第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎臟病的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病患者。

第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六廣義：腎前性、腎性、腎后性。狹義：急性腎小管壞死（ATN）。腎前性：血容量減少、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。腎后性：急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷，常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)。分類第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六是不是急性腎衰竭？↓是哪種急性腎衰竭？↓

導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？

急性腎衰竭的診斷思路第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎衰竭的診斷思路1、急性和慢性腎衰竭的鑒別2、確定ARF的病變部位腎性腎前性腎后性3、慢性腎臟損害急性加重4、ARF腎穿刺活檢指征5、判斷ARF臨床類型和合并癥第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、鑒別急、慢性腎衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂

急性腎衰竭的診斷思路第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎衰竭的診斷思路組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對(duì)ARF、CRF的鑒別意義P<0.01中華腎臟,1999,2vol15,No1第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·CRF幾乎均有貧血。·腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血?！つI小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無(wú)貧血或僅輕度貧血?！ひ虼瞬话樨氀哪I衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性ARF。

急性腎衰竭的診斷思路第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎衰貧血的可能原因腎間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF導(dǎo)致貧血全身性疾病伴發(fā)貧血原發(fā)性小血管炎SLE全身嚴(yán)重感染慢性腎衰急性加重急性腎衰竭的診斷思路第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六有否夜尿多病史？·夜尿多指夜間尿量超過(guò)全日尿量1/2。提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙。有此病史者多為CRF。是否早期出現(xiàn)少尿？·少尿指每日尿量少于400毫升?！げ糠諥RF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿。而

CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿。因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。

急性腎衰竭的診斷思路第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·B超腎臟大小是鑒別ARF和CRF的有用方法。·ARF時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；CRF時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。·雙腎體積增大者多為ARF（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別），而雙腎體積縮小者均為CRF。

但是，必須注意有時(shí)ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無(wú)增大或縮小。

·腎實(shí)質(zhì)厚度結(jié)合腎臟大小對(duì)鑒別更有用。急性腎衰竭的診斷思路第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)：指甲肌酐檢查。近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報(bào)道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭無(wú)幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，提示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。

指甲（頭發(fā)）在形成過(guò)程中逐漸沉積了血液中的肌酐物質(zhì)。

急性腎衰竭的診斷思路第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎衰竭的診斷思路

低鈣高磷在急慢性腎衰竭中的意義

例數(shù)低鈣高磷低鈣磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無(wú)顯著性差異。低鈣高磷:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。中華腎臟,1999,2vol15第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

ARF和CRF鑒別

·貧血、血鈣磷可作為參考指標(biāo)?！げ∈穼?duì)ARF較有意義，而CRF病史常常不可靠?！ぶ讣准◆?、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠的鑒別指標(biāo)?！ぴ谏鲜鰴z查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。

急性腎衰竭的診斷思路第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六CRF急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟血肌酐在1-2周中明顯增高確切的既往腎功能化驗(yàn)確切既往尿檢慢性間質(zhì)及小管疾病腎臟體積、腎實(shí)質(zhì)厚度腎淀粉樣變腎臟腫瘤指甲肌酐ARFYN正常異常+－正常急性腎衰竭的診斷思路第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六2、確定ARF的病變部位·長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同。因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。·尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此鑒別有很大幫助。

急性腎衰竭的診斷思路第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腎衰竭的診斷思路第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·補(bǔ)液試驗(yàn):5%GS1000ml在1小時(shí)靜脈輸入?！に倌蛟囼?yàn)：靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時(shí)，無(wú)尿量增加，可將速尿500mg及多巴胺10mg

加入5%GS100ml中靜脈滴注。·判斷：2h后尿量增加至40ml/h為腎前性；若無(wú)明顯增加則提示為ATN。·補(bǔ)液試驗(yàn)缺點(diǎn)：誘發(fā)肺水腫；假性ARDS，由此應(yīng)用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷\氧中毒\呼吸機(jī)相關(guān)性肺感染,發(fā)展至真性ARDS。急性腎衰竭的診斷思路第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過(guò)壓減少，從而腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留?！つI后性ARF主要應(yīng)與呈現(xiàn)無(wú)尿的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無(wú)尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。

急性腎衰竭的診斷思路第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·常見(jiàn)的腎性ARF據(jù)病變部位可分為四種：腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性ARF?！ぴ谂R床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。

急性腎衰竭的診斷思路第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

①基礎(chǔ)腎臟病病因ATN及急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有明確病因。ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過(guò)敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷。腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。

急性腎衰竭的診斷思路第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六②腎衰竭發(fā)生速度·ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。·有專家認(rèn)為，我國(guó)腎病學(xué)界1992年規(guī)定的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)（SCr每日上升44～88μmol/L），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性ARF診斷，對(duì)腎小球及腎血管性ARF，不能按此標(biāo)準(zhǔn)（SCr上升速度）苛求。

急性腎衰竭的診斷思路第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六③腎小管功能損害

AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，而其它各種腎性ARF幾無(wú)腎性尿糖出現(xiàn)。

急性腎衰竭的診斷思路第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六④尿蛋白排泄量除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的AIN外（該類藥在導(dǎo)致AIN的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過(guò)3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。

急性腎衰竭的診斷思路第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六⑤急性腎炎綜合征表現(xiàn)

AIN及ATN病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。急性腎衰竭的診斷思路第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六·上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查?！よb別要點(diǎn)

腎小管性及腎間質(zhì)性ARF

腎小球性及腎血管性ARF基礎(chǔ)腎臟病病因

常有明確病因

多難找到明確病因

腎衰竭發(fā)生速度

數(shù)小時(shí)至數(shù)天

數(shù)周

腎小管功能損害

出現(xiàn)腎性尿糖

幾乎無(wú)腎性尿糖出現(xiàn)

尿蛋白排泄量

輕至中度

常較多

急性腎炎綜合征表現(xiàn)

無(wú)

有

急性腎衰竭的診斷思路第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六●原有腎病發(fā)展加重：LN、特發(fā)性腎病綜合征。●腎疾病治療不當(dāng)，如合并胃腸炎、過(guò)度利尿(老年)大劑量NSAIDs類藥物；腎缺血時(shí)使用ACEI。停用藥物后可以恢復(fù)?！裨\斷和治療導(dǎo)致了ATN和ATIN、如抗生素、細(xì)胞毒、藥物、中藥、特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等?！衲I臟疾病并發(fā)惡性高血壓。3、判斷CRF急性加重

---占ARF20%血肌酐在數(shù)天內(nèi)較原基礎(chǔ)值上升50%，Ccr下降15%。急性腎衰竭的診斷思路第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六常見(jiàn)的引起腎小管壞死的藥物

●氨基糖式類●頭孢菌素類（第一代)

●多肽類抗生素（萬(wàn)古霉素）●磺胺類●四環(huán)素類●兩性毒素B

●阿昔洛韋●利福平●非甾體類抗炎藥●造影劑急性腎衰竭的診斷思路第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物性腎損害的其他臨床類型及引發(fā)藥物

臨床綜合征主要藥物腎前性ARFACEI、NSAID

腎后性ARF磺胺類、抗腫瘤的藥物血栓性微血管病絲裂霉素C

慢性間質(zhì)性腎炎NSAID、青霉素類類、頭孢類、馬兜鈴酸慢性腎衰二性霉素、順鉑、環(huán)孢霉素

ANCA