構原則上

鄉(xiāng)級助產機構在胎兒娩出前不允許應用縮宮素。中心鄉(xiāng)級衛(wèi)生院應由經過培訓并取得助產專業(yè)技術合格證的有經驗的醫(yī)生或助產士按常規(guī)應用。

當前第66頁\共有76頁\編于星期三\0點專人陪伴，認真觀察、記錄；縮宮素應用原則當前第67頁\共有76頁\編于星期三\0點縮宮素應用適應證

過期妊娠，無陰道分娩禁忌證者；胎膜早破>12小時，妊娠≥37周未發(fā)動宮縮者；潛伏期>8小時，有延長趨勢，經休息后排除不協(xié)調宮縮和頭盆不稱者；活躍期繼發(fā)性宮縮乏力（排除頭盆不稱）；母親合并癥或并發(fā)癥，需要終止妊娠，并具有陰道分娩條件者；死胎或胎兒嚴重畸形。當前第68頁\共有76頁\編于星期三\0點產程中縮宮素使用的禁忌證（1）明顯頭盆不稱或相對頭盆不稱者胎位異常如橫位、臀位；產道阻塞子宮肌瘤、卵巢腫瘤或子宮畸形等骨盆狹窄子宮過度膨脹如雙胎、羊水過多、巨大兒等；子宮手術史

剖宮產史：尤古典式或子宮整形術肌瘤剔除術，尤穿透宮腔子宮穿孔修補術后當前第69頁\共有76頁\編于星期三\0點產程中縮宮素使用的禁忌證（2）經產婦（≥3胎）或高齡初產母體合并癥如合并心衰、重癥肝炎等，不能耐受陰道分娩者：妊娠并發(fā)癥

如前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少等；胎兒不能耐受陰道分娩者