新生兒呼吸機(jī)的應(yīng)用演示文稿當(dāng)前第1頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)優(yōu)選新生兒呼吸機(jī)的應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)機(jī)械通氣指證（一）絕對指征：嚴(yán)重呼吸暫停對面罩及復(fù)蘇皮囊無迅速反應(yīng)者相對指征：1．妊娠周齡＜28周呼吸費(fèi)力者2．反復(fù)發(fā)作呼吸暫停對CPAP及茶鹼類藥物無反應(yīng)者3．呼吸狀態(tài)變化時(shí)妊娠周齡≤32FiO2達(dá)0.6PaO2≤50mmHg妊娠周齡≥32 FiO2達(dá)0.8PaO2≤50mmHg妊娠周齡≤32 pH＜7.25 PCO2＞50mmHg妊娠周齡＞32 pH＜7.2 PCO2＞60mmHg4．缺氧性腦病中樞性呼吸衰竭者當(dāng)前第3頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)機(jī)械通氣指證（二）臨床指征：實(shí)驗(yàn)室指征：呼吸窘迫：嚴(yán)重高碳酸血癥：嚴(yán)重吸氣性凹陷(肋間、肋骨下、胸骨上)RDS早期PaCO2＞60mmHg氣促（呼吸頻率＞60～70次/分）RDS緩解期PaCO2＞70～80mmHg伴pH＜7.2中央性紫紺：嚴(yán)重低氧血癥用頭罩或CPAP，當(dāng)FiO2＞0.6～0.7時(shí)血氧飽和度仍<85%，口粘膜仍有紫紺者PaO2＜40～50mmHg當(dāng)FiO2＞0.6～0.7時(shí)（頭罩或CPAP）難治性呼吸暫停反復(fù)呼吸暫停用CPAP及藥物治

療（茶鹼、咖啡因）無效者當(dāng)前第4頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)病例（一）患兒為足月兒，有呻吟，煩躁，神志不清，呼吸淺促，有吸氣三凹征，口唇微紺，RR72次/分，心率156次/分，雙肺未及濕羅音。PH6.79PaO250mmHg,PCO217mmHg,BE-30mmol/l當(dāng)前第5頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)病例（二）患兒為足月兒，吐沫，皮膚青紫，呼吸急促，可見吸氣三凹征，RR61次/分，心率142次/分，雙肺可及濕羅音。PH6.87,PaO242mmHg,PCO291mmHg,BE-30mmol/l.當(dāng)前第6頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)通氣策略通氣時(shí)的策略應(yīng)根據(jù)病因、病理生理、病程、臨床特征、患兒自主呼吸狀態(tài)而定。其目的是既達(dá)到機(jī)械通氣的治療作用，又要盡量避免因輔助通氣所引起的肺、腦損害。當(dāng)前第7頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)PIP45cmH2O對肺的影響control5min20min當(dāng)前第8頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)PCO2過低，腦血管收縮，最終導(dǎo)致腦白質(zhì)軟化當(dāng)前第9頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)肺保護(hù)性通氣策略機(jī)械通氣為一種有創(chuàng)生命支持手段，在疾病過程中應(yīng)以最低吸入氧濃度、呼吸機(jī)壓力或潮氣量達(dá)到合適氣體交換。極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟通氣過程中肺不張、肺容量過高均會造成肺損傷。當(dāng)前第10頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)肺保護(hù)性通氣策略（一）壓力控制通氣策略中的最佳PEEP：PEEP的設(shè)置可通過是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)來評估達(dá)到的最佳PEEP，應(yīng)從低水平開始漸上調(diào)，氧合好轉(zhuǎn)后漸下調(diào)。不同疾病最佳PEEP不同。氣管插管后，不能保持穩(wěn)定的功能殘氣量，推薦所有氣管插管新生兒均應(yīng)用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺不張或肺出血時(shí)需用5～7cmH2O的PEEP。（二）提倡小潮氣量控制通氣過去強(qiáng)調(diào)保持正常PaCO2，常采用較高壓力及偏大潮氣量，常為低出生體重兒BPD的原因之一；目前認(rèn)為小潮氣量通氣（潮氣量設(shè)至6～8ml/kg），保持平臺壓不超過30～35cmH2O，可減少肺損傷。當(dāng)前第11頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)肺保護(hù)性通氣策略（三）允許性高碳酸血癥新生兒及極低出生體重兒可耐受PCO250～60mmHg，將pH保持于＞7.25，可降低呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷。（四）維持氧合于目標(biāo)范圍足月新生兒氧療及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)將PaO2維持于50～80mmHg，將SPO2維持于85～95%之間；早產(chǎn)兒，尤其＜29周者將SPO2維持于85～93%間。（五）其他保護(hù)性通氣策略經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）及無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV）可以減少BPD的發(fā)生率及改善預(yù)后。

當(dāng)前第12頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)常頻通氣模式間歇指令通氣(IMV)同步指令通氣(SIMV)輔助/控制通氣(Assistcontrol)壓力支持通氣(Pressuresupport)壓力調(diào)節(jié)容量保證(PRVC)當(dāng)前第13頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)IMVPVentVTFlowPt當(dāng)前第14頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)同步指令通氣SIMV同步指令通氣設(shè)置呼吸頻率有一定的同步時(shí)間窗在同步窗內(nèi)由病人觸發(fā)呼吸當(dāng)前第15頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)SIMVPVentVTFlowPtSIMVSpon當(dāng)前第16頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)輔助/控制通氣A/C輔助/控制通氣機(jī)控呼吸頻率不低于設(shè)置呼吸頻率每次呼吸均有病人觸發(fā)當(dāng)前第17頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)AssistControlPVentVTFlowPtCA當(dāng)前第18頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)壓力支持通氣PS壓力支持通氣(PS)壓力支持通氣由病人觸發(fā),頻率由病人決定PIP壓力由IMVorSIMV決定壓力支持通氣不在IMVorSIMV觸發(fā)之中PartialpressurebreathsarePEEP+pressuresupport當(dāng)前第19頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)PressureSupportPVentVTFlowPtPSIMV當(dāng)前第20頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)通氣模式選擇原則評估呼吸衰竭的原因，自主呼吸能力和重要臟器功能患兒年齡和體重針對不同的個(gè)體條件，選擇療效最佳，對患兒產(chǎn)生不良影響最少的通氣模式衡量通氣模式是否適宜的重要指標(biāo)：自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)，是否達(dá)到預(yù)期的氧合水平，各項(xiàng)機(jī)械參數(shù)是否安全范圍當(dāng)前第21頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)機(jī)械通氣的基本步驟流程圖呼吸衰竭(判斷上機(jī)指征)有自主呼吸機(jī)械通氣輔助通氣(A)（通氣方式）控制通氣(C)（通氣方式）無自主呼吸IPPV+PEEP（通氣模式）SIPPV+PEEP+PSV（通氣模式）進(jìn)入輔助通氣(A)CPAP（通氣模式）脫機(jī)當(dāng)前第22頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)機(jī)械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(50mmHg-90mmHg)兒童的機(jī)械通氣必須估計(jì)小兒的生理特點(diǎn)尤其是新生兒。

當(dāng)前第23頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）吸氣未正壓(PEEP)平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時(shí)間參數(shù)：通氣頻率(Rate)吸氣時(shí)間（IT）呼氣時(shí)間（ET）5..吸氣溫度當(dāng)前第24頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)氧濃度（FiO2）

長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應(yīng)盡可能地低FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為50-80mmHg(新生兒)心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%當(dāng)前第25頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時(shí)最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動(dòng)不超過0.2kPa。定壓呼吸機(jī)流量實(shí)際值為理論值1倍。當(dāng)前第26頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)潮氣量（TidalVolume，VT）：呼出氣潮氣量兒童:6-8m1/kg新生兒:6-8m1/kg早產(chǎn)兒:8-10m1/kg一般選擇10～15m1/kg(考慮機(jī)械死腔或漏氣)VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換.小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免.漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.當(dāng)前第27頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)每分通氣量（minuteventilation，MV）

MV=VTR較單用VT全面新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進(jìn)入和排出的VT和MV是一樣的當(dāng)前第28頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）20-25cmH2O（重）輕度病變20-25cmH2O中度病變25-30cmH2O嚴(yán)重病變>30cmH2O當(dāng)前第29頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機(jī)械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應(yīng)以2cmH2O為一個(gè)臺階。壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強(qiáng)烈沖擊當(dāng)前第30頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)無呼吸系統(tǒng)病變2-3cmH20呼吸系統(tǒng)病變4-6cmH20PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平.呼氣未正壓(PEEP)

當(dāng)前第31頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)更改PEEP每次以1-2cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2cmH2O,新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10cmH2O)當(dāng)前第32頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)對循環(huán)無不良影響最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運(yùn)輸最低的FIO2時(shí)的最小PEEP最佳PEEP當(dāng)前第33頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)

平均氣道壓（MAP）此代表在整個(gè)呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機(jī)參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10cmH2O之間.MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險(xiǎn)。MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te當(dāng)前第34頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)平均氣道壓過高5cmH20健康兒20cmH20嚴(yán)重肺疾病>15cmH20時(shí)可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20，如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測當(dāng)前第35頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)同步觸發(fā)靈敏度

觸發(fā)壓:0～20cmH2O1-2cmH2O流量觸發(fā):1-10LPM2LPM間隔0.5LPM當(dāng)前第36頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)壓力觸發(fā)當(dāng)前第37頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)。需關(guān)閉呼氣和吸氣閥，需額外做功。觸發(fā)后按需閥的開放及反應(yīng)時(shí)間影響人機(jī)協(xié)調(diào)性當(dāng)前第38頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)流量觸發(fā)當(dāng)前第39頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)流量觸發(fā)持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時(shí)間。持續(xù)流量的流量增大，觸發(fā)靈敏度降低。有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時(shí)選用，哪種敏感選哪種。當(dāng)前第40頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)時(shí)間參數(shù)通氣頻率(Rate)：每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù),應(yīng)接近正常呼吸頻率一般新生兒30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺階.呼吸周期:一次機(jī)械通氣所需時(shí)間呼吸周期=1/頻率60秒當(dāng)前第41頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)吸氣時(shí)間（IT）：一般：新生兒0.4-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒吸/呼時(shí)間比是指一次自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),吸氣和呼氣時(shí)間比.呼吸機(jī)一般只調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間（ET）吸/呼時(shí)間比：通常1:1.5-1:2左右當(dāng)前第42頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)吸氣時(shí)間在0.4-1.0秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時(shí)間會發(fā)生高氣壓傷的機(jī)會為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時(shí)間不應(yīng)小于0.25秒。如吸呼時(shí)間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用當(dāng)前第43頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)吸氣溫度室溫：20C濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35C供氣管道末端:37C吸氣溫度：30-35C（呼吸機(jī)濕化器）當(dāng)前第44頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)嘆氣功能嘆息（Sigh）在IMV期間,每隔一定的IMV或時(shí)間，供給一個(gè)1.5-2倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長期IMV時(shí)肺胞不張。實(shí)際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時(shí)間后有1-3次深吸氣設(shè)計(jì)的。兒童由于為避免肺容量傷，故嘆氣功能常不需要。當(dāng)前第45頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)設(shè)定報(bào)警參數(shù)壓力報(bào)警參數(shù)：1.壓力限制(Pressurecontrol)壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換小于25cmH202.壓力報(bào)警線(upperpressurelimit)壓力超過,立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換定壓型呼吸機(jī)：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機(jī)：PIP±10cmH2O當(dāng)前第46頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)3.安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。壓力超過,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換當(dāng)前第47頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報(bào)警值來表明病人情況的變化時(shí)，操作者必須運(yùn)用他們的判斷。報(bào)警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報(bào)警

當(dāng)前第48頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)窒息報(bào)警用來監(jiān)控強(qiáng)制性和或自主呼吸。呼吸機(jī)停機(jī)或病人無呼吸時(shí)報(bào)警，窒息報(bào)警（APNEA）多設(shè)定大于15秒,在許多情形下，窒息報(bào)警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機(jī)械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時(shí)，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持窒息報(bào)警（APNEA）：當(dāng)前第49頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)在呼吸機(jī)使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報(bào)警偏低,通常6-12個(gè)月更換氧電極的保護(hù)當(dāng)前第50頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)呼吸機(jī)用來使用時(shí)必須進(jìn)行最終檢查，主要包括以下幾步：檢查呼吸機(jī)及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達(dá)氣道的氣體溫度大約在31-35℃間，或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報(bào)警值保證心電監(jiān)護(hù)已連接檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動(dòng)或損傷提供吸痰裝置呼吸機(jī)設(shè)置的最后注意事項(xiàng)當(dāng)前第51頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整

1、動(dòng)脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaCO2可以做動(dòng)脈血PaCO2參考。

2、動(dòng)脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動(dòng)脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaO2,SaO2不可以做動(dòng)脈血參考。

3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。

4、絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡

當(dāng)前第52頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)已有CO2潴留，MV不夠

糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV=VTRR

增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。增加通氣頻率（用較低頻率時(shí)）增加潮氣量（定容型呼吸機(jī)使用較高頻率時(shí)）增加PIP（定壓型呼吸機(jī)）

PaCO2增高的處理當(dāng)前第53頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥降低通氣頻率:同步/外控通氣時(shí)病兒無呼吸用較高頻率時(shí)，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。降低VT(定容型呼吸機(jī)用較大潮氣量時(shí))降低PIP（定壓型呼吸機(jī)）絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡PaCO2低的處理當(dāng)前第54頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)●維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB運(yùn)輸，輸RBC或全血?！裉岣逨iO2：PaO2＞60mmHg時(shí)SaO2可＞90%●調(diào)節(jié)VT，氣體流量使其足夠?！裉岣逷EEP：當(dāng)FiO2己高或非心源性肺水腫時(shí)PEEP可達(dá)5～15cmH2O或更高?！窦m正酸鹼失衡和改善組織血供?！駲C(jī)械通與自主呼吸的協(xié)調(diào)。PaO2降低的處理當(dāng)前第55頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)插管前加壓給氧（壓力<20cmH2o)插管前用阿托品兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時(shí)間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插。聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置。氣管插管時(shí)的注意事項(xiàng)當(dāng)前第56頁\共有63頁\編于星期四\1點(diǎn)喉損傷：最為常見，多為喉水腫。原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天。局部霧化：地塞米松1mg