Colles骨折中醫(yī)治療與康復(fù)規(guī)范的臨床研究畢業(yè)論文目錄TOC\o"1-5"\h\z弓I 言 1\o"CurrentDocument"臨床研究 21資料與方法 2研究對(duì)象 2診斷標(biāo)準(zhǔn) 2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 2病例分組 3治療方法 4觀察指標(biāo) 6意外情況的處理 7不良事件嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)及處理 7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 72治療結(jié)果 7對(duì)照組 7治療組 7兩組比較 8討 論 111腕關(guān)節(jié)的局部解剖 11骨性結(jié)構(gòu) 11韌帶 11血管 12神經(jīng) 132受傷機(jī)制 133癥狀體征及診斷 13癥狀體征 13診斷 143治療方法 14TOC\o"1-5"\h\z整復(fù)方法 14固定器材 14固定方法 15功能鍛煉 154治療結(jié)果及分析 155小夾板固定治療CoUes骨折的注意事項(xiàng) 16結(jié) 語 17\o"CurrentDocument"參考文獻(xiàn) 18綜 述 19附 錄 28致謝 錯(cuò)誤！未定義書簽。楮骨遠(yuǎn)端骨折在骨科急診中極為常見，發(fā)病率較高，是極為常見的一種損傷，此類骨折系指橫骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折⑴。其中伸直型即Colles骨折最為常見,約占所有骨折的6.7%?11%,多發(fā)生于中年及老年，女性多于男性。最早由Abraha-mColles于1814年加以詳細(xì)描述，此后約定俗成即稱此類骨折為Colles骨折，而沿用至今⑵。此骨折系指骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位者而言，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橫骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。暴力輕時(shí)，骨折端嵌插而無明顯移位；暴力較大時(shí)，則腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，骨折遠(yuǎn)端向梯側(cè)和背側(cè)移位，梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜或成為負(fù)角，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向梯側(cè)傾斜而成為負(fù)角。嚴(yán)重移位時(shí)，骨折斷端可有重疊移位，腕及手部形成“餐叉樣”畸形。老年患者常為粉碎性骨折，粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下梯尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下樓尺關(guān)節(jié)脫位、分離，或造成尺骨莖突撕脫。此骨折如果治療不當(dāng)，往往會(huì)造成明顯的后遺癥，如骨折畸形愈合、槎腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性疼痛、腕手部功能障礙甚至關(guān)節(jié)畸形，明顯影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于本病的治療，祖國醫(yī)學(xué)里早在明代?朱楠著《普濟(jì)方?折傷門》中就記載了其骨折移位特點(diǎn)及超腕關(guān)節(jié)夾板固定的方法⑶。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療方法多種多樣，均都有一定的治療效果。對(duì)于大多數(shù)Colles骨折而言，可用手法整復(fù)小夾板或石膏外固定治療，并能取得良好療效。對(duì)于此種保守治療方法同樣亦有褒貶不一者，鑒于此種情況，本課題特收集40例Colles骨折患者，隨機(jī)分為手法整復(fù)小夾板外固定組和手法整復(fù)石膏外固定組，分別記錄觀察骨折整復(fù)前后、整復(fù)后半月、一月、三月的癥狀體征，并對(duì)記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而確定手法整復(fù)小夾板外固定的臨床療效，并優(yōu)化Colles骨折手法整復(fù)、固定及功能鍛煉的治療方案，以使其在臨床中得到進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。臨床研究1資料與方法研究對(duì)象本課題研究對(duì)象所有病例均取自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，自2009年10月?2010年8月骨科門急診Colles骨折患者40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》⑷和《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》151制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，多為間接暴力所致；②傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、前臂下端畸形，壓痛明顯，腕部活動(dòng)功能障礙;③X線檢查：腕關(guān)節(jié)正位片上顯示，骨折遠(yuǎn)折段向槎側(cè)移位，可與近折端有嵌插，下樓尺關(guān)節(jié)距離增大（分離）。樓骨下端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜角度減少到5?15度,甚至尺傾角消失或成負(fù)角。側(cè)位片上顯示，梯骨遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，關(guān)節(jié)面掌側(cè)傾斜角度減少或消失。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)①男、女年齡均為18?70歲；②符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為閉合性骨折；③骨折時(shí)間在3天以內(nèi)；@X線片檢查正側(cè)位片示楹骨遠(yuǎn)端伸直型骨折；⑤排除腫瘤、關(guān)節(jié)炎等骨?。虎藁颊咧橥?，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18歲或＞70歲；②開放性骨折；③病理性骨折；④經(jīng)多次手法復(fù)位，復(fù)位效果仍不佳者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥過敏體質(zhì)或?qū)σr墊過敏者，皮膚病影響固定者；⑦合并有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者、過敏性哮喘患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)予剔除；②患者依從性差，發(fā)生嚴(yán)重不良事件、嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受治療自動(dòng)退出者；③未按規(guī)定功能鍛煉，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。病例分組總樣本量為40例，其中男14例，女26例，年齡18?70歲，平均50.9歲。按1:1的比例隨機(jī)分為治療組20例，其中男6例，女14例；對(duì)照組20例，其中男8例，女12例。兩組患者性別、年齡比較無明顯差異，具有可比性。表1兩組患者性別分布情況比較組別n性別P男女治療組20614>0.05對(duì)?照組20812圖1兩組患者性別分布情況比較由表1、圖1可見：兩組性別分布經(jīng)X?檢驗(yàn)，x2=0.44,P=0.507>0.05,無明顯差異，具有可比性。

表2兩組患者年齡分布情況比較組別18?2930?3940?4950?5960?70年齡最小最大X±S治療組32348187051.1+1.62對(duì)照組23366207050.7+1.35圖2兩組患者年齡分布情況比較由表2、圖2可見：兩組年齡經(jīng)t檢驗(yàn)，P=0.933>0.05,無明顯差異，具有可比性。治療方法治療組采用手法整復(fù)小夾板外固定固定器材普通竹夾板4塊，棉墊1塊、繃帶2個(gè)；塑型竹夾板1付。塑型竹夾板由普通竹夾板烤制而成，分為掌側(cè)板、背側(cè)板、尺側(cè)板、槎側(cè)板；掌側(cè)板長22cm、寬4.6cm、厚3mm，中遠(yuǎn)1/3交界處向掌側(cè)屈曲15度；背側(cè)板長22cm、寬4.6cm、厚3mm，中遠(yuǎn)1/3交界處向掌側(cè)屈曲15度；尺側(cè)板長22cm、寬2.8cm、厚1mm,中遠(yuǎn)1/3交界處向尺側(cè)屈曲15度；模側(cè)板長22cm、寬2.8cm、厚1mm。以上夾板最遠(yuǎn)端稍彎曲，使其離開皮膚，避免壓迫皮膚。整復(fù)方法一般采用兩人復(fù)位法；如骨折斷端重疊或嵌插嚴(yán)重，可采用三人復(fù)位法。兩人復(fù)位法患者平臥或取坐位，在血腫內(nèi)注射1%利多卡因麻醉成功后，肩外展40?50度，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，一助手握住傷肢肱骨牌部，術(shù)者兩手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于腕掌部，扣緊大小魚際肌，兩人沿原來移位方向持續(xù)牽引3?4分鐘，矯正重疊移位和旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者一手拇指上移至骨折近端尺側(cè)，另一手拇指移向遠(yuǎn)端梯側(cè)，兩指對(duì)向推擠，矯正橫側(cè)移位，然后雙手拇指移向骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，用力向掌側(cè)按壓，其余四指上移到骨折近端掌側(cè)，以示指為力點(diǎn)向背側(cè)端提，同時(shí)極度屈腕和尺偏，用手觸摸骨折斷端，畸形消失即可復(fù)位。三人復(fù)位法患者取仰臥位或坐位，在血腫內(nèi)注射1%利多卡因麻醉成功后，肩外展90度，伸肘前臂呈中立位，一助手握傷肢肘部，另一助手兩手分別握拇指與四指，對(duì)抗?fàn)恳??5分鐘，待斷端嵌插解除后，術(shù)者一手握住前臂中遠(yuǎn)1/3向橫側(cè)推擠，另一手握腕部向尺側(cè)推擠，術(shù)者向尺側(cè)推按骨折遠(yuǎn)端的同時(shí)，下助手牽患腕向尺側(cè)偏屈，矯正梯側(cè)移位，然后術(shù)者兩手四指重疊置于骨折近端掌側(cè)向背側(cè)端提，兩手拇指并列置于背側(cè)抵住骨折遠(yuǎn)端，用力向掌側(cè)推頂按壓，充分矯正背側(cè)移位。固定方法在維持手力牽引及骨折復(fù)位后的位置下，先放棉襯墊包扎后，再放掌側(cè)和背側(cè)兩塊主要塑型夾板，然后放置尺側(cè)和樓側(cè)夾板，塑型夾板的遠(yuǎn)端達(dá)掌骨中段，順夾板弧度將患腕維持于掌屈尺偏15度位，3根扎帶捆扎，依次捆扎中間、遠(yuǎn)端、近端，纏繞兩周后打活結(jié)于夾板的前側(cè)或外側(cè)，便于松緊。捆扎能提起扎帶在夾板上下移動(dòng)1cm為宜。根據(jù)我們前期的臨床研究，扎帶拉力0.75kg時(shí)，既能維持骨折位置，又能防止出現(xiàn)張力性水泡。塑型夾板固定半月后，改換普通夾板中立位固定，夾板遠(yuǎn)端超過腕關(guān)節(jié)1.5cm。固定后一周內(nèi)，因?yàn)檠[吸收，扎帶容易出現(xiàn)松動(dòng)，每隔兩天復(fù)查一次，調(diào)整夾板松緊度。固定后當(dāng)時(shí)、一周、半月、一月、三月后拍片復(fù)查。1.5.2對(duì)照組采用石膏托外固定石膏托厚度為10層，近端達(dá)前臂中上1/3交界處，下達(dá)掌骨中段，石膏托置于背側(cè)，腕關(guān)節(jié)固定于掌屈尺偏15度位。固定半月后改換中立位石膏托固定。固定后當(dāng)時(shí)、一周、半月、一月、三月后拍片復(fù)查。1.5.3功能鍛煉按照動(dòng)靜平衡的理論，貫徹最小的活動(dòng)量取得最大效果的原則，兩組患者骨折

早期以維持?jǐn)喽宋恢?、預(yù)防粘連為主，骨折整復(fù)第一周每天活動(dòng)2次，要求患者手指屈曲、伸直到最大活動(dòng)度，堅(jiān)持5秒鐘。第二周每天活動(dòng)10次。兩周之后加大活動(dòng)量，以恢復(fù)肌力為主，每天活動(dòng)20次。兩組患者在治療六周后，拍片示骨折線模糊、骨折斷端有大量骨痂形成后，解除外固定。1.6觀察指標(biāo)癥狀體征計(jì)分采用國際公認(rèn)的Jakim的Colles骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選用疼痛、活動(dòng)、握力、畸形、放射學(xué)等指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，分別記錄骨折整復(fù)前后、整復(fù)后半月、一月、三月的癥狀、體征并計(jì)分⑹。見表1.表1Jakim的Colles骨折評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床：主觀疼痛/功能無/正常臨床：主觀疼痛/功能無/正常（正常30分）臨床：客觀活動(dòng)輕微，偶爾/輕度受限中度，需止痛藥、有些受限嚴(yán)重/無力，功能喪失正常（正常30分）放射學(xué)：（加分）握力畸形松骨角（度）<30%活動(dòng)度損失僅有少量功能基本無功能正常損失15%損失16%?30%損失230%無輕微明顯23~18（正常40分）放射學(xué)：（減分）梯骨莖長度（mm）學(xué)傾（度）關(guān)節(jié)面不平整17~1312-10<1013-109?76~5<511-76~32-0負(fù)數(shù)1~2（正常。分）(mm)>2尺槎關(guān)節(jié)脫位脫位分分

評(píng)3045/752///2o///////752/7/7

n1111n11n111療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu):X線片示骨折愈合，解剖對(duì)位，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無疼痛。良:X線片示骨折愈合，功能復(fù)位，外觀無明顯畸形，掌傾角5?9度,尺偏角16~20度，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，偶有疼痛?？桑篨線片示骨折愈合，骨折遠(yuǎn)端輕度梯偏或背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)功能輕度受限，局部輕度疼痛，勞累后加重，掌傾角0?5度，尺偏角10?15度。差:骨折愈合，外觀畸形，腕關(guān)節(jié)功能受限，局部疼痛呈持續(xù)性，但能忍受。1.7意外情況的處理骨筋膜室綜合征、皮膚張力性水皰是骨折固定后的主要并發(fā)癥，如出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，終止試驗(yàn)，行筋膜切開減壓；張力性水皰無菌抽吸敷料包扎可繼續(xù)試驗(yàn)。1.8不良事件嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)及處理輕度不良事件：在不影響受試者健康的情況下，一般不需要特殊處理。中度不良事件：應(yīng)終止試驗(yàn)，并對(duì)受試者進(jìn)行針對(duì)性處理。重度不良事件：重度不良事件危及受試者生命，應(yīng)立即終止其臨床試驗(yàn)并進(jìn)行緊急救治。1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，單變量兩組資料之間的比較選用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料均以了土s（均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差）表示，P>0.05無明顯差異，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有顯著性差異。2治療結(jié)果對(duì)照組20例患者中X線片示骨折愈合，解剖對(duì)位，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無疼痛者16例;X線片示骨折愈合，功能復(fù)位，外觀無明顯畸形,掌傾角5?9度,尺偏角16~20度,腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，偶有疼痛者2例；X線片示骨折愈合，骨折遠(yuǎn)端輕度梯偏或背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)功能輕度受限，局部輕度疼痛，勞累后加重，掌傾角0?5度,尺偏角10-15度者2例。總的優(yōu)良率為90%o治療組20例患者中X線片示骨折愈合，解剖對(duì)位，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無疼痛者18例;X線片示骨折愈合，功能復(fù)位，外觀無明顯畸形,掌傾角5?9度,尺偏角16?20度,腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，偶有疼痛者1例；X線片示骨折愈合，骨折遠(yuǎn)端輕

度樓偏或背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)功能輕度受限，局部輕度疼痛，勞累后加重，掌傾角05度,尺偏角10~15度者1例?？偟膬?yōu)良率為95%O兩組比較治療組與對(duì)照組整復(fù)前、后癥狀體征計(jì)分比較表3兩組患者整復(fù)前、后癥狀體征計(jì)分了土s組別例數(shù)整復(fù)前整復(fù)后治療組2023.05±5.0863.2+2.26對(duì)照組2024.05±6.4462.5+3.38圖3兩組患者整復(fù)前、后癥狀體征計(jì)分由表3、圖3可見：整復(fù)前治療組和對(duì)照組癥狀體征計(jì)分比較經(jīng)t檢驗(yàn):P=0.589>0.05,兩組無明顯差異；整復(fù)后兩組癥狀體征計(jì)分比較經(jīng)t檢驗(yàn)：P=0.446>0.05,兩組無明顯差異，均具有可比性。治療組與對(duì)照組整復(fù)后半月癥狀體征計(jì)分比較表4兩組患者整復(fù)后半月癥狀體征計(jì)分組別例數(shù)X±S治療組2080.40±2.96對(duì)照組2075.70±5.25

圖4兩組患者整復(fù)后半月癥狀體征計(jì)分由表4、圖4可見：整復(fù)后半月治療組和對(duì)照組癥狀體征計(jì)分經(jīng)t檢驗(yàn):P=0.001<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組整復(fù)后一月癥狀體征計(jì)分比較表5兩組患者整復(fù)后一月癥狀體征計(jì)分組別例數(shù)X±S治療組2089.55+3.95對(duì)照組2083.75±4.09圖5兩組患者整復(fù)后一月癥狀體征計(jì)分由表5、圖5可見:

整復(fù)后一月治療組和對(duì)照組癥狀體征計(jì)分經(jīng)t檢驗(yàn):P=0.000<0.01,有顯著性差異,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組與對(duì)照組整復(fù)后三月癥狀體征計(jì)分比較表6兩組患者整復(fù)后三月癥狀體征計(jì)分組別例數(shù)X±S治療組2097.30±3.06對(duì)照組2095.80±3.00圖6兩組患者整復(fù)后三月癥狀體征計(jì)分由表6^圖6可見：整復(fù)后三月治療組和對(duì)照組癥狀體征計(jì)分經(jīng)t檢驗(yàn)：P=0.126>0.05,兩組無明顯差異。Colles骨折即槎骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，是指距離梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的松質(zhì)骨骨折。本病最早由AbrahamColles于1814年首次描述，是腕關(guān)節(jié)附近較為常見的一-種骨折，約占所有骨折的6.7%?11%,多發(fā)生于中年及老年，女性多于男性。其發(fā)病多與高齡女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和骨量減少有明顯相關(guān)性⑺。此類骨折如果治療不當(dāng)，往往會(huì)造成明顯的后遺癥，如骨折畸形愈合、梯腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性疼痛、腕手部功能障礙甚至關(guān)節(jié)畸形，明顯影響患者生活質(zhì)量。通過本課題的研究，現(xiàn)總結(jié)如下：1腕關(guān)節(jié)的局部解剖骨性結(jié)構(gòu)梯骨遠(yuǎn)端正位觀察由近端至遠(yuǎn)端逐漸變寬，橫斷面呈四邊形，骨皮質(zhì)由近端到遠(yuǎn)端逐漸變薄，距遠(yuǎn)端約3.0cm處為松質(zhì)骨取代。梯骨的遠(yuǎn)端膨大，前凹后凸，其掌側(cè)面增寬部分與梯骨干連成一光滑的弧形表面，有旋前方肌附著。背面稍突起，有明顯的背側(cè)結(jié)節(jié)即Lister結(jié)節(jié)和三條縱行凹溝，為前臂數(shù)條伸肌鍵經(jīng)過處，肌鍵均在伸肌支持帶的束縛下，與骨面緊貼，因此當(dāng)樓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)容易引起伸肌鍵的損傷。撓側(cè)面較粗糙，向遠(yuǎn)端突出，形成錐狀突起，稱為梯骨莖突。其基底部有肱梯肌附著，遠(yuǎn)端有梯側(cè)副韌帶附著網(wǎng)。梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面光滑，呈雙凹面，兩凹面之間有一掌側(cè)方向走行的軟骨靖。梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面被分成部分舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺側(cè)呈矢狀位的乙狀切跡，分別與舟骨、月骨、尺骨小頭構(gòu)成梯腕關(guān)節(jié)和下尺橫關(guān)節(jié)。梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的橫側(cè)凹面為鼻煙窩，略成三角形，尖端指向模骨莖突，與舟骨接觸，構(gòu)成模舟關(guān)節(jié)；尺側(cè)凹面為月骨窩，呈四方形，與月骨接觸，構(gòu)成槎月關(guān)節(jié)。橫骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌側(cè)中部有-結(jié)節(jié)，系梯舟月韌帶之附著點(diǎn)。梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺側(cè)緣是梯骨的尺側(cè)切跡，除與尺骨小頭構(gòu)成下尺撓關(guān)節(jié)外還有三角纖維軟骨復(fù)合體附著。撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由梯側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成兩個(gè)傾斜角：掌傾角(10?15°)和尺偏角(20?25°),加深了關(guān)節(jié)窩，增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。韌帶腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠韌帶維持。在掌側(cè)有重要的梯舟頭狀骨韌帶、梯月韌帶、尺月韌帶、楮舟月韌帶、月三角韌帶；背側(cè)有槎骨三角骨韌帶、撓月韌帶和腕骨間韌帶，較掌側(cè)韌帶相對(duì)較弱。固定下尺梯關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣，止于尺骨莖突根部，形成周緣厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，也稱之為關(guān)節(jié)盤。該韌帶對(duì)于維持下尺梯關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作用。腕關(guān)節(jié)韌帶不但起穩(wěn)定關(guān)節(jié)、限制過度活動(dòng)的作用，而且還具有傳導(dǎo)應(yīng)力、協(xié)調(diào)腕骨運(yùn)動(dòng)的功能。以下從槎側(cè)副韌帶、掌側(cè)韌帶及背側(cè)韌帶方面進(jìn)行簡單介紹⑼。楮側(cè)韌帶腕模側(cè)韌帶起自梯骨莖突尖端，經(jīng)腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)軸的掌側(cè)，止于舟骨結(jié)節(jié)和模側(cè)腕屈肌鍵鞘，并有部分纖維延伸至大多角骨。腕梯側(cè)副韌帶是關(guān)節(jié)囊增厚所形成的韌帶，在關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)旋前時(shí)緊張。腕關(guān)節(jié)掌曲和梯偏時(shí)，其纖維走形方向與前臂縱軸垂直，腕背伸和尺偏時(shí)則與前臂平行。掌側(cè)韌帶掌側(cè)韌帶由三條韌帶組成，它們起自楮骨遠(yuǎn)端的楮掌側(cè)，分別止在舟骨、頭狀骨和月骨掌側(cè)。位于關(guān)節(jié)囊纖維層和滑膜層之間，為關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶。掌側(cè)韌帶梯舟頭韌帶是橫腕掌側(cè)韌帶中最靠近楮側(cè)的韌帶，起自梯骨莖突掌側(cè)邊緣，經(jīng)舟骨腰部，止頭狀骨體部的掌面。此韌帶對(duì)舟骨具有支持作用，舟骨以此韌帶為支點(diǎn)完成屈伸運(yùn)動(dòng)。槎舟頭韌帶在腕關(guān)節(jié)燒偏時(shí)松弛，尺偏時(shí)緊張，具有防止腕關(guān)節(jié)過度尺偏的作用，并對(duì)腕中關(guān)節(jié)也有穩(wěn)定作用。樓月韌帶位于梯舟頭韌帶的內(nèi)側(cè)，起自樓骨莖突掌側(cè)面，止于月骨掌側(cè)面，并有少量纖維與舟月骨間韌帶相連。此韌帶較為強(qiáng)壯，在強(qiáng)力背伸時(shí)緊張，是穩(wěn)定月骨的重要韌帶之一。槎舟月韌帶起自楮骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣，止于舟骨和月骨近極相對(duì)面的小凹內(nèi)，以及舟月間韌帶上，橫舟月韌帶在腕舟骨上的止點(diǎn)纖維遠(yuǎn)比月骨強(qiáng)韌，在腕背伸和尺偏時(shí)緊張，對(duì)維持舟骨近極的穩(wěn)定具有重要作用。1.2.3背側(cè)韌帶撓腕背側(cè)韌帶系關(guān)節(jié)囊增厚所形成的韌帶，起自槎尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣，止于月骨和三角骨背側(cè)。此韌帶比橫腕掌側(cè)韌帶薄弱，在前臂旋前時(shí)緊張，將前臂旋前力傳至腕骨，使之隨前臂一起運(yùn)動(dòng)。梯腕背側(cè)韌帶對(duì)月骨的穩(wěn)定具有重要作用，是防止月骨掌側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位的主要結(jié)構(gòu)。血管血管主要包括梯動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。二者均來自肱動(dòng)脈。撓動(dòng)脈先經(jīng)肱撓肌與旋前方肌之間，繼而在肱樓肌腱與樓側(cè)腕屈肌腱之間下行，經(jīng)樓骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌。尺動(dòng)脈在尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌之間下行，經(jīng)豌豆骨楮側(cè)至手掌。神經(jīng)經(jīng)過腕關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要包括梯神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)。撓神經(jīng)主干在肱骨外上牌前方分為淺、深兩支。深支較粗大，主要為肌支，在前臂淺、深伸肌之間下行，在拇短伸肌遠(yuǎn)側(cè)逐漸變細(xì)，并沿前臂骨間膜后面下行達(dá)腕關(guān)節(jié)背面。淺支也為皮支，在距樓骨莖突處，肱棱肌鍵下方穿過走向背側(cè)，發(fā)出分支支配背側(cè)皮膚。尺神經(jīng)主干經(jīng)屈肌支持帶的淺面，尺動(dòng)脈的尺側(cè)下行進(jìn)入手掌，至模腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支后，本干在豌豆骨外下方分為淺、深兩支。而后發(fā)出分支支配手部肌肉。尺神經(jīng)在腕部走行的一段位置表淺，易受損傷。正中神經(jīng)由前臂正中下行，于指淺、深屈肌間到達(dá)腕部,繼而在梯側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間進(jìn)入腕管，在腕橫韌帶下方到達(dá)手掌，正中神經(jīng)在腕管內(nèi)沒有分支，主干在腕管內(nèi)位置較淺，而腕管內(nèi)因滑膜增厚、新生物、粘連等原因，而使腕管內(nèi)容物增加，壓力上升時(shí)，正中神經(jīng)易受到腕橫韌帶壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀稱為腕管綜合征【⑼。正中神經(jīng)和燒神經(jīng)由于沒有豐富的軟組織保護(hù)，在腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷時(shí)可因皮膚破損、切割、挫傷而受損。2受傷機(jī)制此類骨折多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地,軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于樓骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。暴力輕時(shí)，骨折端嵌插而無明顯移位：暴力較大時(shí)，則腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，骨折遠(yuǎn)端向模側(cè)和背側(cè)移位，梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜或成為負(fù)角，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向梯側(cè)傾斜而成為負(fù)角。嚴(yán)重移位時(shí)，骨折斷端可有重疊移位，腕及手部形成“餐叉樣”畸形?；蚝喜⑾绿莩哧P(guān)節(jié)韌帶斷裂，下樓尺關(guān)節(jié)脫位、分離，或造成尺骨莖突撕脫。老年人骨質(zhì)疏松，常為粉碎性骨折并可波及關(guān)節(jié)面【山。3癥狀體征及診斷癥狀體征傷后腕部疼痛并迅速腫脹，常波及手背及前臂之下1/3,骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形。腕關(guān)節(jié)，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，手指的活動(dòng)均因疼痛而受限。于樓骨遠(yuǎn)端有壓痛，可觸及向梯背側(cè)移位的遠(yuǎn)折端，如系粉碎骨折，可觸及骨擦感。X線片上，典型的錯(cuò)位表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①槎骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位；②樓骨遠(yuǎn)端骨折塊向槎側(cè)移位；③骨折處向掌側(cè)成角；④梯骨短縮，骨折處背側(cè)骨質(zhì)嵌入或粉碎骨折；⑤橫骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。診斷根據(jù)受傷史、臨床癥狀和體征、X線表現(xiàn)，一般可作出診斷。若需詳細(xì)了解關(guān)節(jié)面骨折及各折塊的移位情況，可行CT檢查及三維重建。對(duì)判斷關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況和下尺植骨質(zhì)損傷的情況可行MRI檢查，同時(shí)對(duì)難復(fù)性骨折的骨折縫間軟組織嵌入機(jī)制的判斷有較大的幫助。此外還可以判斷骨折是新鮮的還是陳舊的，這對(duì)骨折的手法整復(fù)有很大幫助，特別是發(fā)生多次腕部骨折的患者1⑵。3治療方法整復(fù)方法一般采用兩人復(fù)位法：如骨折斷端重疊或嵌插嚴(yán)重，可采用三人復(fù)位法。兩人復(fù)位法患者平臥或取坐位，在血腫內(nèi)注射1%利多卡因麻醉成功后，肩外展40?50度，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，一助手握住傷肢肱骨牌部，術(shù)者兩手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于腕掌部，扣緊大小魚際肌，兩人沿原來移位方向持續(xù)牽引3?4分鐘，矯正重疊移位和旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者一手拇指上移至骨折近端尺側(cè)，另一手拇指移向遠(yuǎn)端梯側(cè)，兩指對(duì)向推擠，矯正梯側(cè)移位，然后雙手拇指移向骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，用力向掌側(cè)按壓，其余四指上移到骨折近端掌側(cè)，以示指為力點(diǎn)向背側(cè)端提，同時(shí)極度屈腕和尺偏，用手觸摸骨折斷端，畸形消失即可復(fù)位。三人復(fù)位法患者取仰臥位或坐位，在血腫內(nèi)注射1%利多卡因麻醉成功后，肩外展90度，伸肘前臂呈中立位，?助手握傷肢肘部，另一助手兩手分別握拇指與四指，對(duì)抗?fàn)恳??5分鐘，待斷端嵌插解除后，術(shù)者一手握住前臂中遠(yuǎn)1/3向樓側(cè)推擠，另一手握腕部向尺側(cè)推擠，術(shù)者向尺側(cè)推按骨折遠(yuǎn)端的同時(shí)，下助手牽患腕向尺側(cè)偏屈，矯正梯側(cè)移位，然后術(shù)者兩手四指重疊置于骨折近端掌側(cè)向背側(cè)端提，兩手拇指并列置于背側(cè)抵住骨折遠(yuǎn)端，用力向掌側(cè)推頂按壓，充分矯正背側(cè)移位。固定器材普通竹夾板4塊，棉墊1塊、繃帶2個(gè)；塑型竹夾板1付。塑型竹夾板由普通竹夾板烤制而成，分為掌側(cè)板、背側(cè)板、尺側(cè)板、楮側(cè)板；掌側(cè)板長22cm、寬4.6cm、厚3mm，中遠(yuǎn)1/3交界處向掌側(cè)屈曲15度；背側(cè)板長22cm、寬4.6cm、厚3mm，中遠(yuǎn)1/3交界處向掌側(cè)屈曲15度；尺側(cè)板長22cm、寬2.8cm、厚1mm,中遠(yuǎn)1/3交界處向尺側(cè)屈曲15度；梯側(cè)板長22cm、寬2.8cm、厚1mm。以上夾板最遠(yuǎn)端稍彎曲，使其離開皮膚，避免壓迫皮膚。固定方法在維持手力牽引及骨折復(fù)位后的位置下，先放棉襯墊包扎后，再放掌側(cè)和背側(cè)兩塊主要塑型夾板，然后放置尺側(cè)和槎側(cè)夾板，塑型夾板的遠(yuǎn)端達(dá)掌骨中段，順夾板弧度將患腕維持于掌屈尺偏15度位，3根扎帶捆扎，依次捆扎中間、遠(yuǎn)端、近端，纏繞兩周后打活結(jié)于夾板的前側(cè)或外側(cè)，便于松緊。捆扎能提起扎帶在夾板上下移動(dòng)1cm為宜。根據(jù)我們前期的臨床研究，扎帶拉力0.75kg時(shí)，既能維持骨折位置，又能防止出現(xiàn)張力性水泡。塑型夾板固定半月后，改換普通夾板中立位固定，夾板遠(yuǎn)端超過腕關(guān)節(jié)1.5cm。固定后一周內(nèi)，因?yàn)檠[吸收，扎帶容易出現(xiàn)松動(dòng)，每隔兩天復(fù)查一次，調(diào)整夾板松緊度。夾板松緊以扎帶能保持1cm的上下移動(dòng)度。功能鍛煉按照動(dòng)靜平衡的理論，貫徹最小的活動(dòng)量取得最大效果的原則，兩組患者骨折早期以維持?jǐn)喽宋恢?、預(yù)防粘連為主，骨折整復(fù)第一周每天活動(dòng)2次，要求患者手指屈曲、伸直到最大活動(dòng)度，堅(jiān)持5秒鐘。第二周開始每天活動(dòng)10次。兩周之后加大活動(dòng)量，以恢復(fù)肌力為主，每天活動(dòng)20次。兩周后亦應(yīng)開始活動(dòng)肘、肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)在90?120。范圍內(nèi)做屈伸活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)做環(huán)周運(yùn)動(dòng)，每天早晚各一次。在治療六周后，拍片示骨折線模糊、骨折斷端有大量骨痂形成后，解除外固定。主、被動(dòng)各方向活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，每日2?3次，每次20分鐘，持續(xù)2?3周，并囑進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)功能鍛煉2周。4治療結(jié)果及分析通過治療組和對(duì)照組的治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析可以看出，手法復(fù)位小夾板固定配合科學(xué)合理的功能鍛煉治療Colles骨折優(yōu)良率較高，療效明顯。從中可以得出以下兒點(diǎn)：首先，要有良好的復(fù)位技術(shù)，如果復(fù)位不徹底，骨折遠(yuǎn)端樓偏、背側(cè)移位得不到有效糾正，則直接影響患者后期的功能康復(fù)，尤其對(duì)于粉碎性骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更為重要，若復(fù)位不徹底且不可強(qiáng)行保守治療，可采取手術(shù)治療；其次，固定器材的材質(zhì)、形狀和棉墊的厚薄、透氣性也尤為重要，扎帶的松緊度亦是一個(gè)重要方面；最后，合理的功能鍛煉對(duì)患肢的功能康復(fù)是一個(gè)不可或缺的因素。從治療后三個(gè)月的統(tǒng)計(jì)分析可以看出，最終功能恢復(fù)方面兩組病例無顯著差異，但小夾板外固定組在中期功能恢復(fù)及促進(jìn)骨折愈合方面優(yōu)勢(shì)明顯。綜合分析可以得出手法整復(fù)小夾板外固定配合規(guī)范的康復(fù)鍛煉治療Colles骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：①關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大，這樣可有效防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬；②扎帶及合理的壓墊能有效維持骨折整復(fù)后的良好位置，并有輕度矯正殘余移位的作用；③關(guān)節(jié)、肌肉的活動(dòng)，可明顯促進(jìn)患肢血運(yùn)，有利于腫脹消退和疼痛的減輕，并可進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合的速度和質(zhì)量；④肌肉的伸縮活動(dòng)產(chǎn)生的縱向擠壓應(yīng)力，可進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。5小夾板固定治療Colles骨折的注意事項(xiàng)手法復(fù)位過程中應(yīng)注意掌傾角和尺偏角的變化，背傾超過10°或橫偏超過10°影響腕關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)予以矯正網(wǎng)。密切注意患肢血液循環(huán)情況，特別是固定1?3天內(nèi)更應(yīng)該注意患肢動(dòng)脈的搏動(dòng)以及溫度、顏色、感覺、腫脹程度、手指的主動(dòng)活動(dòng)等。若發(fā)現(xiàn)有血液循環(huán)障礙，必須及時(shí)就醫(yī)，不方便時(shí)，可先自行拆除夾板“4】。扎帶松緊度合適。骨折當(dāng)時(shí)腕部、手背及前臂遠(yuǎn)1/3腫脹明顯，扎帶不可過緊，固定后一周內(nèi)，因?yàn)檠[吸收、腫脹逐漸消退，扎帶容易出現(xiàn)松動(dòng)，應(yīng)每隔兩天復(fù)查?次，調(diào)整扎帶松緊度“汽注意防止壓迫性潰瘍的發(fā)生，以夾板兩端、尺骨莖突部位尤為明顯，若此部位出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，應(yīng)立即拆開夾板檢查，并給以相應(yīng)處理。預(yù)防骨折整復(fù)后再移位的發(fā)生。此種情況多與早期功能鍛煉不當(dāng)、固定不牢靠、復(fù)位不徹底及復(fù)位手法粗暴傷及周圍軟組織，影響骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性“叫如果沒有特殊情況，應(yīng)要求患者3天后復(fù)查，以了解固定情況，并拍X線片以觀察骨折部位有沒有移位。注意功能鍛煉的合理性。夾板固定過程中應(yīng)按以上原則進(jìn)行患肢的功能鍛煉，拆除夾板后也不可忽略功能鍛煉的重要性”工Colles骨折為臨床常見的一種損傷，對(duì)于該類骨折的治療方法亦是多種多樣，大體可分為手術(shù)治療和保守治療。目前，臨床上保守治療多以手法復(fù)位夾板或石膏固定的方法為主。小夾板這一中醫(yī)傳統(tǒng)固定方法具有使用方便，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，加之導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和前期病例觀察得以對(duì)此進(jìn)行研究總結(jié)。手法整復(fù)小夾板固定治療Colles骨折這一方法本身亦屬非手術(shù)治療，無創(chuàng)傷，且療效可靠，費(fèi)用低廉，故值得向臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:152.[2]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:452-471.[3]董福慧，朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:130.[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994.[5]卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)版.盧世壁譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005.[6]蔣協(xié)遠(yuǎn)、王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005年:43-44.[7]王亦璃.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出社,2009:913.[8]BrucknerJD,AlexanderAH,LichtmanDM.Acutedislocationsofthedistalradio-ulnalJoint.JBoneJointSurg,1995:958.[91AfEkenstamF,HagertCGAnatomicalstudiesonthegeometryandstabilityofthedistalradioulnarJoint.scandJPlastReconstrsurg,1985:1917.[10]孫輸椿，孫之鎬.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:101-102.[11]董?；?，朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:131.[12]HagertC-G.ThedistalradioulnarjointinrelationtothewholeforearmClinOrthoP,1992,275:56.[13]于金河，馮建書，李增炎等.槎骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)模腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志,2005;13(10):乃0-752.[14]陳建委.杉樹皮夾板固定治療Colles骨折93例報(bào)告[J].中醫(yī)正骨,2006;18(1):26.[15]湯志宏.手法整復(fù)夾板固定治療Colles骨折178例[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;1(1).[16]蕭勁夫.嶺南正骨精要[M].廣州:廣東高等教育出版社,1995:124-131.[17]楊禮淑.Colles骨折中的若干問題[J].中醫(yī)正骨，2004;16(3):57-58.Colles骨折的國內(nèi)外治療進(jìn)展Colles骨折系指發(fā)生于橫骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨折，且向背側(cè)移位者而言，為人體最常發(fā)生的骨折之一，約占所有骨折的6.7%?11%,多發(fā)生于中年及老年，女性多于男性"1。最早由AbrahamColles于1814年加以詳細(xì)描述，此后約定俗成即稱此類骨折為Colles骨折，而沿用至今⑵。其發(fā)病多與高齡女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和骨量減少有明顯相關(guān)性口。此類骨折如果治療不當(dāng)，往往會(huì)造成明顯的后遺癥，如骨折畸形愈合、梯腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性疼痛、腕手部功能障礙甚至關(guān)節(jié)畸形，明顯影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于本病的治療，國內(nèi)外學(xué)者研究頗多，治療方法亦是多種多樣，現(xiàn)綜述如下：1受傷機(jī)制此類骨折多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地,軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橫骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。暴力輕時(shí)，骨折端嵌插而無明顯移位；暴力較大時(shí)，則腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系發(fā)生改變，骨折遠(yuǎn)端向梯側(cè)和背側(cè)移位，槎骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜或成為負(fù)角，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，甚至向梯側(cè)傾斜而成為負(fù)角。嚴(yán)重移位時(shí)，骨折斷端可有重疊移位，腕及手部形成“餐叉樣”畸形?；蚝喜⑾绿莩哧P(guān)節(jié)韌帶斷裂，下楮尺關(guān)節(jié)脫位、分離，或造成尺骨莖突撕脫。老年人骨質(zhì)疏松，常為粉碎性骨折并可波及關(guān)節(jié)面⑶。2創(chuàng)傷病理骨折處形成血腫，遠(yuǎn)折塊向背側(cè)移位、楮側(cè)移位、向掌側(cè)成角、背側(cè)可以有嵌入、常有旋后畸形。掌側(cè)骨膜斷裂，背側(cè)骨質(zhì)雖然破碎但骨膜常保持完好。梯側(cè)移位較重時(shí)常常伴有三角纖維軟骨盤的撕裂或尺骨莖突骨折，下尺槎關(guān)節(jié)損傷。骨折線可以通達(dá)梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，嚴(yán)重時(shí)撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮或粉碎。高能損傷或粉碎折塊的嚴(yán)重移位可造成相鄰部位肌腱、神經(jīng)損傷。3癥狀和體征傷后腕部疼痛并迅速腫脹，常波及手背及前臂之下1/3,骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形。腕關(guān)節(jié)，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，手指的活動(dòng)均因疼痛而受限。于槎骨遠(yuǎn)端有壓痛，可觸及向楮背側(cè)移位的遠(yuǎn)折端，如系粉碎骨折，可觸及骨擦感。仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)尺撓骨莖突關(guān)系異常。X線片上，典型的錯(cuò)位表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①梯骨遠(yuǎn)端骨折塊向山東中醫(yī)藥大學(xué)2011屆碩士學(xué)位論文背側(cè)移位；②槎骨遠(yuǎn)端骨折塊向橫側(cè)移位；③骨折處向掌側(cè)成角；④梯骨短縮，骨折處背側(cè)骨質(zhì)嵌入或粉碎骨折；⑤槎骨遠(yuǎn)端骨折塊旋后。以上的錯(cuò)位，組成一典型餐叉狀畸形，使得掌傾角及尺偏角減小或呈負(fù)角而槎骨短縮。為詳細(xì)了解關(guān)節(jié)面骨折及各折塊的移位情況，可行CT檢查及三維重建。4骨折分型Colles骨折有多種分型，如早年的Tayler&Persons(1938)分型，Nissen-Lie(1939),Garland和Werley(1951),Lidstrom(1959)以及AO分型，這其中F-rykman網(wǎng)(1967)將其分為8型:①關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折；②關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及梯腕關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折；④關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及槎腕關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折；⑤關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺梯關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折；⑥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺梯關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折；⑦關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及樓腕關(guān)節(jié)及下尺樓關(guān)節(jié)但無尺骨遠(yuǎn)端骨折；⑧關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及樓腕關(guān)節(jié)及下尺樓關(guān)節(jié)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。而Melon⑸將其分為5型:1型粉碎輕微，無移位或尺側(cè)復(fù)合塊整體移位；II型關(guān)節(jié)面中心壓縮骨折，尺側(cè)復(fù)合塊明顯移位，干甑端粉碎；III型同II型有刺狀骨塊指向腕管；IV型關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，尺側(cè)掌塊與背塊分離或旋轉(zhuǎn)，軟組織損傷嚴(yán)重；V型高能量引起的爆裂骨折，關(guān)節(jié)面及干箭端廣泛粉碎，伴嚴(yán)重軟組織損傷。5治療保守治療無移位的Colles骨折,用小夾板或石膏固定4周即可，而有移位的Colles骨折，大多采用閉合復(fù)位外固定的方法治療。復(fù)位技術(shù)Colles骨折復(fù)位手法較多,一般遵循逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位，即需要應(yīng)用與致傷應(yīng)力相反方向的力⑹。同時(shí)復(fù)位應(yīng)注意掌傾角和尺偏角的變化，背傾超過10°或樓偏超過10°影響腕關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)予以矯正⑺。廖紅波等⑻對(duì)有移位的112例Colles骨折進(jìn)行閉合牽引復(fù)位。而郭強(qiáng)等⑼則采用瞬間復(fù)位法整復(fù)Colles骨折，優(yōu)良率達(dá)94%。也有人采用強(qiáng)力拔伸,折頂后掌屈、尺偏、旋前整復(fù)粉碎性Colles骨折262例，療效滿意“3。整復(fù)時(shí)間、麻醉方法及固定期限多數(shù)人都主張盡早復(fù)位，延遲整復(fù)不僅增加患者痛苦,也會(huì)增加整復(fù)的難度，早期整復(fù)是減輕創(chuàng)傷后腫脹的關(guān)鍵。局部血腫內(nèi)麻醉是最常采用的麻醉方法。李亞偉等［⑴治療1491例Colles骨折，手法整復(fù)時(shí)一般不用麻醉，陳舊性骨折根據(jù)病情采用局部或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。固定期限一般為4周。再長的固定期，對(duì)防止骨折再移位不起作用,相反卻會(huì)影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)固定位置Colles骨折整復(fù)后的固定位置爭議很大，有掌屈尺偏位、旋前位、背伸位、中立位、旋后位、功能位等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏旋前位。因?yàn)檎魄咂粫r(shí)樓腕關(guān)節(jié)前側(cè)模側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶及伸肌腱緊張，可防止骨折遠(yuǎn)端背側(cè)梯側(cè)移位；由于原始損傷時(shí)槎骨的遠(yuǎn)折端常有旋后畸形，復(fù)位后多固定在旋前位，以防再度錯(cuò)位。張建軍等【⑵采用手法復(fù)位，掌屈尺偏位短管形石膏外固定治療colies骨折78例，獲得滿意的療效。而采用腕背伸位固定的理由是梯骨與近排腕骨之間背側(cè)有梯月韌帶，而近排與遠(yuǎn)排腕骨之間背側(cè)無韌帶附著，當(dāng)掌屈位固定時(shí)，梯月韌帶緊張,向背側(cè)傾斜的頭狀骨向背側(cè)產(chǎn)生一種變形力，而這種變形力與骨折背向移位的力恰好平等，因此而產(chǎn)生骨折移位，且長期掌屈位固定，再恢復(fù)腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)很困難；另外，腕伸肌傾向于增加骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，腕屈肌則使骨折斷端復(fù)位，而撓側(cè)腕伸肌的力量大于楮側(cè)腕屈肌，當(dāng)背伸位固定時(shí)，掌側(cè)的韌帶緊張，牽拉骨折塊向掌側(cè)，使骨折復(fù)位，并且使傾向于增加遠(yuǎn)折端向背側(cè)的腕伸肌作用減??；同時(shí)，掌側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，頂壓在大多角骨與鉤骨上，避免了對(duì)腕管的直接壓迫，有利于減輕手部腫脹，預(yù)防腕管綜合征的發(fā)生。李浸瑤等【⑶也持這種觀點(diǎn)。研究證實(shí),將腕關(guān)節(jié)固定在背伸15°時(shí)，功能受限最小“3但不可過度強(qiáng)調(diào)腕關(guān)節(jié)的背伸固定，由于骨折斷端所受應(yīng)力與致傷暴力的方向一致，可以加大骨折遠(yuǎn)端的移位。而田三強(qiáng)等?⑸對(duì)55例手法復(fù)位后分別采用小夾板腕掌屈位與腕背伸位兩種固定方法治療的Colles骨折治療結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)療效無明顯差異，分析認(rèn)為兩種固定方法的生物力學(xué)原理是相同的，都是以最大程度限制梯腕關(guān)節(jié)與腕掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)而達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的，但腕背伸位固定有利于改善手部腫脹，有利于老年患者的功能恢復(fù)，并能避免腕管綜合征的發(fā)生。從解剖學(xué)上分析,前臂旋前或中立位時(shí)肱椅肌是一個(gè)很有力的肘關(guān)節(jié)屈肌，但當(dāng)前臂旋后時(shí)它失去了屈肘作用。固定前臂于旋前位時(shí),肱梯肌（附著在梳骨遠(yuǎn)端骨折塊上的唯一肌肉）收縮，可產(chǎn)生斷端移位。故盧巍1⑹應(yīng)用伸直腕、前臂旋后位固定治療Colles骨折58例取得良好的療效。另外，張仁甫應(yīng)用中立位石膏夾板治療Colles骨折350例，療效滿意“支張俊杰等1網(wǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療Colles骨折225例,優(yōu)良率92%。手法復(fù)位后先用前后石膏托將腕關(guān)節(jié)固定在掌屈尺偏位,2周后換功能位管形石膏，同時(shí)根據(jù)骨折三期治療原則辨證選用內(nèi)服方藥和海桐皮湯熏洗患處。曹學(xué)偉等網(wǎng)采用不超腕關(guān)節(jié)的小夾板固定治療Colles骨折56例，優(yōu)良率96.5%,但尚需進(jìn)行大樣本隨機(jī)分組對(duì)照觀察。O'Connor等⑸（2003）以46例成人輕微移位的Colles骨折，隨機(jī)分派治療方法：或石膏管型固定，或輕質(zhì)夾板固定，6周后以臨床功能檢查和放射學(xué)測(cè)量評(píng)估，結(jié)果功能評(píng)分以夾板組更佳。手術(shù)治療對(duì)于骨折斷端嚴(yán)重移位，手法整復(fù)失敗及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療效果不理想者多需手術(shù)治療。經(jīng)皮穿針術(shù)經(jīng)皮穿針治療梯骨遠(yuǎn)端骨折已有近百年的歷史，它具有手術(shù)簡單、二次取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)，主要適用于關(guān)節(jié)外骨折、閉合復(fù)位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復(fù)位但無法靠外固定維持位置的節(jié)內(nèi)骨折⑶】。它既可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。外固定支架外固定技術(shù)是治療撓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的重要手段3I。尤其是模骨短縮畸形可以通過外固定器得到矯正。骨外固定器的治療作用是通過其生物力學(xué)和關(guān)節(jié)韌帶牽伸術(shù)來實(shí)現(xiàn)的，在牽引狀態(tài)下，局部軟組織被拉緊，起到軟組織夾板的作用，它的縱向牽引力量通過關(guān)節(jié)周圍的韌帶作用于有韌帶附著的碎骨塊上，使其復(fù)位并避免燒骨短縮畸形畫。Flinkkila等網(wǎng)在1996?1999使用非橋接外固定架治療不穩(wěn)定型前臂遠(yuǎn)端骨折52例（女41例、男11例），平均年齡57歲。45例為Colles骨折，7例為尺梯骨遠(yuǎn)端骨折。隨診16個(gè)月（43例），放射學(xué)和臨床結(jié)果均為良好，但針孔感染率為19%?Yamamoto等附以Penning動(dòng)力外固定架治療關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定型Colles骨折88例，共92個(gè)骨折。35個(gè)骨折外固定治療期間，腕關(guān)節(jié)不做活動(dòng)；57個(gè)腕關(guān)節(jié)術(shù)后3周開始活動(dòng)。按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果，優(yōu)良率為95.6%?？耸厢樅退鑳?nèi)釘內(nèi)固定Gorge（1981）,Fernandez（1991）采用經(jīng)皮克氏針固定治療Colles骨折，可以固定已分離的尺側(cè)復(fù)合塊等。Shiota^】回顧性分析76例Colles骨折以錐頭楔入螺釘或克氏針折塊間固定的結(jié)果，女性57例，男性19例，平均年齡65.9歲?？耸厢樄潭?7例,錐頭楔入螺釘固定39例。隨診兩組分別為28個(gè)月和26個(gè)月，比較兩者結(jié)果證實(shí)：錐頭楔入螺釘在維持移位骨折、中度關(guān)節(jié)面粉碎骨折的術(shù)后位置比克氏針好而合并癥率低，適合應(yīng)用于老年中度粉碎的關(guān)節(jié)面骨折。Sasa-kim】作者將Desmanet髓內(nèi)釘加以改良，將槎骨釘?shù)哪┒烁臑闇I滴狀，尺骨釘末端改為窗鉤狀，治療梯骨遠(yuǎn)端骨折102例，男23例，女79例。平均年齡61+/-17.5歲，隨診時(shí)間9.6個(gè)月+/-12.9個(gè)月。以Saito系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)83例，好19例。83例無畸形，23例75歲以上老人結(jié)果也滿意。此法對(duì)高齡合并骨質(zhì)疏松患者是個(gè)好選擇，釘尾的改良目的是避免對(duì)伸肌腱的損傷。適用于關(guān)節(jié)外型Colles骨折、無移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、尺骨的劈裂骨折、梯骨背側(cè)劈裂壓縮型骨折（但尺背側(cè)劈裂壓縮不是好的適應(yīng)癥）。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定盡管大部分Colles骨折可以通過以上微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)得以處理，但對(duì)手法復(fù)位失敗者、不穩(wěn)定骨折、波及關(guān)節(jié)面及移位明顯者，切開復(fù)位固定仍有必要。對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折，采用非手術(shù)治療容易再移位磔I。對(duì)于手術(shù)入路的選擇，通常主張根據(jù)骨折穩(wěn)定性采用掌側(cè)或背側(cè)切口已久近年隨著手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了微型T形鋼板、n形鋼板、微形螺釘?shù)容^可靠的內(nèi)固定物，明顯提高了手術(shù)效果。Orbay、Fernandez【3°】使用-新型有固定角度的鋼板，做掌側(cè)固定，治療29例31個(gè)不穩(wěn)定而背側(cè)移位的梯骨遠(yuǎn)端骨折，避免了背側(cè)置板引起的軟組織損害，骨折均愈合且放射學(xué)測(cè)量及功能結(jié)果均滿意?？诿?而31）1994~1998年以掌側(cè)T形板（AO3.5mm鈦板）治療不穩(wěn)定梯骨遠(yuǎn)端骨折166例，平均年齡59歲，隨診大于18個(gè)月。病人自我評(píng)估：手可用性正常為56%、輕度減少26.5%、殘疾12.5%、嚴(yán)重殘疾5%。按Lidstrom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能：優(yōu)23%、良58%、可15%、差4%；放射學(xué)評(píng)估（Lidstrom）:優(yōu)及良共88.3%、可11.7%；按Gartand&Werley評(píng)級(jí)：優(yōu)66%、良24%、可6%、差4%。兩組病例結(jié)果無明顯區(qū)別。關(guān)節(jié)面不平有臺(tái)階0.5?1mm占10%、骨萎縮占5%、正中神經(jīng)刺激（感覺障礙）占12%。骨水泥填塞1997年JupiterJB報(bào)道了5例楮骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位后，經(jīng)皮注入SRS（美國Norian公司生產(chǎn)的自固化磷酸鈣骨水泥），石膏固定6周的治療經(jīng)驗(yàn)。自固化磷酸鈣骨水泥（CPC）在維持梯骨長度、掌傾角、梯偏角方面起到了良好的作用。Ikeda,Osamura等四報(bào)道了骨水泥（PMMA）髓內(nèi)填塞治療老齡Colles骨折18例，平均年齡70歲（55?91歲）平均隨診28個(gè)月（6?43個(gè)月），所有病例均于3個(gè)月內(nèi)愈合，為發(fā)現(xiàn)骨水泥松動(dòng)和其他合并癥。適合于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折合并有骨質(zhì)疏松的老年人，由于固定堅(jiān)固，術(shù)后病人可以使用傷手輕微活動(dòng)，不需任何外固定。Kamanom】報(bào)道以掌側(cè)鋼板固定結(jié)合磷酸鈣骨水泥治療不穩(wěn)定Colles骨折20例（男3例、女17例），平均年齡69歲（65?86歲），隨診6?24個(gè)月（平均12個(gè)月），以Gartland&Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：優(yōu)16例、良4例，無神經(jīng)、血管、肌腱合并癥。關(guān)節(jié)鏡下處理近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為佛骨關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)面高度的恢復(fù)對(duì)其功能的恢復(fù)有重要意義，其作用甚至明顯大于恢復(fù)掌傾角和尺偏角的作用陽L腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)橫骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定是發(fā)展不久的一項(xiàng)新的技術(shù)。撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的雙凹構(gòu)型使手術(shù)直視非常困難，通過腕關(guān)節(jié)鏡可允許在一個(gè)明亮、放大的條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)面的重建、關(guān)節(jié)清洗和腕內(nèi)韌帶損傷的診斷和處理；對(duì)撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行協(xié)助復(fù)位及結(jié)合內(nèi)、外固定治療。它以更精確、方便的復(fù)位，更小的創(chuàng)傷，同時(shí)兼顧軟骨及韌帶的修復(fù)，已成為梯骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種非常有價(jià)值的輔助治療手段。6結(jié)語Colles骨折多以保守治療為主，且效果明顯。近年隨著內(nèi)固定器械、關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及觀念的改變，采用手術(shù)治療的亦越來越多。尤其隨著治療觀念的不斷更新，更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療，即針對(duì)不同骨折類型、患者的功能要求、醫(yī)生的技術(shù)水平等采用不同的治療方法。在選擇治療方法時(shí)要明確關(guān)節(jié)外-關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、無移位-有移位骨折;要確知病人的選擇和同意接受最后的轉(zhuǎn)歸之間的區(qū)別、能接受的費(fèi)用以及醫(yī)院的設(shè)備和自身的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)。沒有一種單獨(dú)的方法可處理所有的Colles骨折的所有類型，對(duì)于每一個(gè)特定的骨折類型，采用適合的治療方法會(huì)得到更好的效果。復(fù)位要盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的平整，在固定可靠的情況下盡可能早期功能鍛煉，才能最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)腕部外形、功能要求高，生活質(zhì)量期望較高的患者，特別是年輕患者，對(duì)于任何類型的骨折，都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的平整，可靠的固定，使患者能夠早期功能鍛煉，盡可能的減少并發(fā)癥及腕手功能功能的丟失。但對(duì)于老年患者，尤其是對(duì)外形、功能要求不高,或身體條件較差，伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松而不適宜手術(shù)治療，或拒絕手術(shù)治療者，宜采取保守治療，復(fù)位應(yīng)滿足基本復(fù)位要求，同時(shí)注意及時(shí)的復(fù)查，對(duì)于移位及時(shí)調(diào)整，配合積極有效的功能鍛煉，盡可能使骨折愈合后腕關(guān)節(jié)的功能得到最大程度的保留。參考文獻(xiàn)[11王亦璃.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出社,2009:913-916.[2]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:452-471.[3]董?；?，朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:131.FrykmanGActaOrthopScand(Suppl),1973;108:1.MeloneCPJr.OrthopClinNorth(Am),1984;15:217.[61卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).3卷[M].第10版.盧世壁譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2935.[7]于金河，馮建書，李增炎等.樓骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)槎腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志,2005;13(10):750-752.[8]廖紅波，匡經(jīng)善,杜愛中.手法復(fù)位小夾板固定治療移位Colles骨折112例的體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2001;7(1):73.[9]鄒強(qiáng)，楊宗顯，范林江.手法復(fù)位綜合療法治療Colles骨折[J].中醫(yī)正#,2004;16(3):35.[10]莊鵬，黃明鎮(zhèn),李永龍，等.強(qi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