胸科手術(shù)后急慢性疼痛管理北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科、疼痛醫(yī)學(xué)科馮藝目前胸科手術(shù)分為兩大類(lèi)開(kāi)胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)）手術(shù)術(shù)式的變革~20032003~20082008~40%28%7.5%31%51%60.7%29%21%31%胸廓及肺的感覺(jué)神經(jīng)支配兩個(gè)基本神經(jīng)：肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)胸廓皮膚：肋間神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)膈：膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)胸膜：迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)肋間神經(jīng)膈神經(jīng)胸科手術(shù)后急性疼痛外科手術(shù)后疼痛嚴(yán)重性是患者術(shù)前主要關(guān)注之一術(shù)后經(jīng)歷過(guò)重度或極度疼痛：31%術(shù)后經(jīng)歷過(guò)中度疼痛：47%（開(kāi)）胸科術(shù)后疼痛是最強(qiáng)烈的疼痛之一，中到重度的疼痛可能會(huì)持續(xù)整個(gè)住院期，甚至到術(shù)后一個(gè)月控制急性疼痛的重要性鎮(zhèn)痛不充分影響術(shù)后心、肺功能恢復(fù)：患者因?yàn)閭谔弁炊桓疑詈粑?、咳痰，?dǎo)致肺不張、低氧血癥甚至肺炎慢性疼痛的高發(fā)生率：疼痛會(huì)通過(guò)肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)傳遞，發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低疼痛閾值，使受影響的外周神經(jīng)敏化，持續(xù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致中樞敏化疼痛原因：組織創(chuàng)傷，包括手術(shù)切口，手術(shù)相關(guān)切除和放置胸引管；炎癥反應(yīng)；神經(jīng)損傷疼痛程度開(kāi)胸手術(shù)(8~10)>胸腔鏡手術(shù)(6~8)常用的胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯椎旁阻滯肋間神經(jīng)阻滯靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)藥物非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）口服藥物抗驚厥、抗抑郁藥；NSAID；阿片類(lèi)硬膜外鎮(zhèn)痛胸部硬膜外阻滯是開(kāi)胸術(shù)后急性疼痛管理的金標(biāo)準(zhǔn)JoshiG,BonnetF,ShahR,etal:Asystematicreviewofrandomizedtrialsevaluatingregionaltechniquesforpostthoracotomyanalgesia.AnesthAnalg107:1026-1040,2008胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并不需要硬膜外鎮(zhèn)痛，只有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸可能性很大和阿片類(lèi)藥物耐受的患者才考慮硬膜外鎮(zhèn)痛JeremyKaplowitz,PeterJ.Papadakos.AcutePainManagementforVideo-AssistedThoracoscopicSurgery:AnUpdate.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2012,26:312-321.硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛確切降低應(yīng)激（心血管、呼吸、內(nèi)分泌、凝血）降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率（心）交感阻斷，改善冠脈循環(huán)，加速傷口愈合，促進(jìn)腸功能恢復(fù)降低肺部感染改善最大通氣量明顯降低術(shù)后室上性心律失常降低腎衰發(fā)生率（420例CABG）椎旁鎮(zhèn)痛胸部硬膜外鎮(zhèn)痛的最佳替代方法ScarciM,JoshiA,AttiaR:Inpatientsundergoingthoracicsurgeryisparavertebralblockaseffectiveasepiduralanalgesiaforpainmanagement?InteractCardiovascThoracSurg10:92-96,2010作用機(jī)制：將局麻藥注射到椎體兩側(cè)、出椎間孔的脊神經(jīng)根附近，達(dá)到阻滯椎旁脊神經(jīng)的目的。一部分局麻藥可能擴(kuò)散進(jìn)入硬膜外腔和/或蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生同側(cè)和或?qū)?cè)感覺(jué)減退胸椎旁間隙結(jié)構(gòu)胸椎旁間隙穿刺

觸及橫突從橫突下方滑過(guò)從橫突上方滑過(guò)單次椎旁阻滯可為術(shù)后即刻（患者這段時(shí)間的疼痛最顯著）提供有效鎮(zhèn)痛連續(xù)椎旁阻滯（在椎旁放置導(dǎo)管）可提供更長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛注射一個(gè)劑量的局麻藥能夠產(chǎn)生一個(gè)以上階段的麻醉范圍：沿胸椎旁間隙三角形底部疏松組織注射的藥液向上和向下擴(kuò)散胸椎旁間隙阻滯是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)便的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度高，副作用少，可作為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的常規(guī)鎮(zhèn)痛治療方法之一。祝娟，馮藝，何苗等。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后病人胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果。中華麻醉學(xué)雜志，2010,30(6)694-698

PVB組（n=25）IV組（n=25）P拔管后30min靜息1.04±0.252.12±0.300.080拔管后30min咳嗽2.20±0.254.08±0.380.000術(shù)后24h靜息1.89±0.232.32±1.140.185術(shù)后24h咳嗽4.20±0.285.04±0.330.017術(shù)后48h靜息1.76±0.301.88±0.230.754術(shù)后48h咳嗽3.86±0.265.24±0.240.007術(shù)后72h靜息1.36±0.231.79±0.830.149術(shù)后72h咳嗽3.57±0.294.6±0.200.009術(shù)后咳嗽時(shí)VAS椎旁組顯著低于靜脈組肋間神經(jīng)冷凍——不推薦冷凍造成神經(jīng)組織損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能消失而達(dá)到止痛效果，神經(jīng)束膜和外膜保留，神經(jīng)軸突再生修復(fù)，神經(jīng)功能得以恢復(fù)，但是肋間神經(jīng)冷凍增加術(shù)后慢性神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率HuiJu,YiFeng,Ba-xianYang,etal.Comparisonofepiduralanalgesiaandintercostalnervecryoanalgesiaforpost-thoracotomypaincontrol.EuropeanJournalofPain,2008,12:378–384開(kāi)胸術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月肋間神經(jīng)阻滯單次注射：作用時(shí)間相對(duì)短，重復(fù)單次注射或放置導(dǎo)管可解決這個(gè)問(wèn)題連續(xù)給藥：置管可在胸腔鏡輔助下進(jìn)行，安全簡(jiǎn)便多個(gè)節(jié)段實(shí)施：局麻藥擴(kuò)散受限而不能提供整個(gè)范圍的鎮(zhèn)痛KotemaneNC,GopinathN,VajaR:Analgesictechniquesfollowingthoracicsurgery:AsurveyofUnitedKingdompractice.EurJAnaesthesiol27:897-899,2010肋間神經(jīng)單次阻滯：可提供術(shù)后16小時(shí)的鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后第一天阿片類(lèi)藥物的消耗BolotinG,LazaroviciH,UretzkyG,etal:Theefficacyofintraoperativeinternalintercostalnerveblockduringvideo-assistedthoracicsurgeryonpostoperativepain.AnnThoracSurg70:1872-1875,2000胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛肋間神經(jīng)阻滯的替代方法，通過(guò)局麻藥擴(kuò)散過(guò)胸膜阻滯肋間神經(jīng)局麻藥擴(kuò)散可能還會(huì)影響到周?chē)纳窠?jīng)（交感神經(jīng)節(jié)、臂叢和膈神經(jīng)）DravidRM,PaulRE:Interpleuralblock—Part1.Anaesthesia62:1039-1049,2007胸膜內(nèi)置管

（DetterbeckFC:Subpleuralcatheterplacementforpainreliefafterthoracoscopicresection.AnnThoracSurg81:1522-1523,2006）胸腔鏡輔助下易于操作1/3的局麻藥都通過(guò)胸引管引流出去了多模式鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物協(xié)同加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）：術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高、腎功能不全，既往有胃腸道出血病史患者慎用；不能使用NSAIDs的患者可以使用對(duì)乙酰氨基酚加巴類(lèi)藥物：加巴噴丁、普加巴林NMDA受體拮抗劑：氯胺酮傳統(tǒng)NSAIDs類(lèi)藥物的療效

已被全球認(rèn)可NSAIDs——世界范圍使用最廣泛的一類(lèi)處方藥美國(guó)：1700萬(wàn)人日常用藥；7300萬(wàn)張?zhí)幏?年英國(guó)：2300萬(wàn)張?zhí)幏?年,1200萬(wàn)張用于>60歲者英國(guó)、澳大利亞：20%的住院病人用NSAIDs

3000萬(wàn)人/天，>60歲占40%

5億/年氟比洛芬的療效亦在薈萃分析得到證實(shí)IntJClinPract,August2007,61,8,1396–1406關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)疼痛局部IL-6濃度明顯高于靜脈膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)類(lèi)似IL-6的濃度與疼痛評(píng)分正相關(guān)Yi

Feng，JuHui

J

of

Pain2008

炎癥反應(yīng)是所有手術(shù)后必然要經(jīng)歷的！為什么要應(yīng)用NSAIDs？輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)（2009版）解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛協(xié)同阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛減少阿片類(lèi)用藥30-50%降低阿片類(lèi)相關(guān)副作用NSAIDs鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)

連續(xù)輸注、間斷注射、透皮貼？

緩釋布洛芬、吲哚美辛

有效藥物濃度？

目前可用的靜脈NSAID：凱紛、特耐NSAIDs給藥方式探討入泵有效性研究SFDA唯一批準(zhǔn)可以入泵的非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥凱紛入泵觀察1077例文獻(xiàn)報(bào)道日本：氟比洛芬酯(Flurbiprofenaxetil)注射液與阿片類(lèi)藥物配合變化試驗(yàn)結(jié)果2009、4入泵后藥物穩(wěn)定性研究凱紛與阿片類(lèi)藥物混合48小時(shí)實(shí)驗(yàn)日本：凱紛配液72小時(shí)藥效穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)凱紛與液體混合72小時(shí)穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)曾廣暉馮藝中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志2008,9(2):141-145

單次給藥術(shù)前氟比洛芬酯用于腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛以Con組為對(duì)照組，組間比較：P﹤0.05；治療組FR0.25與FR0.5比較：P﹤0.05Con組:對(duì)照組F組:氟比洛芬酯100mgFR0.25組:氟比洛芬酯100mg+0.25%羅哌卡因三點(diǎn)局封FR0.5組:氟比洛芬酯100mg+0.50%羅哌卡因三點(diǎn)局封梁漢生馮藝北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2011,43(5):753-755氟比洛芬酯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛氟比洛芬酯聯(lián)合戳口局部浸潤(rùn)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察泵1：2ml/h泵2：補(bǔ)救鎮(zhèn)痛－舒芬PCA王戡馮藝臨床麻醉雜志2011：10氟比洛芬酯術(shù)后靜脈連續(xù)泵入鎮(zhèn)痛研究PCA按壓次數(shù)分組CONF1F2F3人數(shù)26303123PCA245.5±4.55.9±3.93.9±2.93.8±4.3PCA489.3±6.99.9±7.86.6±4.66.0±6.1048h內(nèi)按壓次數(shù)明顯減少VAS疼痛評(píng)分與CON比較4mg/kg/d疼痛明顯減輕分組CONF1F2F3人數(shù)26303123VAS243.3±0.93.0±0.92.6±0.7＊2.2±0.7＊＃VAS483.1±0.92.7±0.92.4±0.6＊2.2±0.5＊血漿TNF-α水平（48h）與CON同時(shí)間點(diǎn)比較p<0.05分組CONF1F2F3人數(shù)26303123TNFα01.52±0.631.47±0.712.02±0.95＃1.72±1.02TNFα60.09±0.62-0.22±0.66-0.40±0.74-0.29±1.24TNFα240.39±1.35-0.03±0.66-0.35±0.66-0.34±0.99TNFα480.27±1.17-0.03±0.73-0.42±0.67-0.23±0.95結(jié)論術(shù)畢1mg/kg凱紛，之后舒芬1ug/ml復(fù)合2mg/kg/d持續(xù)泵入，鎮(zhèn)痛抗炎效果滿(mǎn)意1mg/kgiv張紅馮藝中華麻醉學(xué)雜志2011：4氟比洛芬酯是否有中樞作用？序貫治療在停止使用患者自控靜脈/硬膜外/椎旁鎮(zhèn)痛泵后，如患者仍感疼痛，推薦口服氨酚羥考酮或鹽酸曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛方式的選擇開(kāi)胸手術(shù)首選硬膜外鎮(zhèn)痛次選椎旁阻滯（or肋間神經(jīng)阻滯）＋PCIA（阿片＋NSAID）胸腔鏡手術(shù)首選椎旁阻滯（or肋間神經(jīng)阻滯）＋PCIA（阿片＋NSAID）PCIA或口服（阿片＋NSAID）氣管鏡，EBUS無(wú)

或口服藥肩部牽涉痛肩部牽涉痛會(huì)帶來(lái)術(shù)后嚴(yán)重的肩部功能受損以前認(rèn)為手術(shù)側(cè)肩部疼痛是繼發(fā)于主支氣管的切除或側(cè)臥位導(dǎo)致的機(jī)械性損傷目前認(rèn)為是由于對(duì)胸膜或心包的激惹所致（ScawnND,PennefatherSH,SooraeA,etal:Ipsilateralshoulderpainafterthoracotomywithepiduralanalgesia:Theinfluenceofphrenicnerveinfiltrationwithlidocaine.AnesthAnalg93:260-264,2001TanN,AgnewNM,ScawnND,etal:Suprascapularnerveblockforipsilateralshoulderpainafterthoracotomywiththoracicepiduralanalgesia:Adouble-blindcomparisonof0.5%bupivacaineand0.9%saline.AnesthAnalg94:199-202,2002）肩部牽涉痛的治療已成功的方法：酮洛酸、對(duì)乙酰氨基酚、膈神經(jīng)局部麻醉、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯胸腔鏡術(shù)后術(shù)側(cè)肩部不適沒(méi)有開(kāi)胸術(shù)后嚴(yán)重推薦：術(shù)畢進(jìn)行膈周脂肪墊局麻藥浸潤(rùn)，合并酮洛酸或?qū)σ阴０被印绮坎贿m感降至最低且不影響術(shù)后肩部功能肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：患者在膈神經(jīng)阻滯后仍感到嚴(yán)重的肩部不適JeremyKaplowitz,PeterJ.Papadakos.AcutePainManagementforVideo-AssistedThoracoscopicSurgery:AnUpdate.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2012,26:312-321.

Wheneverpossible,anesthesiologistsshouldusemultimodalpain

managementtherapy

☆Regionalblockadeshouldbeconsidered

☆Unlesscontraindicated,patientsshould

receiveanaround-the-clockregimenofNSAIDs,COXIBs,oracetaminophen

Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting.Anesthesiology.2012;116:248-73.2012ASAguidelines胸科手術(shù)后慢性疼痛開(kāi)胸手術(shù)后慢性疼痛：手術(shù)后至少2個(gè)月發(fā)生在開(kāi)胸部位手術(shù)傷口周?chē)幕虺掷m(xù)或間斷的疼痛（IASP）胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)后慢性疼痛的定義是通用的目前病因還不明確（肋間神經(jīng)損傷？）KimWildgaard,HenrikKehlet.Chronicpost-thoracotomypain—Whatisnewinpathogenicmechanismsandstrategiesforprevention?TechniquesinRegionalAnesthesiaandPainManagement,2011,15:83-89微創(chuàng)能否降低慢性疼痛發(fā)生率？胸腔鏡的應(yīng)用不能消除肋間神經(jīng)的損傷顯示鏡是手術(shù)的重要操作，全部手術(shù)過(guò)程中肋間神經(jīng)一直在鏡體和肋骨之間受到擠壓手術(shù)時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)至少會(huì)擴(kuò)大一個(gè)切口以便從胸腔中取出切除的肺組織發(fā)生率很難估計(jì)真實(shí)發(fā)生率描述和評(píng)估疼痛的方法不同缺乏大量前瞻性研究樣本量偏小手術(shù)技術(shù)各異圍術(shù)期管理各異隨訪時(shí)間各異急性鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意開(kāi)胸手術(shù)后3個(gè)月：62%（64/98）——HuiJu,YiFeng,Ba-xianYang,JunWang.Comparisonofepiduralanalgesiaandintercostalnervecryoanalgesiaforpost-thoracotomypaincontrol.EuropeanJournalofPain12(2008)378–384.胸腔鏡手術(shù)后3個(gè)月：33%（32/96）——吉曉琳，馮藝，何苗。定量感覺(jué)溫度測(cè)試（QST）在預(yù)測(cè)胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛中的作用。中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志。2013已接收。有證據(jù)的相關(guān)因素性別（女性）年齡（年輕患者）肋間神經(jīng)冷凍保留胸肌技術(shù)（與數(shù)量有關(guān)）保留肋間神經(jīng)技術(shù)術(shù)后早期手術(shù)切口周?chē)从X(jué)敏感吉曉琳，馮藝，何苗。定量感覺(jué)溫度測(cè)試（QST）在預(yù)測(cè)胸腔鏡手術(shù)后慢性疼痛中的作用。中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志。已接收。ΔCPT對(duì)預(yù)測(cè)慢性疼痛的靈敏度和特異度ΔCPT靈敏度特異度7.468.8%60.9%13.856.3%70.3%20.737.5%81.2%26.112.5%90.6%疼痛組冷痛閾值改變顯著高于無(wú)疼痛組

定量溫度感覺(jué)閾值疼痛組（n=32）無(wú)疼痛組（n=64）pΔCDT（術(shù)后