附件1高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130?139mmHg和/或舒張壓85?89mmHg）。（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI>24kg/m2;肥胖：BMI>28kg/m2腰圍：男>90cm（2.7尺），女285cm（2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）。（3）長期膳食高鹽。（4）長期過量飲酒（每日飲白酒21ml）。（5）年齡255歲。（二）隨訪評估。對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓2180mmHg和（或）舒張壓2110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心、悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心、率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)。對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；265歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢。對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、雙向轉(zhuǎn)診指征（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。初診年輕且血壓水平達(dá)3級（收縮壓>180mmhg和或舒張壓>110mmhg）。初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。妊娠和哺乳期婦女。疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。其他難以處理需到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治的。（二）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。高血壓診斷明確（參照《國家基層高血壓防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)）。血壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定,監(jiān)測血壓值控制140/90mmHg,65歲及以上控制在150/90mmHg以下。治療方案已確定。血壓及伴隨臨床疾患已控制?；颊呋蚣覍僖筠D(zhuǎn)至下級醫(yī)院。四、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖。M.L*住居心爭地衛(wèi)生陳甘衛(wèi)生室.社區(qū)衛(wèi)生H務(wù)中心如耳年也飲idM.L*住居心爭地衛(wèi)生陳甘衛(wèi)生室.社區(qū)衛(wèi)生H務(wù)中心如耳年也飲id岬發(fā)性尚mil―第-次.發(fā)氏*5l|..(li)^CKlittllE上保可陛劃包*1壓升高的M由，規(guī)查非同細(xì)次血世#1'｛呷低MLiOniJ民面頃*雌lEMtyg」轉(zhuǎn)澈唯1,故醫(yī)建詼耳不少每半年融用演血1R.并技受醫(yī)務(wù)人貝的生詁方式指孕部，訪調(diào)物隨建議轉(zhuǎn)」i建詼耳不少每半年融用演血1R.并技受醫(yī)務(wù)人貝的生詁方式指孕部，訪調(diào)物隨建議轉(zhuǎn)」i救潮內(nèi)

—~r1I-j-t,-. 中動劇訪

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