妊娠與肝臟疾病MicrosoftPowerPoint第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五育齡肝病患者能否懷孕？妊娠前、妊娠中、生產(chǎn)時及生產(chǎn)后應當如何處理？這是長期困擾臨床肝病和消化病醫(yī)師及廣大肝病患者的常見而重要的問題，其關注的焦點是母體與胎兒的安全性。第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

針對這些問題，美國胃腸病學院于２０１６年２月發(fā)布了《肝臟疾病與妊娠》這一臨床指南，旨在對罹患肝病的妊娠婦女所面臨的診斷和處理問題進行較全面的述評，并采用“推薦意見分級的評估、制訂和評價（GRADE）系統(tǒng)對各類循證醫(yī)學證據(jù)進行評估，進而提出３６條診治和預防建議并指出應用這些建議時應注意靈活性和個體化。現(xiàn)介紹如下。第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五1.肝酶異常孕婦的評估

對孕婦肝臟生化實驗異常的解讀，應建立在了解妊娠正常生理改變的基礎上。

即使是在相對年輕和健康的人群中，孕婦肝臟生化實驗異常的發(fā)生率仍為３％～５％。

某些肝臟生化實驗的結果在非妊娠個體可能提示肝臟或膽道功能異常，但事實上對妊娠婦女可能屬于“正?！爆F(xiàn)象。

另一方面，對妊娠期肝臟生化實驗異常的結果應進行適當評估，因為不論是對母體還是新生兒，某些在妊娠期新診斷的疾?。ɡ绨捳钚愿窝?、乙型肝炎）可能需要立即干預。第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五在妊娠期，與胎盤相關的一些指標如ＡＬＰ和甲胎蛋白水平會升高，而受血液稀釋影響的一些指標如白蛋白和血紅蛋白水平會降低。除此之外，大部分肝臟生化指標通常保持在正常范圍內(nèi)，如ＡＳＴ／ＡＬＴ、膽紅素、凝血酶原時間／國際標準化比值、５′－核苷酸酶及ＧＧＴ等。

需要指出的是，妊娠期心輸出量較平時升高４０％～４５％，主要是腎臟、子宮和皮膚系統(tǒng)血流量有實質(zhì)性增加，而肝臟血流的改變很小，這提示其占心輸出量的總比例是相對下降的。因此，氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素的任何異常均需進一步進行評估（圖１）第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五第一步先要評估孕婦肝臟生化實驗異常是否與非孕期患者一致。應根據(jù)臨床表現(xiàn)進行全面的病史調(diào)查、體格檢查和標準的血清學實驗。經(jīng)初步評估后可將患者分為２類：

（１）與妊娠無關的預先或同時存在的指標異常；

（２）與妊娠相關的指標異常。第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２影像檢查

妊娠期間在臨床上可能有必要對肝臟及其脈管和膽道系統(tǒng)進行影像檢查。任何有氨基轉(zhuǎn)移酶水平異?；螯S疸的孕婦，首先應進行腹部超聲影像檢查。超聲檢查應用的是聲波而不是電離輻射，不論是否應用多普勒成像，均不會對胎兒產(chǎn)生任何副作用。因此，孕期超聲檢查并無任何禁忌證，應作為孕期影像檢查的重要選擇。第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五推薦意見（推薦強度／證據(jù)質(zhì)量等級）第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五初始評估

１．肝臟生化實驗異常的妊娠婦女應與非妊娠婦女一樣接受標準檢查（Ｓ／ＶＬ）。第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期影像檢查

２．超聲檢查是安全的；若肝臟生化實驗異常提示孕婦存在膽道疾病，應優(yōu)先選用超聲成像進一步檢查（Ｓ／ＶＬ）。

３．無釓的磁共振成像（ＭＲＩ）在妊娠第２、３期可以應用（Ｃ／ＶＬ）。

４．ＣＴ有導致胎兒畸形和兒童期血液惡性腫瘤的風險，但可審慎采用最低放射量方案［２～５拉德（ｒａｄ）］進行檢查（Ｃ／ＶＬ）。第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期內(nèi)鏡檢查

５．妊娠期內(nèi)鏡檢查是安全的，但如有可能應推遲至妊娠第２期進行（Ｓ／ＶＬ）。

６．哌替啶和二異丙酚可用做妊娠婦女內(nèi)鏡檢查時的鎮(zhèn)靜劑（Ｓ／Ｍ）。第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期膽道疾病的處理

７．孕婦出現(xiàn)膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結石病和（或）膽管炎等需要積極進行干預的膽道疾病，是可以進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查的指征。但必須盡最大可能控制胎兒暴露于Ｘ線（Ｓ／Ｌ）。

８．對于有癥狀的膽囊炎，應采用腹腔鏡膽囊切除術給予早期外科干預（Ｓ／Ｌ）。第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期肝臟腫塊

９．妊娠期間，對于無癥狀性血管瘤和局灶性結節(jié)性增生（ＦＮＨ），不需要進行常規(guī)影像檢查或監(jiān)控（Ｓ／ＶＬ）。

１０．妊娠期間，對于肝腺瘤應采用超聲檢查以監(jiān)控其生長狀況。肝腺瘤較大（＞５ｃｍ）的患者，在妊娠前應先行予以切除（Ｓ／Ｌ）。第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期特有的肝病

妊娠劇吐（ＨＧ）

１１．ＨＧ的治療為支持性的，且可能需要住院治療（Ｓ／ＶＬ）。

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ＩＨＣＰ）

１２．由于ＩＨＣＰ使得胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加，建議在３７周時早產(chǎn)（Ｓ／ＶＬ）。

１３．對于ＩＨＣＰ孕婦，應給予熊去氧膽酸（ＵＤＣＡ）１０～１５ｍｇ／ｋｇ，以改善癥狀（Ｓ／Ｍ）。第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五先兆子癇和子癇

１４．與肝臟相關的先兆子癇可增加重度先兆子癇的診斷。妊娠３６周后，重度先兆子癇的孕婦應立即生產(chǎn)，以降低母體和胎兒的并發(fā)癥（Ｓ／VＬ）。

溶血、肝酶升高及血小板減少（ＨＥＬＬＰ）綜合征

１５．孕婦發(fā)生ＨＥＬＬＰ綜合征應立即給予生產(chǎn)，尤其是在妊娠３４周以后（Ｓ／ＶＬ）。

１６．在生產(chǎn)前應考慮輸注血小板，使之達到４００００～５００００個／μｌ，尤其是在可能需要進行剖宮產(chǎn)時（Ｃ／ＶＬ）。第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠急性脂肪性肝?。ǎ粒疲蹋校?/p>

１７．發(fā)生ＡＦＬＰ的婦女應當立即給予生產(chǎn)；觀望性處理是不適當?shù)模ǎ樱郑蹋?/p>

１８．所有發(fā)生ＡＦＬＰ的婦女及其孩子均應接受長鏈３－羥酰基輔酶Ａ脫氫酶（LCHAD）分子檢測（Ｃ／Ｍ）。

１９．應密切監(jiān)測ＡＦＬＰ婦女的后代是否有ＬＣＨＡＤ缺乏的表現(xiàn)，包括低酮性低血糖癥和脂肪肝（Ｃ／ＶＬ）。第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、單純皰疹病毒（ＨＳＶ）感染

２０．急性肝炎孕婦應接受急性肝損傷常見病原體檢測，包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和ＨＳＶ等（Ｓ／ＶＬ）。

２１．對于疑為ＨＳＶ感染的急性肝炎孕婦，應給予阿昔洛韋治療（Ｓ／ＶＬ）。第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期乙型肝炎

２２．對所有ＨＢＶ感染母親所生的嬰兒，均應采用乙型肝炎免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）和ＨＢＶ疫苗進行串聯(lián)主動和被動免疫預防，以阻斷圍產(chǎn)期傳播（Ｓ／Ｌ）。

２３．對于有慢性ＨＢＶ感染且病毒載量較高（＞１０６拷貝／ｍｌ或＞２０００００ＩＵ／ｍｌ）的婦女，應在妊娠第３期采用替諾福韋或替比夫定

進行抗病毒治療，以減少圍產(chǎn)期ＨＢＶ傳染（Ｓ／Ｌ）。

２４．對于ＨＢＶ陽性的孕婦，不應選擇性采用剖宮產(chǎn)，以預防胎兒感染（Ｓ／ＶＬ）。

２５．母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康十分重要，應允許有慢性ＨＢＶ感染的婦女進行哺乳（Ｓ／ＶＬ）。第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期丙型肝炎

２６．凡有感染ＨＣＶ風險的婦女均應接受抗－ＨＣＶ篩查。但對于沒有ＨＣＶ感染風險的婦女，不應進行這種篩查（Ｓ／Ｌ）。

２７．對感染ＨＣＶ的婦女及其胎兒，應最大限度控制侵入性操作，例如羊水穿刺術、侵入性胎兒監(jiān)測，從而預防丙型肝炎的垂直傳播（Ｓ／ＶＬ）。

２８．對于ＨＣＶ陽性的孕婦，不應選擇性采用剖宮產(chǎn)，以預防胎兒感染（Ｓ／ＶＬ）。

２９．母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康十分重要，應允許有慢性ＨＣＶ感染的婦女進行哺乳（Ｓ／ＶＬ）。

３０．對孕婦丙型肝炎，不應進行治療用以控制ＨＣＶ感染或降低垂直傳播風險（Ｓ／ＶＬ）。第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五其他慢性肝病和肝移植

３１．患有自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）的孕婦應繼續(xù)接受糖皮質(zhì)激素和（或）硫唑嘌呤（ＡＺＡ）治療（Ｓ／ＶＬ）。

３２．患有原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）的孕婦應繼續(xù)接受熊去氧膽酸（ＵＤＣＡ）治療（Ｓ／ＶＬ）。

３３．患有Ｗｉｌｓｏｎ?。ǎ祝模┑脑袐D應繼續(xù)接受青霉胺、曲恩汀或鋅劑治療，但如有可能應減少劑量（Ｓ／ＶＬ）。

３４．疑有門靜脈高壓癥的孕婦在妊娠第２期應接受胃腸內(nèi)鏡篩查，以判斷是否有食管靜脈曲張（Ｓ／Ｌ）。

３５．發(fā)現(xiàn)較大食管靜脈曲張的孕婦應接受β阻滯劑和（或）血管結扎治療（Ｃ／ＶＬ）。

３６．有肝移植史的孕婦應繼續(xù)接受除麥考酚酸以外的免疫抑制治療（Ｓ／Ｍ）。第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五放射量＞１００ｒａｄ與致畸性之間的關系已明確建立，可導致生長受限和小頭畸形。最大暴露危險期是在妊娠第８～１５周。

放射量＜５ｒａｄ時，胎兒異常和生長受限的風險似不增加。第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

胎兒暴露于放射線的劑量，從常規(guī)胃腸道影像檢查時單次腹部攝片的１００ｍｒａｄ，到鋇劑灌腸或小腸系列檢查的２～４ｒａｄ，再到ＣＴ的３．５ｒａｄ。

若超聲檢查結果不確定且有必要進一步影像檢查，明智而慎重的考慮是采用無釓的ＣＴ或ＭRI以便對急性病癥做出快速診斷。第二十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

ＣＴ使用的口服或靜脈造影劑含有碘衍生物，在動物實驗中似無致畸跡象。然而有報道顯示，孕期暴露于碘化造影劑可引起新生兒甲狀腺功能減退。

不推薦應用釓作為造影劑，因其可透過胎盤，經(jīng)胎兒腎臟排泄到羊水中并長期存在，使得胎兒肺臟和胃腸系統(tǒng)長期暴露于釓劑，造成潛在損傷。動物研究也顯示，暴露于大劑量釓劑可引起自發(fā)性流產(chǎn)、骨骼和內(nèi)臟異常。第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五所幸在孕期需要進行肝活組織檢查的情況是很少見的，絕大多數(shù)病因均可通過生化學、血清學和臨床參數(shù)得以確認。然而，若需肝活組織檢查，則經(jīng)皮肝穿刺是安全的。也可經(jīng)靜脈肝活組織檢查，但會伴隨０．０５～０．１ｒａｄ的有限放射暴露。第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五孕婦肝臟生化異常的檢查分析ＡＩＨ、Ｗｉｌｓｏｎ病等；

ＨＥＶ：戊型肝炎病毒；ＰＣＲ：多聚酶鏈式反應第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

有關孕期內(nèi)鏡檢查的安全性和有效性研究資料有限。但若對風險、收益、臨床需求進行仔細評估，則孕期內(nèi)鏡檢查也是安全和有效的。

過度鎮(zhèn)靜可能會導致低血壓和缺氧，或某種體位可壓迫下腔靜脈，導致子宮血流下降和胎兒缺氧。

患者應采取左側臥位，以避免血管壓迫，并應積極管理靜脈補液第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

關于孕期內(nèi)鏡檢查所需的鎮(zhèn)靜劑，目前美國食品和藥品監(jiān)督管理局（ＦＤＡ）的孕期藥品目錄中并無Ａ類鎮(zhèn)靜劑可選。

苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑屬于妊娠Ｄ類藥品，已知可引起先天畸形，應避免在孕婦中使用。

孕期最常用的一種鎮(zhèn)靜劑是阿片類止痛劑哌替啶，但目前已被二異丙酚等更短效的制劑所代替，其引起呼吸抑制和癲癇發(fā)作的風險更小。哌替啶可通過胎盤，轉(zhuǎn)換為長效的去甲哌替啶，因此應避免在妊娠晚期重復給藥或延長給藥，此即所謂妊娠Ｃ類藥物。第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五丙泊酚是妊娠Ｂ類麻醉劑，作用時間十分短暫，患者可迅速蘇醒，因此對于孕婦患者特別有益。應用丙泊酚時，麻醉師應密切監(jiān)測呼吸功能。第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五在內(nèi)鏡檢查前，咨詢產(chǎn)科、麻醉科和外科的觀點是必要而有益的。

如有可能，應延遲至妊娠第２期進行內(nèi)鏡檢查，并應當特別注意對母體和胎兒的監(jiān)測，預防誤吸。第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五４妊娠期膽道疾病的處理

孕期由于雌激素水平增加，導致膽固醇過飽和及膽石形成增加，因此膽石癥比較常見。孕婦膽石癥的發(fā)病率約為３．５％。

膽囊炎是位列第二的孕期最常見的外科情況，在孕婦中的發(fā)病率約為１／１６００～１／１００００。

若實驗室檢查提示可能為膽道疾病，則首先考慮腹部超聲診斷，其診斷膽結石的敏感性達９５％。

膽汁性胰腺炎、有癥狀的膽總管結石以及膽囊炎，若不進行干預可導致胎兒后果不良。多系列研究報道了ＥＲＣＰ（內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管照影）的安全性，但部分研究報道其可導致胰腺炎風險增加（１６％）。

應盡可能通過限制放射暴露時間、體外胎兒防護以及調(diào)整患者體位等措施減少胎兒的放射暴露。第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五以往對孕期有癥狀的膽囊炎采取保守處理，但新近資料顯示這種處理方法的癥狀復發(fā)率較高（４０％～９０％），若不及時干預，則住院率、早產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率均增加。發(fā)生膽結石性胰腺炎則預示胎兒病死率增高（１０％～６０％）。因此，在ＥＲＣＰ之后應優(yōu)先考慮早期采用腹腔鏡下膽囊切除術進行外科干預。

新近一項研究對９７１４例在孕期進行膽囊切除術的婦女進行了分析，結果顯示住院時間較非妊娠婦女延長，母體和胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率分別為４．３％和５．８％。第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五５妊娠期肝臟腫塊

孕期發(fā)現(xiàn)的肝臟腫塊很少，且多為良性。血管瘤、ＦＮＨ和肝腺瘤可通過常規(guī)超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)。進一步明確診斷可能需要ＭＲＩ和標記紅細胞掃描。巨大血管瘤患者可能無癥狀，也可能有疼痛或腹部發(fā)脹等不適。血管瘤的自發(fā)破裂特別罕見，即使是巨大的病灶，因此對無癥狀患者進行常規(guī)隨訪和經(jīng)陰道分娩是安全的。第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

ＦＮＨ在孕婦的發(fā)病率約為３％，多系列病例研究提示常規(guī)妊娠的臨床結果是良好的。由于激素的刺激，肝腺瘤在孕期生長的風險較大，應采用超聲檢查進行監(jiān)測。若育齡年輕婦女被診斷為巨大肝腺瘤，應適當咨詢和隨訪。若肝腺瘤超過５ｃｍ或生長速度異常加快，則在妊娠前應給予外科或放射干預。第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五對肝臟局部病變的診斷和處理意見詳見相關ＡＣＧ臨床指南。第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五６妊娠期特有的肝病

多種肝損傷是妊娠期所特有的，通常在分娩后得以消退。

必須準確分辨這類損傷及其對母體和胎兒健康的潛在影響。孕齡是重要的診斷線索，有助于進行診斷評估，因為這類損傷往往僅在妊娠的某個階段出現(xiàn)。詳細的病史調(diào)查（包括孕前情況、高危行為和用藥史等）和體格檢查是十分必要的。第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期特有的肝病疾病妊娠時期處理HG

IHCP

ＡＦＬＰ子癇和先兆子癇ＨＥＬＬＰ綜合征妊娠初期妊娠第２、３期妊娠第３期

妊娠２０周后妊娠２２周后至２０周支持治療ＵＤＣＡ１０～１５ｍｇ／ｋｇ；第３７周實施早產(chǎn)

發(fā)生ＡＦＬＰ的孕婦應立即實施生產(chǎn)；應密切監(jiān)測ＡＦＬＰ婦女所產(chǎn)嬰兒是否有ＬＣＨＡＤ缺乏的表現(xiàn)，包括低酮性低血糖癥和脂肪肝第３６周后有重度先兆子癇的孕婦應立即實施生產(chǎn)第３４周后生產(chǎn)；在生產(chǎn)前應考慮輸注血小板使達４００００～５００００個／μｌ，尤其是可能需要剖宮產(chǎn)時

第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

１妊娠初期３個月

ＨＧ的定義是持續(xù)嘔吐，體質(zhì)量減輕達孕前的５％或更多，脫水，酮癥。ＨＧ孕期發(fā)生率僅約０．３％～２％，發(fā)生在妊娠早期，妊娠２０周后往往消退。危險因素包括葡萄胎、多胎妊娠、滋養(yǎng)層細胞病、先前曾有ＨＧ以及胎兒發(fā)育異常（三倍體胎兒、２１三體綜合征、胎兒水腫）等。

ＨＧ時肝臟生化實驗異常比較多見，嘔吐停止后則恢復正常。５０％～６０％住院治療的ＨＧ孕婦均可有血清氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高。黃疸和肝臟合成功能障礙比較少見。

雖然ＨＧ孕婦的低出生體質(zhì)量（ＬＢＷ）嬰兒、小于胎齡嬰兒、早產(chǎn)及較差的５ｍｉｎＡｐｇａｒ評分發(fā)生率升高，但結局通常是良好的。

對ＨＧ的處理是支持性的，但若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和脫水，常需住院治療。第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２妊娠第２、３期第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２．１妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ＩＨＣＰ）妊娠期最常見的肝病，發(fā)病率為０．３％～５．６％?；颊叱掷m(xù)瘙癢，典型部位在手掌和足底，身體其他部位也可出現(xiàn)瘙癢，伴膽汁酸水平升高，產(chǎn)后則消退。黃疸的發(fā)病率＜２５％，通常發(fā)生在瘙癢出現(xiàn)之后。若存在黃疸，有必要進一步評估是否由其他原因所致。脂肪吸收不良可導致脂溶性維生素缺乏，需要給予補充。第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五ＩＨＣＰ的危險因素包括孕婦年齡較大、既往有口服避孕藥所致的膽汁淤積史、有ＩＨＣＰ個人史和家族史。某些研究提示，ＩＨＣＰ在丙型肝炎、膽石癥及非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）患者流行率較高。

若膽汁淤積在產(chǎn)后仍不消退，應注意追溯其他病因。

ＩＨＣＰ患者膽汁酸水平通常＞１０μｍｏｌ／Ｌ，伴有膽酸水平升高和鵝去氧膽酸水平下降。膽汁酸水平升高（＞４０μｍｏｌ／Ｌ）是鑒別ＩＨＣＰ較高風險的因素之一，并且可能是唯一存在的生化異常。

膽汁酸水平還與胎兒窘迫相關。當膽汁酸水平＞４0

μｍｏｌ／Ｌ時，可發(fā)生許多并發(fā)癥。

氨基轉(zhuǎn)移酶水平也可升高，可達＞１０００Ｕ／Ｌ。

應進行超聲檢查以除外膽石癥。第四十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

母體的結局通常是良好的，但可能存在胎兒窘迫、早產(chǎn)、早熟及胎兒死亡等風險。鼓勵在妊娠第３７周給予早產(chǎn)，因為在妊娠最后１個月胎兒死亡更為常見，而在３７周之前則很少見。第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五ＩＨＣＰ的一線治療藥物是ＵＤＣＡ，劑量為１０～１５ｍｇ／ｋｇ母體質(zhì)量。孕婦和胎兒對ＵＤＣＡ的耐受性均良好。ＵＤＣＡ可增加膽鹽排出泵的表達，增加胎盤膽汁轉(zhuǎn)運蛋白。ＵＤＣＡ可矯正胎兒血清膽汁酸的模式，且在羊水和臍帶血中的蓄積很少。

新近一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，接受ＵＤＣＡ治療的孕婦，其結果較好，瘙癢減輕，肝酶水平改善，并有可能改善胎兒的結局。ＵＤＣＡ在控制瘙癢方面較考來烯胺或地塞米松更為有效。

如有必要也可應用地塞米松，以促進胎兒在分娩前的肺臟成熟，這是因為ＩＨＣＰ時胎兒早產(chǎn)率較高。第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２．２先兆子癇和子癇

先兆子癇的特點是在妊娠２０周后出現(xiàn)新發(fā)作的高血壓（收縮壓≥１４０ｍｍＨｇ或舒張壓≥９０ｍｍＨｇ）和蛋白尿（≥３００ｍｇ／２４ｈ）。出現(xiàn)器官功能障礙（可有肝臟腫大和肝細胞損傷）提示重度先兆子癇。高達７．５％的孕婦可能發(fā)生先兆子癇，但僅２５％的先兆子癇病情嚴重。

肝臟受損并非常見表現(xiàn)，但其發(fā)生時癥狀往往是非特異性的。

癲癇大發(fā)作時則表示發(fā)生子癇。

肝臟受累可表現(xiàn)為上腹部或右上腹部疼痛，可能是由于肝腫大牽拉肝包膜所致。肝損傷可能是血管收縮和纖維蛋白在肝臟沉積的結果。

ＡＳＴ和ＡＬＴ升高可能十分顯著。

并發(fā)癥可有肝包膜下血腫和肝破裂。第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五肝臟生化異常的程度與母體而非胎兒的不良后果相平行。不能單純依賴肝臟生化實驗來指導臨床決策，因為即使肝酶正常也不能除外肝病。有建議采用觀察療法直至妊娠３４周后，以限制胎兒發(fā)病率。

然而有研究顯示，生產(chǎn)是唯一的治愈性途徑，且在妊娠３６～３７周后繼續(xù)妊娠并無明顯益處。第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２．３ＨＥＬＬＰ綜合征

較少見，但常與高達２０％的重度先兆子癇／子癇病例并發(fā)。雖然本病通常發(fā)生于妊娠２８～３６周，但約３０％在產(chǎn)后第１周出現(xiàn)癥狀。

危險因素包括大齡妊娠、初次妊娠及多胎妊娠等。

ＨＥＬＬＰ綜合征的診斷多依賴對典型實驗室檢查結果的識別，例如溶血性貧血表現(xiàn)伴血小板＜１０００００／μｌ，血清ＡＳＴ、ＡＬＴ、膽紅素及乳酸脫氫酶水平升高。

臨床上并無特異征象，且某些ＨＥＬＬＰ綜合征孕婦可能是無癥狀的。右上腹或上腹痛、惡心、嘔吐、全身疲乏、頭痛、水腫及體質(zhì)量增加是常見的主訴。

可能會出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，發(fā)生率高達８０％。黃疸少見，僅見于約５％的患者。第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

母體的結果可能比較嚴重，病死率為１％～３％。病情進展可以很快，但實驗室檢查結果通常在產(chǎn)后４８ｈ恢復正常。

胎兒的預后與生產(chǎn)時的胎齡和出生時的體質(zhì)量密切相關。

肝臟的后果包括肝臟梗死、包膜下血腫和肝實質(zhì)內(nèi)出血等。當ＡＬＴ或ＡＳＴ＞１０００Ｕ／Ｌ，或腹痛放射至右肩部時，橫斷面成像較超聲檢查有助于更準確地排除肝臟并發(fā)癥。右上腹疼痛伴發(fā)熱時，應懷疑肝臟梗死；而腹部腫脹或休克表現(xiàn)則提示肝臟破裂。

第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

對于許多伴有肝臟血腫的情況，支持治療是適宜的；但肝臟血腫增大，或有證據(jù)顯示肝臟破裂伴血流動力學不穩(wěn)，應給予外科治療。

另有報道，病情穩(wěn)定的孕婦采用經(jīng)皮穿刺肝動脈栓塞治療獲得成功。對于經(jīng)過標準的干預治療而肝臟仍持續(xù)失代償?shù)幕颊?，有報道肝移植也是有效的補救治療措施。第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素通常是ＨＥＬＬＰ綜合征治療方案的一部分，尤其是在妊娠＜３４周、處于觀察性處理期間、胎兒肺部成熟加速的階段。

密西西比大學發(fā)明的“密西西比治療方案包括糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂和收縮壓控制，常被用來作為ＨＥＬＬＰ綜合征孕婦的標準處理方案。

然而，新近一項循證醫(yī)學回顧研究發(fā)現(xiàn)，雖然地塞米松能較顯著改善血小板計數(shù)，但孕婦ＨＥＬＬＰ綜合征的發(fā)病率和病死率或圍產(chǎn)期嬰兒的死亡風險并無明顯改善。

血小板減少癥可以十分顯著，輸注血小板并無禁忌證，建議在有侵入性操作時血小板應補充至＞４００００／μｌ。第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２．４妊娠急性脂肪性肝病（ＡＦＬＰ）

是一種罕見的、威脅生命的疾病，其特點是肝臟微泡性脂肪浸潤，可導致肝衰竭。被診斷時的中位孕齡為３６周。

危險因素包括雙胎妊娠和低ＢＭＩ。

早期診斷、立即生產(chǎn)和支持治療對于優(yōu)化母體和胎兒的預后是必要的，因為產(chǎn)后的臨床過程依賴于出現(xiàn)癥狀和終止妊娠之間的間隔。

若肝功能不能迅速改善，則進行肝移植評估可為患者提供最大的生存機會。

臨床癥狀為非特異性的，主要有惡心、嘔吐、腹痛等。近一半的這類患者伴發(fā)先兆子癇。第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五氨基轉(zhuǎn)移酶顯著升高和高膽紅素血癥是典型的生化異常。

肝衰竭的表現(xiàn)有肝功能異常、肝性腦病、凝血異常和低血糖癥等。腎功能不全和胰腺炎比較常見。

ＡＦＬＰ的診斷通常依據(jù)相應的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像檢查結果。第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五斯旺西標準包括１４條指標：

（１）嘔吐；（２）腹痛；（３）煩渴、多尿；（４）腦?。唬ǎ担┠懠t素升高（＞１４μｍｏｌ／Ｌ）；（６）低血糖癥（＜４ｍｍｏｌ／Ｌ）；（７）尿素升高（＞３４０μｍｏｌ／Ｌ）；（８）白細胞增多（＞１１×１０６／Ｌ）；（９）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水或光亮肝；（１０）ＡＳＴ或ＡＬＴ升高（＞４２Ｕ／Ｌ）；（１１）血氨升高（＞４７μｍｏｌ／Ｌ）；（１２）腎功能受損（肌酐＞１５０μｍｏｌ／Ｌ）；（１３）凝血異常（凝血酶原時間＞１４ｓ，或活化部分凝血酶時間＞３４ｓ）；（１４）肝活組織檢查顯示微泡性脂肪變性。

若無其他病因存在，則符合上述６條或更多，即可診斷ＡＦＬＰ。第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五斯旺西標準在英國（孕婦ＡＦＬＰ發(fā)病率為５／１０００００）的一項大隊列研究中被證明是有效的，其與ＡＦＬＰ的臨床診斷有著很好的一致性。在懷疑妊娠相關肝病并接受肝活組織檢查的婦女中進行的一項大型研究顯示，應用斯旺西標準篩查肝臟微泡性脂肪變性的陽性預測值為８５％，陰性預測值為１００％。

心臟、肝臟和骨骼肌往往受累。病例報告證實了臨床表型的異質(zhì)性，包括低酮性低血糖癥、脂肪肝、嬰兒膽汁淤積和低鈣血癥等。第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五妊娠期其他原因急性肝病第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五１.甲型肝炎

雖然急性ＨＡＶ感染與早產(chǎn)和胎膜早破相關，但有報道認為其對母體和胎兒并無明顯影響。妊娠狀態(tài)似乎并不改變急性ＨＡＶ感染的病程。盡管如此，急性肝炎孕婦仍應檢測抗－ＨＡＶＩｇＭ，因為有報道ＨＡＶ也可發(fā)生垂直傳播，甚至可在新生兒病房發(fā)生爆發(fā)流行。除了加強感染的預防控制，美國疾病預防控制中心還推薦，若母體在生產(chǎn)前２周內(nèi)感染ＨＡＶ，則對新生兒應用ＨＡＶ免疫球蛋白。

治療措施主要是支持性的。第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五２.戊型肝炎

ＨＥＶ感染與妊娠的相關性引人注目，東南亞地區(qū)報道ＨＥＶ感染可增加急性肝衰竭（ＡＬＦ）的風險，導致母體和胎兒的高病死率。在歐美國家，盡管可能因為警惕性不足而導致低估ＨＥＶ感染，但急性ＨＥＶ感染確實是少見的。然而，急性肝炎孕婦仍應接受抗－ＨＥＶＩｇＭ檢測，以提高預見性，警惕進展為ＡＬＦ并可能需要進行肝移植評估。

治療措施一般也是支持性的。第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五３.ＨＳＶ肝炎很罕見，但美國孕齡婦女ＨＳＶ血清流行病學調(diào)查陽性比較普遍，ＨＳＶ肝炎的臨床線索是發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀或?qū)嶒炇覚z查顯示無黃疸性重度肝炎。其特殊的皮膚黏膜損害存在于＜５０％的病例；若急性肝炎孕婦出現(xiàn)這種表現(xiàn)，應高度懷疑ＨＳＶ感染。

ＨＳＶ肝炎很難診斷，而據(jù)報道其病死率可高達７４％，疑有ＨＳＶ肝炎時應進行ＨＳＶＰＣＲ檢測。

推薦對懷疑ＨＳＶ肝炎的孕婦給予經(jīng)驗性阿昔洛韋治療。美國婦產(chǎn)科學會推薦，對先前有ＨＳＶ感染的孕婦，在妊娠３６周時給予阿昔洛韋，以預防ＨＳＶ復發(fā)和母嬰垂直傳播。越早治療越能改善預后，應立即給予阿昔洛韋治療。若ＨＳＶＰＣＲ陰性，可考慮停用阿昔洛韋。第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五４.急性乙型肝炎妊娠期可能會發(fā)生急性ＨＢＶ感染，但可能難以與ＨＢＶ感染復發(fā)相鑒別。推薦對急性肝炎孕婦進行ＨＢｓＡｇ和抗－ＨＢｃＩｇＭ檢測。孕期ＨＢＶ感染的處理參見下文。第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五慢性肝病、肝硬化和肝移植第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

１.乙型肝炎慢性ＨＢＶ感染是引起肝硬化和肝細胞癌的重要原因之一。據(jù)估計，全球慢性ＨＢＶ感染人數(shù)達３．５億以上。ＨＢＶ的母嬰傳播（ＭＴＣＴ）仍然是新發(fā)ＨＢＶ感染病例的重要來源。原因包括，在某些流行區(qū)未充分執(zhí)行乙型肝炎疫苗和ＨＢＩＧ預防方案，或免疫預防失敗。第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五形成慢性ＨＢＶ感染的風險與暴露時的年齡密切相關。在嬰兒、幼兒和低齡兒童、成人時期感染ＨＢＶ，轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘娘L險分別約為９０％、５０％和５％。

ＭＴＣＴ的發(fā)生率也與母體ＨＢｅＡｇ狀態(tài)密切相關，ＨＢｅＡｇ陽性和陰性的母親發(fā)生ＭＴＣＴ的風險分別為７０％～９０％和１０％～４０％。標準的主動－被動預防措施阻斷ＭＴＣＴ的概率達９５％左右。

但新近有研究回顧性分析１９７５－２０１１年的數(shù)據(jù)顯示，對于高病毒載量的母親，上述主動－被動免疫預防方法阻斷ＭＴＣＴ的失敗率高達８％～３０％。推測免疫預防失敗的原因包括：母體病毒血癥水平高，宮內(nèi)感染，或ＨＢｓＡｇ變異。

因此臨床上仍有必要對免疫預防失敗的原因進行鑒別，并尋找安全有效的方法來降低ＭＴＣＴ發(fā)生率。第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五母體高病毒血癥與孕期發(fā)生ＨＢＶ傳播的最高風險相關。新近一些研究支持重新考慮選擇性剖宮產(chǎn)以減少ＭＴＣＴ發(fā)生率；其中一項薈萃分析認為，與單純免疫預防相比，同時選擇剖宮產(chǎn)可使ＭＴＣＴ的絕對風險下降１７．５％。然而，其他研究并未發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)有任何益處。

北京在２００７－２０１１年進行的一項關于１４０９例ＨＢｓＡｇ母親所生嬰兒的研究顯示，所有嬰兒在出生時均接受適當?shù)拿庖哳A防，ＭＴＣＴ的發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩和緊急剖宮產(chǎn)者分別為１．４％、３．４％和４．２％（Ｐ＜０．０５）。在母體ＨＢＶＤＮＡ載量較低（＜１０６拷貝／ｍｌ或２×１０５ＩＵ／ｍｌ時，生產(chǎn)方式不影響ＭＴＣＴ。這提示母體ＨＢＶＤＮＡ載量較高（＞１０６拷貝／ｍｌ或２×１０５ＩＵ／ｍｌ）時，選擇性剖宮產(chǎn)對降低ＭＴＣＴ可能有潛在益處。

第六十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

越來越多的文獻支持對有免疫預防失敗高風險的孕婦（ＨＢＶＤＮＡ＞７ｌｏｇ１０拷貝／ｍｌ）在晚期妊娠時應給予抗病毒治療，以減少ＭＴＣＴ風險。

雖然某些研究建議甚至可在妊娠第１、２期即給予抗病毒治療并且具有良好的安全性，但從純粹為減少ＭＴＣＴ風險的角度看，應當在妊娠第３期開始給予抗病毒治療，從而最大限度地控制胎兒暴露于這些藥物。

對于ＨＢＶＤＮＡ＜６ｌｏｇ１０拷貝／ｍｌ（２×１０５ＩＵ／ｍｌ）的孕婦，似無必要進行抗病毒治療，除非孕婦本身有需要進行抗病毒治療的肝病。第六十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

為減少ＭＴＣＴ風險而進行的抗病毒治療，其治療終點對于計劃進行母乳喂養(yǎng)的母親，通常是在產(chǎn)后期直接停藥，除非母親本身的肝病有需要繼續(xù)抗病毒治療的指征。

產(chǎn)后任何時期停藥，均應進行密切監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)停藥后潛在乙型肝炎發(fā)作的可能。

對于接受了適當免疫預防的嬰兒，母乳喂養(yǎng)引起感染ＨＢＶ的風險很低。目前世界衛(wèi)生組織建議對這類嬰兒可行母乳喂養(yǎng)，因為無證據(jù)顯示這會導致嬰兒感染ＨＢＶ風險增加，即使是在未接受免疫預防的情況下。

若母親存在乳房破損或乳頭溢血等乳房疾病，則應避免母乳喂養(yǎng)。

口服核苷和核苷酸類藥物可分泌至乳汁中，盡管水平很低，但尚無資料可供判斷其對嬰兒的影響。第六十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五

2.丙型肝炎

慢性ＨＣＶ感染可導致重要的肝臟相關發(fā)病率，增加死亡率。出生前感染ＨＣＶ的流行率一般較低。孕期ＨＣＶ感染對母親和胎兒的影響均甚微。但有資料提示，感染ＨＣＶ的婦女出現(xiàn)胎膜早破和妊娠糖尿病的風險增加。ＡＬＴ和病毒載量會波動，但缺乏臨床意義。在妊娠第２、３期，氨基轉(zhuǎn)移酶水平會下降，僅在產(chǎn)后才發(fā)生反彈。病毒載量在妊娠第３期達高峰，產(chǎn)后則恢復至孕前水平。

在生產(chǎn)時ＨＣＶ的傳染風險僅為３％～１０％，但垂直傳播依然是兒童期ＨＣＶ感染的主要原因。這一風險在同時感染有ＨＣＶ和人類免疫缺陷病毒的婦女是最高的。通常認為應避免在孕期進行胎兒宮內(nèi)監(jiān)測等侵入性操作。

雖然延遲（＞６ｈ）胎膜破裂可能會增加胎兒ＨＣＶ傳染的風險，但ＨＣＶ垂直傳播的風險在經(jīng)陰道自然分娩者較剖宮產(chǎn)似乎并無增加。第六十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五并無證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)可增加ＨＣＶ垂直傳播的風險。但在乳腺皮膚破損或乳頭破裂等可增加ＨＣＶ潛在暴露風險的情況下，應避免母乳喂養(yǎng)。

ＨＣＶ感染很少需要緊急治療，這更便于推遲至分娩后進行抗病毒治療。在孕期應嚴禁使用干擾素和利巴韋林。目前尚無證據(jù)支持在孕期可以進行純口服聯(lián)合抗病毒治療。第六十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五３.其他慢性肝病

目前并無關于妊娠期間自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）和ＷＤ的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，由于妊娠情況下慢性肝病用藥資料缺乏，限制了對此問題的深入討論。但有一條原則是明確的：母親越健康，則嬰兒健康的機會也越大，母體結局也越優(yōu)。因此，對罹患ＡＩＨ、ＰＢＣ和ＷＤ等慢性肝病的婦女，若計劃妊娠，應認真考慮對慢性肝病的優(yōu)化控制。除了權衡治療方案本身的收益和風險之外，還必須認真考慮不治療妊娠狀態(tài)下慢性肝病的風險，以及此后對母體和胎兒健康的風險。第六十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五３．１自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）

ＡＩＨ與胎兒早產(chǎn)和損失的風險增加相關。ＡＩＨ病情控制不充分，尤其是在妊娠前或妊娠期間未行治療或中斷治療，胎兒的結果會更差。

既往認為ＡＩＨ在妊娠期間是靜息的，但新近數(shù)據(jù)提示ＡＩＨ也可在妊娠期間首次出現(xiàn)活動，產(chǎn)時發(fā)作的風險＞２０％，產(chǎn)后發(fā)作的風險達３０％～５０％。

ＡＩＨ的治療是基于糖皮質(zhì)激素和（或）ＡＺＡ的免疫抑制療法。應用糖皮質(zhì)激素和ＡＺＡ保持孕婦ＡＩＨ病情得到控制，其潛在收益可能顯著超過對母體和胎兒進行治療的相關不良反應。第六十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五３．２原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）

既往文獻提示罹患ＰＢＣ的婦女妊娠結果不良。鑒于ＰＢＣ發(fā)病年齡較大，加之以往并不鼓勵ＰＢＣ婦女妊娠，因此有關ＰＢＣ與妊娠關系的研究十分稀缺。然而新近Ｔｒｉｖｅｄｉ等報道，ＰＢＣ婦女妊娠也可獲得母體和胎兒的良好結果。孕婦在生產(chǎn)后可有ＰＢＣ發(fā)作。通常推薦的治療藥物ＵＤＣＡ是妊娠Ｂ類藥物。目前謹慎建議在孕期繼續(xù)應用ＵＤＣＡ治療ＰＢＣ。第六十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期五３．3肝硬化和門靜脈高壓癥

有資料顯示，有肝硬化的孕婦，其早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)以及母體和胎兒的病死率均增高。

據(jù)報道孕婦非肝硬化性門靜脈高壓癥好于肝硬化性門靜脈高壓癥的結果。

靜脈曲張破裂出血是孕期門靜脈