胸外科診斷規(guī)范第一章胸腔外科常有疾病診斷慣例第一節(jié)胸部外傷一、肋骨骨折［定義］肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷惹起。［診斷］（一）病史：有胸部外傷史。（二）體格檢查：?骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。?嚴(yán)重肋骨骨折（特別歸并血?dú)庑卣撸┯泻粑贝佟⒈且砩炕?、紫紺，脈搏增快，血壓降低。?若有胸膜、肺傷害，胸壁可們及皮下氣腫，歸并血?dú)庑乜沙霈F(xiàn)氣管移位，患側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音（氣胸）或?qū)嵰簦ㄑ兀?。，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有失常呼吸運(yùn)動。（三）輔助檢查l?X線攝片：可明確診斷，認(rèn)識肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。如骨折在肋軟骨處，X線片不必定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折辦理。2?胸部CT檢查：有助于肋骨骨折定位和血?dú)庑氐脑\斷。［治療］（一）純真性肋骨骨折：胸壁軟組織仍保持完好，-般骨折斷端無顯然移位，骨折自己無特別辦理，治療上以止痛為主，防備肺部并發(fā)癥。止痛方法有：.局部封閉：用1-2%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每天1-2次。.肋間神經(jīng)阻滯：用1-2%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量 3-5ml,范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包含其上、下各一條肋間神經(jīng)，每天1-2次。.膠布固定：先潔凈胸壁皮膚、剃毛。用7-8cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應(yīng)超出中線起碼5cm,挨次自下而上作疊瓦狀敷貼（上、下膠布重疊1/3）,貼粘范圍包含斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。（二）多根肋骨雙骨折：.包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。.骨折內(nèi)固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。.胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁融化區(qū)的肋骨作連續(xù)牽引固定1-2周，骨痂形成后拆掉。（三）開放性肋骨骨折：完全清刨，切除傷害嚴(yán)重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，免得骨斷端摩擦痛苦（應(yīng)保護(hù)骨膜），歸并胸膜破碎者須做胸腔閉式引流術(shù)。［治愈標(biāo)準(zhǔn)］.癥狀減少。.局部壓痛減少。.無其余并發(fā)癥存在。二、血胸淀義］胸膜腔內(nèi)積血稱之［診斷］（一）病史:有胸部外傷史。（二）體格檢查：病人面無人色、出盜汗，心率增快，呼吸困難，血壓降落，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。（三）輔助檢查：.X線檢查：可明確血胸范圍，或能否歸并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。.胸腔穿刺：抽出積血，即可確診。［治療］（一）非進(jìn)行性血胸：一般少許血胸可自行汲取，不需穿刺抽吸，若積血量許多而病情穩(wěn)固者，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽取積血，促進(jìn)肺膨脹，改良呼吸功能，但每次抽吸量不宜超出10OOml,必需時給輸血等治療，為了便于察看有無進(jìn)行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促進(jìn)肺膨脹。（二）進(jìn)行性血胸：閉式胸腔引流量連續(xù)3小時，每小時超出2OOml,即有進(jìn)行性出血；第一輸血，防治低血容量性休克，踴躍做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時剖胸探查，找尋出血部位，予以止血辦理。（三）凝結(jié)性血胸：最幸虧出血停止后多日內(nèi)剖胸，除去積血和血塊，以防感染或機(jī)化。對機(jī)化血塊一般在傷后 4-6周進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。（四）血胸感染按膿胸辦理。［治愈標(biāo)準(zhǔn)］.癥狀消逝。.體溫、血象正常。.胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。.X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴(kuò)充優(yōu)秀。三、氣胸淀義］胸腔內(nèi)積氣稱之［診斷］（一）病史：有胸部外傷史。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。（二）體格檢查：?胸膜腔有大批氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽惑，紫鉗，脈搏增快，血壓降落，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消逝。2?開放性氣胸可見胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體出入創(chuàng)口的響聲。3?張力性氣胸的病人有進(jìn)行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。（三）輔助檢查l?X線檢查：可見傷側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位，有時歸并 血胸。2?胸腔穿刺：抽出氣體。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出 （測壓力在+l5cmH2O以上）。［治療］（一）閉合性氣胸：少許氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀稍微者，可臨時察看，待其自行汲取，肺萎陷超出30%或癥狀較重者，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣。（二）開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應(yīng)立刻用厚實敷料搭封蓋，包扎，而后踴躍作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。（三）張力性氣胸：應(yīng)立刻于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，而后進(jìn)行胸腔閉式引流。胸腔內(nèi)器官組織傷害嚴(yán)重者應(yīng)作剖胸術(shù)進(jìn)行辦理?！钢斡鷺?biāo)準(zhǔn)］.癥狀消逝。.胸壁傷口愈合。.X線檢查：氣體消逝，無積液，肺擴(kuò)充優(yōu)秀。四、嚴(yán)重的胸外傷如支氣管斷裂、進(jìn)行性血胸應(yīng)剖胸手術(shù)治療，肺傷害應(yīng)呼吸機(jī)支持治療。第二節(jié)食管癌淀義］食管粘膜上皮組織的惡性腫瘤［診斷］（一）病史.早期癥狀稍微，主要表現(xiàn)為進(jìn)食時胸骨后不適，摩擦感、刺痛、微痛或異物逗留感。開始是間歇性的，此后漸漸變成常常性。.跟著病變的發(fā)展，病人出現(xiàn)不一樣程度的吞咽困難，為連續(xù)性、進(jìn)行性的。甚至可能滴水不入，嘔吐等。.后期因腫瘤的外侵、壓迫、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)胸背連續(xù)性痛苦，聲音沙啞、嗆咳等。（二）體格檢查.早期病人多無顯然體征，隨病情發(fā)展，進(jìn)食困難漸漸加重，出現(xiàn)消瘦、貧血及脫水等。.后期病人呈顯然惡液質(zhì)。腫瘤若轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)鎖骨上等處淋奉承腫大、肝脾腫大、腹部包塊等。（三）輔助檢查.食管拉網(wǎng)零落細(xì)胞檢查能夠發(fā)現(xiàn)早期病人。.食管鋇餐X線檢查是重要的診斷方法。早期粘膜紋理增粗、中斷和迂曲，從而可見病變部位充盈缺損、龕影、管腔狹小，鋇劑經(jīng)過受阻，近段食管擴(kuò)充等，部份病人可見腫瘤之軟組織暗影。.食管鏡檢查可直接察看到病變粘膜粗拙、潰瘍、腫物及病變的范圍，并進(jìn)行活檢，確診。.食管CT檢查能夠認(rèn)識食管與四周臟器的關(guān)系，腫瘤外侵程度，遠(yuǎn)處器官是否轉(zhuǎn)移，淋奉承轉(zhuǎn)移狀況，對術(shù)行進(jìn)行TNM分期、擬訂診斷計劃有必定意義。.食管腔內(nèi)B超檢查能夠認(rèn)識食管癌的部位、大小與四周臟器關(guān)系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、周邊淋奉承能否腫大能夠顯示，有助于食管癌的診斷及擬訂治療計劃。.還應(yīng)進(jìn)行腹部B超、CT等檢查以清除和認(rèn)識能否有其余部位或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。［治療］（一）外科治療食管癌一旦診斷明確，病變屬于0、I、II、及若干ni期者，在病人周身狀況同意時，可爭取外科治療。.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行心、肺、肝、腎等重要臟器的功能的檢查，以判斷病人可否耐受手術(shù)。（i）認(rèn)識心肺功能，慣例攝胸片、心電圖檢查心、肺、及肝、腎功能測定。必需時行心臟 B超，Hotter等檢查。慣例測定尿糖及血糖以清除糖尿病。（2）注意口腔衛(wèi)生，并踴躍治療呼吸道感染。 （3）糾正水電解質(zhì)雜亂，增補(bǔ)營養(yǎng)，改良低蛋白血癥和貧血。.手術(shù)原則：（1）在病變比較限制的狀況下，應(yīng)力求完全切除腫瘤以達(dá)到根治性切除。要求在保證病人安全的前提下，有足夠的食管切除長度和充分的淋奉承和食管旁結(jié)締組織的打掃。一般胸下段食管癌應(yīng)行主動脈弓上符合術(shù)，頸段、胸上段食管癌應(yīng)行頸部符合術(shù)。食管上下緣切除長度一般應(yīng)距離病變邊沿5cm以上。（2）代食管的臟器常用胃，若胃有病變或已被切除，可采納結(jié)腸或空腸。（3）在病變已有寬泛轉(zhuǎn)移或顯然外侵（T。）并經(jīng)探查判斷不行能進(jìn)行根治性切除的狀況下，則應(yīng)爭取姑息性切除以達(dá)到改良生活質(zhì)量和延伸生命的目的。術(shù)后再進(jìn)行可能的放射或藥物治療。行姑息性切除時應(yīng)防止切開或切碎腫瘤組織而加快醫(yī)源性腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，并應(yīng)力求減少腫瘤殘留體內(nèi)，可能時應(yīng)擱置金屬標(biāo)記，作為術(shù)后放射治療時定位參照。（4）在腫瘤已顯然侵入四周器官形成凍結(jié)狀態(tài)確立不可以切除時，則應(yīng)依據(jù)病人吞咽困難的程度、渾身和術(shù)時狀況等考慮能否進(jìn)行減狀手術(shù) （如食管胃分流符合術(shù)，胃或空腸造瘺術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)等 ）或中斷手術(shù)。堵塞的病人還可經(jīng)胃鏡進(jìn)行激光治療，減少管腔狹小，解決進(jìn)食。3.術(shù)后辦理：（1）鼓舞、幫助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道暢達(dá)，以防肺部感染的發(fā)生。（2）注意血壓、脈博，保持胸腔引流暢達(dá)。（3）保持水、電解質(zhì)均衡與充分的營養(yǎng)。（4）應(yīng)用抗菌素控制感染。（二）放射治療：合用于后期病人或任何原由不可以手術(shù)治療，以及手術(shù)切除不完全的病人。（三）化學(xué)藥物治療：食管癌對化療相對不太敏感，緩解率低，緩解期短。常用有健擇、順鉑等。復(fù)方天仙丸、貞芪扶正沖劑等中醫(yī)、中藥、中成藥對緩解癥狀、提升免疫力也有必定的成效。第三節(jié)賁門癌淀義］發(fā)生于胃賁門部也就是食管胃交界限下約 2cm范圍內(nèi)的癌［診斷］（一）病史.早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及炙烤感，食欲不好?？烧`以為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無效。.腫瘤累及賁門口時，進(jìn)食出現(xiàn)阻攔感，且程度漸漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退顯然。.隱性出血是賁門癌的常有征象。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。.腫瘤侵及后腹膜或胰腺時，有腰背部連續(xù)性痛苦。.后期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。（二）體格檢查.早期病人無陽性體征。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。后期病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。.后期上腹部可涉及包塊或鎖骨上淋奉承腫大。肛門指診可涉及腫物。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。（三）輔助檢查.上消化道X線鋇餐檢查可見胃底、賁門處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵直及食管擴(kuò)充，甚至可見腫瘤軟組織暗影。.纖維胃鏡可見腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽性能夠確診。.食管拉網(wǎng)法行零落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞。.鎖骨上淋奉承等轉(zhuǎn)移病灶活檢能夠確診。［治療］（一）診斷明確、病變限制于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術(shù)切除者，應(yīng)予手術(shù)切除上半胃或全胃，重修消化道。（二）渾身狀況差、激烈腰背痛、鎖骨上淋奉承轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的心肺肝腎等重要臟器功能阻礙者，均不宜手術(shù)治療。（三）不宜手術(shù)治療的病人可考慮化學(xué)藥物治療。食管癌（含賁門癌）療效標(biāo)準(zhǔn)（一）治愈：病變切除、食管重修術(shù)后，恢復(fù)優(yōu)秀，或經(jīng)放療后癥狀消逝，局部病變減退。（二）好轉(zhuǎn)：食管或賁門癌切除仍殘余轉(zhuǎn)移淋奉承， 術(shù)后狀況尚可，經(jīng)過胃造瘺管能夠保持營養(yǎng)。附一：食管癌術(shù)前準(zhǔn)備:（含賁門癌）（一）渾身狀況之糾正：.增補(bǔ)營養(yǎng)：糾正血漿蛋白，要求總蛋白在5g,Hb在lOg以上。.糾正水電解質(zhì)失衡。.糾正凝血體制不全。（二）消化道準(zhǔn)備：.做好口腔衛(wèi)生。.準(zhǔn)備作結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前三天口服滅滴靈 0.4g,每天四次，術(shù)前一日再加服卡那霉素1g，每天四次。.準(zhǔn)備胃代食管者，術(shù)前一天服滅滴靈0.4g,每天4次，卡那霉素1g，每天四次。.胃代食管者，術(shù)前一日口服流質(zhì)；結(jié)腸代食管者，術(shù)前3日口服流質(zhì)。.胃代食管者，術(shù)前晚灌腸一次；若有便秘者，術(shù)前二日服果導(dǎo)。.準(zhǔn)備作結(jié)腸代食管者，術(shù)前二天每晚肥皂水灌腸一次，術(shù)前日作潔凈灌腸，術(shù)晨生理鹽水15OOml,高位灌腸一次。（三）呼吸道準(zhǔn)備.若有呼吸道癥狀、慢性支氣管炎，需作痰細(xì)菌培育，并踴躍辦理，好轉(zhuǎn)后手術(shù)。.我勵病人作有效咳嗽及深呼吸運(yùn)動。附件二：食管癌及賁門癌病人的術(shù)后辦理（一）食管癌及賁門癌病人的術(shù)后辦理與一般胸外科手術(shù)后辦理原則相同。 早期密切察看呼吸、血壓、脈搏，保持胸腔引流暢達(dá)，鼓舞病人咳嗽、咳痰，除去呼吸道分泌物，使肺早期擴(kuò)充。引流管拔掉后，如一般狀況優(yōu)秀，可早期起床活動。（二）術(shù)后輸液及營養(yǎng)：術(shù)后禁食，靜脈輸液依據(jù)病人的體液排出量補(bǔ)給，往常每天用 1O%G.SlOOOml,林格氏液500-1000m1,5%G.N.S500-1000ml,1O%KCL30-40ml,并賜予輸血，血漿或人體白蛋白。術(shù)后3-4天腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后由十二指腸營養(yǎng)管 （硅膠管輸注流質(zhì)（輸入量由少每日增加）。跟著鼻飼量每日增加，靜脈輸液量可每日減少。如若病人恢復(fù)優(yōu)秀，無發(fā)熱無胸腔積液等可停止靜脈輸液。術(shù)后 8天左右可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后12天可進(jìn)軟食。（三）抗菌素應(yīng)用為預(yù)防感染及肺部并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)用氨芐青霉素 6givgttq?d,慶大霍素24萬uivgttq?d,待體溫正常后2-3天停藥。（四）注意防治術(shù)后并發(fā)癥：如肺炎、膿胸，符合口痰、乳糜胸等。附件三：食管癌國際TNM標(biāo)淮和分期（UICCl987）

一、食管癌的T（原發(fā)腫?。┓旨墭?biāo)準(zhǔn):Tx原發(fā)腫病不可以測定To無原發(fā)腫病憑證??Tis原位癌T1腫病只侵及粘膜固有層或粘膜基層T2腫病侵及肌層T3腫病侵及食管纖維膜T4腫病侵及周邊器官二、食管癌的N（地區(qū)淋奉承）分級標(biāo)準(zhǔn)：Nx地區(qū)淋奉承不可以測定No無地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移N1地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移食管癌的地區(qū)淋奉承定義 ：頸段食管癌：頸部淋奉承，包含鎖骨上淋奉承胸段食管癌：縱隔及胃周淋奉承，不包含腹腔動脈旁淋奉承三、食管癌的M（地區(qū)之外的淋奉承或器官轉(zhuǎn)移一一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ）分級標(biāo)準(zhǔn):Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四、食管癌的M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移四、食管癌的T3T3II期bT1TIII期 T3TW期 任何T以上分期以病理檢查為依照，No MoNo MoN Mo11NMo任何NMo任何N1M應(yīng)以TNM分期為記號。O期TisNoMoI期T1NoMoII期aT2NoMoTNM分期標(biāo)準(zhǔn):第四節(jié)賁門失馳緩癥淀義］是一種食管功能運(yùn)動阻礙性疾病，是食管蠕動缺少及下段食管括約肌廢弛阻礙為特色［診斷］（一）病史：.常見于20?40歲中青年。.早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹痛苦、嘔吐，癥狀時輕時重，常與情緒相關(guān)。后期因嚴(yán)重吞咽堵塞，食品反流誤吸入氣管出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。.部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)固，喜怒無常。（二）體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴(yán)重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦。（三）輔助檢查：.X線食管鋇餐檢查：鋇餐經(jīng)過賁門受阻狹小，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜圓滑，其上食管不一樣程度擴(kuò)充，延伸，嚴(yán)重者呈"S"形或"Z"形，有食品潴留。.內(nèi)窺鏡檢查：見食管腔擴(kuò)大，賁門口狹小，但粘膜圓滑，鏡管可經(jīng)過，半數(shù)以上病例食管腔內(nèi)食品潴留，1/3病例有食管炎表現(xiàn)（粘膜充血，水腫、腐敗，潰瘍），少量可見癌腫，除思疑癌腫外，不作活檢，免得影響手術(shù)。.食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消逝，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。［治療］一、癥狀輕者，病人可自找尋出使食品能經(jīng)過賁門的方法，如細(xì)嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積蓄于食管內(nèi)食品經(jīng)過狹小部，或進(jìn)食時采取不一樣體位使食品進(jìn)入胃內(nèi)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴(kuò)充食管。二、癥狀重者，實行賁門肌層切開術(shù)及胃底折疊或包繞術(shù)，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分別達(dá)食管周經(jīng)的 1/2,肌層切開長約8-10厘米，此中食管下段占4/5,為防備術(shù)后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開后的粘膜膨出部。三、病程長，吞咽困難嚴(yán)重及中下段食管顯然擴(kuò)充 （橫經(jīng)超出5cm），延屈者，應(yīng)實行食管切除后正常食管與胃符合術(shù)。第五節(jié)食管裂孔疝淀義］胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而惹起的癥狀。［診斷］（一）病史：.常見于嬰少兒或中老年人。.嘔吐、頻頻咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。.食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)激烈痛苦。（二）體格檢查：嬰少兒發(fā)育差及營養(yǎng)不良、貧血。（三）輔助檢查：.X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂 孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見鋇劑返流入食管。.食管測壓檢查：食管下括約肌區(qū)壓力降落。.內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴(kuò)大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)（充血、血管紋理模糊，粘膜腐敗、潰瘍），可見胃液返流入食管。.連續(xù)食管PH監(jiān)測，食管下段PH<4。［治療］（一）癥狀輕者爽口服制酸劑、胃復(fù)安或嗎叮琳減少胃酸，增強(qiáng)食管及胃蠕動能力，促進(jìn)胃內(nèi)容物排空，減少胃返流。（二）手術(shù)適應(yīng)證：.癥狀連續(xù)，內(nèi)科治療無效。.因返流性食管炎惹起嘔血，拉黑糞，食管狹小或癌變。.手術(shù)方式：實行食管裂孔疝修理術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切口手術(shù)包含，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。重修食管胃聯(lián)合部功能 （胃底成角術(shù)或胃底折疊術(shù)）?？p縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。如已出現(xiàn)食管下段狹小，可先行擴(kuò)充或激光治療，無效則實行食管部分切除后食管胃符合術(shù)，食管與胃底側(cè)側(cè)符合術(shù)或結(jié)腸代食管術(shù)。第六節(jié)肺癌淀義］肺癌又稱支氣管肺癌，發(fā)源于支氣管粘膜是肺部最常有的原發(fā)性惡性腫瘤。［診斷］（一）病史.早期癥狀：早期多無癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血或伴胸痛、頻頻同一部位的肺炎，應(yīng)高度思疑肺癌。.肺外癥狀：部分病人歸并肺性骨關(guān)節(jié)病（關(guān)節(jié)痛苦、腫大、桿狀指征）,非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)肌肉癥狀（多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運(yùn)動阻礙）及非轉(zhuǎn)移性代謝性雜亂（柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大）。.后期癥狀：腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移歸并堵塞性肺炎、肺不張、聲音沙啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋奉承腫大，肝、骨、腦等臟器轉(zhuǎn)移征象。（二）體格檢查.早期多無陽性體征。.隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)的體征（見上述病史3）。.部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征 （見上述病史2）（三）輔助檢查X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團(tuán)塊暗影，可伴有堵塞性肺炎或肺不張；四周型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性暗影， 典型的肺內(nèi)暗影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皺縮“V”宇征，胸腔積液，癌性空調(diào)多為厚壁、偏愛性，內(nèi)壁不規(guī)則的空洞。洋溢型（細(xì)支氣管一肺泡癌）多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點片絮狀影。如膈神經(jīng)受累則出現(xiàn)橫膈上抬，運(yùn)動緩慢，吸氣時膈肌上漲。.痰零落細(xì)胞檢查及胸水癌細(xì)胞檢查陽性者可確診。.纖維支氣管鏡檢查：中心型及四周型病變已累及亞段時可見腫物，支氣管沖刷液及組織刷檢找到癌細(xì)胞， 支氣管病變活檢陽性者（找到癌細(xì)胞）均可確診。.經(jīng)皮針吸活檢：四周型肺癌細(xì)針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。.鎖骨上、前斜角肌淋奉承活檢或縱隔鏡縱隔淋奉承活檢，陽性者可確診。.胸部CT及CT-PET檢查：有助于確立病灶范圍，數(shù)目及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn) X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，認(rèn)識有無縱隔淋奉承腫大。.放射性核素檢查：構(gòu)椽酸 67Ga靜脈注射肺掃描陽性者有助于肺癌的診斷。99T。渾身骨掃描有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷。&.核磁共振成像(MRI):對判斷病變的性質(zhì)、地點、形態(tài)，有無縱隔淋奉承及肺門淋奉承轉(zhuǎn)移有較高的價值。.血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物的劑量靜脈注射后，在48-72小時內(nèi)經(jīng)過纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色熒光。有助于腫瘤的定位與治療。.B型超聲檢查：靠近體表或伴有胸水時超聲可探及腫瘤界限輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對胸腔積液有定位和必定的定量作用。IA、CEA等檢.免疫學(xué)與血清學(xué)診斷：胸水、支氣管沖刷液、血清 查。g.剖胸探查取活組織及手術(shù)切除標(biāo)本的病理 -學(xué)檢查可確診。［治療原則］肺癌的治療方案，應(yīng)依據(jù)病人渾身健康狀況，肺癌的組織學(xué)種類，生物學(xué)特征和臨床病期等加以全面剖析，而后制定合理的治療方案，但手術(shù)，放射和化療都有必定的限制性，為獲取滿意的療效，應(yīng)采納適合的綜合治療舉措。(一)手術(shù)治療除nib、iv期肺癌及不可以耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依照不一樣的期別、病理組織種類，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。而小細(xì)胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不停修正完美。1.病例選擇(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M。)者，包含無肝、腦、腎上腺、骨等部位轉(zhuǎn)移。(2)腫瘤部周邊組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴(yán)重侵犯。(3)無嚴(yán)重心、肺功能低下或近期心里絞痛發(fā)生者。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。(5)以下病例一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：①年老體弱，心肺功能欠佳者。②轉(zhuǎn)移對側(cè)或鎖骨上淋奉承者(N3)。③小細(xì)胞肺癌除1期外，宜先行化癥或放療爾后再確立可否手術(shù)治療。.剖胸探查術(shù)指征：(1)無手術(shù)禁忌癥，明確診斷為 I、II、na期肺癌者。(2)經(jīng)各樣檢查仍不可以清除肺癌者，可行剖胸探查術(shù)，術(shù)中病理切片檢查以定性。.肺癌手術(shù)切除的命名與含義：(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘余癌 (病理組織學(xué)癥實)或手術(shù)時以為切除完全，如支氣管殘端肉眼察看正常，但顯微鏡下有殘余癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無癌細(xì)胞殘留 )，轉(zhuǎn)移淋奉承完好切除潔凈。把根治術(shù)分為四級(指手術(shù)除去淋奉承的范圍)：根l(R1):原發(fā)癌和1站淋奉承切除者。根2(R2):原發(fā)癌和1、2站淋奉承切除者。根3(R3):原發(fā)癌和1、2、3站淋奉承切除者。根4(R4):原發(fā)癌和1、2、3、4站淋奉承切除者。.肺癌術(shù)式的選擇：(1)局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，關(guān)于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術(shù)。(2)肺葉切除術(shù)：關(guān)于孤立四周型肺癌， 癌限制于一個肺葉內(nèi)， 無顯然淋奉承腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術(shù)： 右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管張口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管張口，可行楔形支氣管肺葉切除。(4)全肺切除術(shù)：凡病變寬泛(跨葉)，用上述方法不可以切除病灶時，可依據(jù)病人心肺功能謹(jǐn)慎考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。(5)隆突切除和重修術(shù)：腫瘤超出主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁時 ：A可作隆突切除重修術(shù)或袖狀全肺切除。B若還可以保存一葉肺時，則力求保存，術(shù)式可依據(jù)狀況而定。(二)放射治療.術(shù)前放療，用于以下狀況：(1)非小細(xì)胞肺癌如術(shù)前估計瘤體較大手術(shù)難以切除， 可作術(shù)前放療，手術(shù)宜在放療后進(jìn)行。(2)肺上溝瘤入侵胸壁。(3)有N1、N2的小細(xì)胞肺癌固然經(jīng)化療有效，但估計范圍較大手術(shù)有困難，應(yīng)加術(shù)前放療。.術(shù)后放療，用于以下狀況：(1)手術(shù)標(biāo)本支氣管殘端有癌細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)盡早作放療。(2)術(shù)中因病變?nèi)肭謱挿夯蛄芊畛修D(zhuǎn)移而未能所有除去，估計有殘留病灶，應(yīng)局部置金屬標(biāo)記以備術(shù)后放療。.肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋奉承轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可克制其發(fā)展及止痛作用。(三)化學(xué)藥物治療.術(shù)前化療，適合于下述狀況 ：已證明為小細(xì)胞癌的N1、N2患者，應(yīng)術(shù)前化療或加放療，爭取獲到手術(shù)指征再考慮手術(shù)與否；對少量非小細(xì)胞癌范圍雖寬泛，進(jìn)行化療獲取部分緩解后，也可再爭取手術(shù)治療。.術(shù)后化療，適合于下述狀況 ：(1)小細(xì)胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采納化療。(2)非小細(xì)胞肺癌的II和ni期病人術(shù)后應(yīng)作化療。(3)I期非小細(xì)胞癌(N0)的術(shù)后化療尚在研究中，但為針對已在組織著床或存在于血管或淋巴道內(nèi)的癌細(xì)胞，仍可考慮術(shù)后化療，特別是腺癌和癌細(xì)胞分化差者。.對不宜手術(shù)治療的病人，可采納化療。.一般采納2?3種作用不一樣周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。有腦轉(zhuǎn)移時可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時，須待胸水排盡后采納卡鉑（或順鉑），絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔?；熕幬镉斜囟ǘ拘裕芙档蜋C(jī)體免疫體制，在治療中病人沒法耐受用藥量應(yīng)適合減少。.經(jīng)支氣管動脈灌輸化療藥物，經(jīng)股動脈插入支氣管動脈導(dǎo)管，再插入分布于肺癌的支氣管動脈，緩慢注入卡鉑（或順鉑），5-氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，依據(jù)病情灌輸2?4次，合用于：（1）不適合手術(shù)及不可以耐受手術(shù)的肺癌病人。（2）較大的腫瘤，估計手術(shù)切除有困難，可先經(jīng)支氣管動脈灌輸化療后復(fù)查，再決定能否剖胸。（四）胸腔熱療針對伴有惡性胸水的后期病人，能夠達(dá)到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細(xì)胞，改良生活質(zhì)量，延伸生命的成效。（五）激光治療靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，瞄準(zhǔn)部位用激光進(jìn)行照耀，可使支氣管腔內(nèi)癌灶部分消逝，可用于：.氣管、支氣管早期癌。.術(shù)前治療，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征，減小手術(shù)范圍。.后期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管從頭開放，改良呼吸功能。.高齡、心肺功能差不宜手木者。（六）冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以除去可能殘留的癌細(xì)胞，主要合用于：.高齡、心肺功能差，不可以耐受肺葉切除的四周型肺癌。.原發(fā)灶已控制的轉(zhuǎn)移性肺癌。.剖胸探查不可以切除的肺癌。（七）免疫治療當(dāng)前臨床應(yīng)用許多的是非特異免疫治療，如ok432、擾亂素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉(zhuǎn)移因子，LAK細(xì)胞等，提升機(jī)體免疫功能。（八）中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增添機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)免疫功能，提升肺癌的療效。［療效標(biāo)準(zhǔn)］（一）治愈.根治性切除，病人恢復(fù)優(yōu)秀。.放療后腫瘤消逝或顯然減小3/4以上。（二）好轉(zhuǎn).姑息性手術(shù)或純真癌切除，癥狀好轉(zhuǎn)者。.經(jīng)放射或化療等治療腫塊減小，臨床癥狀改良。附:一、1997年國際抗癌結(jié)盟（UIOC）新訂正的肺癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）T:從原發(fā)腫瘤沒法評估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查X1察不見。T。：無原發(fā)腫瘤憑證。TIS：原位癌。T1不常見的表淺腫瘤，不論其大小，限制于支氣管壁，即便在主支氣管仍屬 T（三）分期依照：不常見的表淺腫瘤，不論其大小，限制于支氣管壁，即便在主支氣管仍屬 T（三）分期依照：依照不一樣，分期另有差別。T2:腫瘤〉3cm，在主支氣管（距隆突W2cm）；或有肺不張或堵塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。T3：腫瘤能夠任何大小，位于主支氣管（距隆突W2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或堵塞性肺炎；侵及胸壁（包含肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜或心包。T4：腫瘤能夠任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。NX：不可以確立局部淋奉承受累N。：無局部淋奉承轉(zhuǎn)移Nj轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包含直接侵入肺內(nèi)的淋奉承）淋奉承。N:轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋奉承。2N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋奉承。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：不可以確立有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mj有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包含同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM分期：0期： （TisN。M。） ,1a期： （:N。M。）1b期：FN。M。）Ila期： （LN1M。）IIb期： （Tn1MoTNoMo）2 1 3Illa期： （T3N1MoT13N2Mo）IIIb期：（T4任何NM。任何TN3M。IV期： （任何T任何NM1）（1）臨床診斷分期（ETNM）:指非手術(shù)或非組織學(xué)證明者。（2）外科評論分期（STNM）:指經(jīng)外科開胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。（3）手術(shù)后病理分期（PTNM）:指有完好的病理標(biāo)本及病理檢查結(jié)果，若有殘留腫瘤需作記錄，用“R”注明，無殘留腫瘤標(biāo)為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。 1 2（4）再治分期（RTNM）:治療失敗者再賜予其余治療者，此常常為CTNM。（5）尸檢分期（ATNM）:分期依照均來自尸檢解剖。備注：（一）凡一側(cè)肺內(nèi)有一個以上病灶，指最大者的直徑計算。如為散在粟粒樣灶，不論同側(cè)或?qū)?cè)，均以M1論。（二江4中相關(guān)入侵大血管的一項，指侵及主動脈，腔靜脈和肺動脈總干。（三）分期依照中完好切除標(biāo)本者為PTNM，未能完好切除標(biāo)本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。 ?（四）組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)證明的腫瘤分類中， G3-4皆納入未分化。腫瘤細(xì)胞分化程度包含分化優(yōu)秀，中度分化或末分化，分別用 G1、G2和G3-4表示。附二、肺癌胸腔內(nèi)淋奉承分區(qū)站別（一）淋奉承分區(qū)：1區(qū)最高位上縱隔，氣管前淋奉承最高縱隔淋奉承2區(qū)氣管旁淋奉承3區(qū)氣管前，氣管后或后縱隔和前縱隔淋奉承4區(qū)氣管與支氣管交界處淋奉承（包含奇靜脈淋奉承）主動脈區(qū)5區(qū)主動脈下淋奉承淋奉承6區(qū)主動脈（升主動脈）旁淋奉承7區(qū)隆突下淋奉承低位縱隔8區(qū)隆突下食管旁淋奉承區(qū)淋奉承9區(qū)肺下韌帶淋奉承10區(qū)肺門（主支氣管）淋奉承11區(qū)肺葉間淋奉承支氣管肺12區(qū)葉支氣管（上、中、下葉）淋奉承明淋奉承13區(qū)段支氣管淋奉承14區(qū)段以遠(yuǎn)支氣管淋奉承（二）淋奉承劃站：淋奉承的站別是依照淋奉承距原發(fā)灶的遠(yuǎn)近而劃定的，近者為第一站，稍遠(yuǎn)者為第二站，再遠(yuǎn)者為第三站，最遠(yuǎn)者為第四站。第一站：包含12、13和14區(qū)淋奉承。第二站：包含10和11區(qū)淋奉承。第三站：包含4和7區(qū)淋奉承。第四站：包含1、2、3、4、5、6、8和9區(qū)淋奉承。第七節(jié)支氣管擴(kuò)充癥［定義］是因為支氣管壁和四周肺組織的炎癥性損壞惹起，以咳膿痰及咯血為特色。［診斷］(一)病史。有長久頻頻咳嗽、咳膿痰病史，或頻頻咯血原由不明。(二)體格檢查.局部感染重，肺部可聽到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減少或消逝。.部分病人有杵狀指(趾)。(三)輔助檢查.發(fā)生感染時白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高，血沉快。.膿痰擱置后呈三層，上層為泡沫，中層為黏液，基層是膿性物和壞死組織，痰涂片或培育有助于確立致病菌。.X線檢查(1)胸部平片上多半病人無特色性表硯，少量病人見到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發(fā)狀圈形暗影，部分病人可見肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。(2)泛影葡胺支氣管造影能夠確立擴(kuò)充的部位、范圍，病理種類和相關(guān)的鑒別診斷。.纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血根源不明， 思疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以鑒識；同時可進(jìn)行支氣管造影。.胸部CT對囊性支氣管擴(kuò)充的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。［治療］(一)內(nèi)科治療：一般應(yīng)用于不適合手術(shù)治療的病例或為手術(shù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備。主要為控制感染和改良病人渾身狀況。詳細(xì)舉措 ：1、抗菌素治療； 2、體位引流排痰；3、中藥治療；4、渾身支持療法。(二)外科治療：.手術(shù)指征(1)病人癥狀顯然，病變限制，渾身條件較好且無手術(shù)禁忌癥。(2)雙側(cè)病變，但一側(cè)較輕，雙肺受累總?cè)萘坎怀?0%的年青病人，能夠一次或分次達(dá)成肺切除術(shù)，分次手術(shù)時，此間隔時間不得少于半年。(3)頻頻咯血，病變定位、定性診斷明確者，應(yīng)選擇病情穩(wěn)準(zhǔn)時手術(shù)。大咯血不只危及生命者，應(yīng)該急癥進(jìn)行急救性手術(shù)，或行支氣管動脈造影、栓塞術(shù)。.注意事項(1)術(shù)前病人排痰量應(yīng)少于5Oml/24/小時。(2)宜用雙腔氣管插管麻醉。(3)術(shù)中趕快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺。［療效標(biāo)準(zhǔn)］（一）治愈：咯血停止，膿痰消逝，病灶已切除。（二）好轉(zhuǎn)：感染和咯血獲取控制，尚需連續(xù)藥物治療者；X片示肺部暗影有吸收。第八節(jié)慢性膿胸淀義］膿性溢出物聚集于胸膜腔內(nèi)惹起的化膿性感染稱為膿胸，分急性和慢性，病程超出3個月常稱為慢性膿胸。［診斷］（一）病史。絕大部分病人有急性膿胸病史。故長時間耗費(fèi)、低燒、乏力，渾身中毒癥狀均顯然。有支氣管胸膜瘺者常咳膿痰。（二）體格檢查.病人消瘦、貧血，精神不振。.患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運(yùn)動減弱或消逝，叩診呈實音，呼吸音顯然減低或消逝，脊柱呈側(cè)彎凸向健側(cè)，氣管和縱隔偏移病側(cè)，曾作引流術(shù)者，胸壁可見瘺管。.病程長輩可有肝脾腫大并肝功能傷害。（三）輔助檢查.化驗有輕度貧血，血漿蛋白低。.肝功能測定有不一樣程度受損。.胸腔穿刺能抽出膿液。.胸部X線透視或攝片，顯示患側(cè)胸腔大片致密暗影。.必需時可進(jìn)行支氣管碘油造影， 認(rèn)識能否存在支氣管胸膜瘺， 膿胸范圍等。［治療］多需手術(shù)治療，目的是除去膿腔，最大限度保存肺功能。（一）手術(shù)指征.經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，病期超出3個月，病情未見顯然好轉(zhuǎn)，且常有頻頻發(fā)生，癥狀顯然。.大咯血危及生命，多次咯血藥物治療不可以控制及有連續(xù)大咯血危險者。.已明確支氣管有高度堵塞，感染難以控制者，病人渾身狀況能勝任手術(shù)。.與肺結(jié)核、肺癌等不可以完好鑒其余可疑病灶。（二）術(shù)前準(zhǔn)備.增強(qiáng)營養(yǎng)，充分改良渾身狀況。.踴躍糾正貧血、病人赤色素應(yīng)提升到 10克以上。.抗菌素控制感染，改良膿腔引流，使膿腔排膿降低至最低水平。（三）手術(shù)方式.胸膜纖維板剝脫術(shù)：手術(shù)切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板， 使肺得以從頭擴(kuò)充，從而消滅膿腔，并恢復(fù)肺功能，此種手術(shù)只適于病期不長，肺內(nèi)無病灶或肺仍可復(fù)張者，因為慢性膿胸纖維板較厚，常常與肺和胸壁交融不可以完好剝脫，在剝脫術(shù)后若肺復(fù)張不完好，應(yīng)加做胸廓改形術(shù)。.胸廓成形術(shù)：手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨和壁層纖維板， 保存肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，沖洗后，使胸壁軟組織下陷；填塞膿腔，從而消滅膿腔。如膿腔大，除肋間肌外尚可應(yīng)用游離的帶蒂肌瓣作為填補(bǔ)之用。此手術(shù)合用于病程較長，肺組織纖維化較重而不可以復(fù)張者。其弊端是不可以恢復(fù)肺功能，并造成永遠(yuǎn)性胸廓畸形。.胸膜、肺切除術(shù)：慢性膿胸伴肺內(nèi)寬泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴(kuò)充，嚴(yán)重肺結(jié)核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一起切除。如肺切除后遺留殘腔，要及時行胸廓成形術(shù)。.帶蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植：合用各樣種類慢性膿胸以及難以用其余方法治愈者；支氣管胸膜瘺者用大網(wǎng)膜填塞瘺口并將之縫合固定于其四周，節(jié)余腔隙用肋間肌瓣嚴(yán)實填塞。［療效標(biāo)準(zhǔn)］（一）治愈：膿腔除去，傷口愈合。（二）好轉(zhuǎn)，（1）膿腔未完好除去。（2）癥狀緩解，一般狀況改良。第九節(jié)肺結(jié)核病淀義］肺部結(jié)核桿菌惹起的慢性傳得?。墼\斷］（一）病史:.部分患者有肺或肺外器官結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。.病情輕者無癥狀常體檢時被發(fā)現(xiàn)，部分患者有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、盜汗、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)等。重癥患者可有寒戰(zhàn)高熱。.常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成歸并感染時出現(xiàn)黏液膿性痰。.消瘦、虛弱、貧血、心悸，呼吸困難等癥狀見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延多年，多并發(fā)肺氣腫、肺芥蒂。（二）體格檢查：.部位深、范圍小的病變無異樣體征，范圍大者聽診可有細(xì)羅音，特別在上葉后段和下葉背段等好發(fā)部位，咳嗽后深吸氣聞到細(xì)羅音有診斷意義。.當(dāng)肺部寬泛纖維化及胸膜粘連肥厚時，患側(cè)胸廓塌陷，肋空隙變窄，氣管移向患側(cè)。（三）輔助檢查，.痰結(jié)核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法， 24小時痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必需時做結(jié)核菌培育。.胸部X線檢查，可有纖維硬結(jié)鈣化，浸潤灶和球形病灶以及各樣種類的空洞，常為多種性質(zhì)的病灶混同并存。.胸CT掃描可認(rèn)識縱隔部位有無淋奉承腫大。.1:10000OT試驗強(qiáng)陽性或血清抗結(jié)核抗體測定陽性有診斷價值。.纖支鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病損， 取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查。.血WBC大概正常，重癥可WBC降低或類白血病反響，血沉可作病情惡化，好轉(zhuǎn)參照指標(biāo)。［治療］一、增強(qiáng)營養(yǎng)，適合歇息及對癥治療。二、抗結(jié)核藥物治療(略)三、外科手術(shù)治療：1.手術(shù)適應(yīng)癥：(1)結(jié)核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍舊開放， 痰菌陽性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有減小但痰不可以轉(zhuǎn)陰者。(2)結(jié)核球或大塊干酪病變。(3)毀損肺的一側(cè)有寬泛而不行恢復(fù)的病灶，痰菌連續(xù)陽性，且有大出血的可能者(4)結(jié)核性支擴(kuò)。(5)疑有肺腫瘤或難鑒其余肺內(nèi)病變。2.手術(shù)禁忌：(1)肺功能嚴(yán)重阻礙，肺通氣功能占估計值的 45%。(2)心功能不全。(3)歸并活動性肺外結(jié)核。(4)肝腎功能有嚴(yán)重傷害者。第十節(jié)縱隔腫瘤淀義］是縱隔部位生長的腫瘤，根源復(fù)雜，良性常見［診斷］(一)病史，許多病例無臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時發(fā)現(xiàn)。常有的癥狀是因為縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其四周組織感染惹起的癥狀。.呼吸道癥狀：(1)胸悶、胸痛：一般在胸骨后或患側(cè)胸部，激烈痛苦大部分惡性腫瘤侵及骨格或神經(jīng)。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：(1)膈神經(jīng)受累可惹起呃逆和膈肌運(yùn)動麻木。(2)喉返神經(jīng)受累，可惹起聲嘶。(3)頸交感神經(jīng)受累，可惹起霍納綜合征。(4)肋間神經(jīng)性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)地區(qū)痛苦或感覺異樣。.感染癥狀：腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可惹起肺部感染癥狀。.受壓癥狀：(1)上腔靜脈受壓：惹起上肢、頭面部血液回流受阻，該部靜脈怒張及顱內(nèi)、頭部、面部水腫。(2)食管、氣管受壓，惹起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。(3)偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊椎管內(nèi)，壓迫脊髓，惹起截癱。.特別癥狀：(1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發(fā)。(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相像的癥狀。(3)部分胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。(4)胸腺瘤病人有10?20%伴有重癥肌無力。(二)體格檢查：.早期病人多無顯然體征。.隨病情發(fā)展，出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應(yīng)的體征，如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部，頸部淺靜脈怒張，淋奉承腫大；霍納綜合征等。.歸并重癥肌無力者出現(xiàn)肌無力。(三)輔助檢查：1.胸部X線檢查：(1)透視：注意腫瘤地點、密度，邊沿分界，察看腫塊有無搏動，并分清是自己搏動或是被動性搏動，腫塊可否與主動脈暗影分別，還應(yīng)注意腫物能否能隨吞咽，呼吸挪動。(2)胸片(包含正，側(cè)位片，分層片):認(rèn)識腫瘤地點，密度，境地。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤常見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫常見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤，食道囊腫常見。2、胸部CT檢查：能較正確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與周邊組織的關(guān)系，認(rèn)識有無縱隔淋奉承轉(zhuǎn)移。［治療］(一)手術(shù)治療：.適應(yīng)癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴瘤子等惡性腫瘤合用于放射，化療治療外，在無手術(shù)禁忌癥的狀況下均以手術(shù)切除為宜。.在以下狀況手術(shù)切除率低或不可以根治，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮：(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹小，僵直，不規(guī)則等。(2)腫瘤侵及氣管、支氣管，出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣急，血痰，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管壁受腫瘤浸潤。(3)出現(xiàn)上腔靜脈堵塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)充。(4)肺部有寬泛轉(zhuǎn)移或侵潤。(5)激烈痛苦伴血性胸水，胸水找到瘤細(xì)胞。(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音沙啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻木。(7)侵及心包，出現(xiàn)心包積液。（8）脊柱損壞或其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3、手術(shù)切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側(cè)切口；前縱隔腫瘤可采納胸前外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸，或采納胸骨正中切口；胸腺瘤可采納胸骨正中切口。4.注意事項：（1）巨大型縱隔腫瘤手術(shù)時，可能因為忽然壓迫縱隔障，心血管致使血壓降落或反射性心搏驟停，所以要求加壓輔助呼吸，防備缺氧，術(shù)者注意提起腫物，減少對心臟的壓迫。（2）縱隔腫瘤的切除一般先冷靜易的一面漸漸解剖分別。囊性腫瘤較大，裸露困難或與重要血管粘連密切時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。腫瘤囊壁一定完全切除，以防復(fù)發(fā)。（3）防備傷害大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)，對側(cè)胸膜、胸導(dǎo)管及脊髓等重要臟器。如腫瘤與這些器官粘連密切分別困難時，可作腫瘤包膜內(nèi)分別。（4）術(shù)中一定嚴(yán)實止血，以防備術(shù)后大批滲血及繼發(fā)性出血。5.胸腺瘤伴有重癥肌無力者， 術(shù)前須測定新斯明應(yīng)用劑量及間歇時間， 肺功能和肌張力。麻醉中防止使用箭毒，術(shù)中應(yīng)酌用新斯的明，術(shù)后必需時行氣管切開輔助呼吸。（二）放射治療：合用于縱隔淋巴組織腫瘤或其余惡性縱隔瘤未能完全切除， 伴淋奉承轉(zhuǎn)移者。［療效］（一）治愈，腫瘤切除，癥狀消逝，病人恢復(fù)優(yōu)秀。（二）好轉(zhuǎn)：惡性腫瘤經(jīng)姑息性切除后，癥狀好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)化療放療后腫塊減小，癥狀改良。第二章 胸部手術(shù)前后辦理［手術(shù)前辦理］（」）咨詢病史，達(dá)成體格檢查。對伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應(yīng)予治療，待病情穩(wěn)固后再作手術(shù)。（二）胸部透視，除達(dá)成各樣X線檢查外，手術(shù)者應(yīng)爭取在術(shù)前親身為病人透視，獲得第一手資料。（三）特別檢查：.有食管堵塞性病變者，必需時可作食管鏡檢查。.有支氣管、肺部病變者，必需時可作纖維支氣管鏡檢查。.慣例心電圖檢查。.某些種類的心臟病可作心臟B超、24小時動向心電圖檢查等。（四）化驗檢查：三大慣例、肝腎功能、出凝血時，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗“0”。（五）估計呼吸功能：.認(rèn)識有無慢性咳嗽、多痰，頻頻呼吸道感染、支氣管哮喘，長久抽煙，或一般活動后氣急。.檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運(yùn)動受限，檢查肺部有無過分反響，呼吸音減低、哮鳴音等。.X線檢查：有無肺氣腫，胸膜增厚，膈運(yùn)動受限等。.肺功能測定：平川活動時出現(xiàn)氣急，特別是年老體弱以及擬實行肺葉或全肺切除者應(yīng)做此項檢查。.居心衰者，應(yīng)經(jīng)歇息、治療，病情好轉(zhuǎn)后，方可手術(shù)。.營養(yǎng)不良貧血、低蛋白血癥、脫水或電解質(zhì)雜亂者賜予高熱量飲食，輸血、血漿、白蛋白，在糾正脫水的同時增補(bǔ)鉀、鈉、氯。［手術(shù)前準(zhǔn)備］（一）術(shù)前一天沐浴、備皮。（二）測定血型、依據(jù)需要裝備足量血液。（三）術(shù)前24小時開始肌注青、鏈霉素等抗菌素。（四）手術(shù)前一天肥皂水灌腸。（五）手術(shù)前12小時禁食。（六）麻醉前給藥按麻醉師醫(yī)囑。［手術(shù)后辦理］（一）手術(shù)后病人床旁（或病室內(nèi)）需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器材 （直接喉鏡、氣管插管器具，氣管切開包 ）。（二）未完好清醒前，保持呼吸道暢達(dá)，及時吸出口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物。（三）每15分鐘測血壓、脈搏、呼吸，直到完好清醒，病情穩(wěn)固后改為每小時測一次。（四）鼻導(dǎo)管給氧，4?6公升/分。（五）血壓安穩(wěn)，神志清楚后可改半臥位。（六）鼓舞病人深呼吸和咳嗽，并給霧化吸入。（七）常常擠壓胸腔引流管，保持引流管暢達(dá)，及時記錄引流量和引流液的性質(zhì)，一般于術(shù)后48小時拔掉引流管。（八）手術(shù)當(dāng)日靜脈補(bǔ)液應(yīng)依據(jù)術(shù)中失血量，肺蒸發(fā)量、術(shù)后尿量、比重等狀況予以增補(bǔ)，心肺功能不良者應(yīng)控制輸液速度，必需時可測中心靜脈壓作為補(bǔ)液時的參照指標(biāo)。（九）呼吸、循環(huán)安穩(wěn)時，可給鎮(zhèn)痛藥。（十）手術(shù)后一般不由食（食管，責(zé)門手術(shù)除外）。（十一）術(shù)后給抗菌素7?14天。（十二）手術(shù)后近期，每天賜予系統(tǒng)檢查，注意有無氣急，排痰困難，氣管移位，皮下氣腫，呼吸音消逝，肺部羅音，濁音，心動過速、心律不齊等，以便能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第三章 胸外科特別診斷技術(shù)第一節(jié)纖維支氣管鏡檢查術(shù)一、適應(yīng)癥.診斷方面：(1)原由不明的咯血或血痰需明確診斷及出血部位。(2)原由不明的固執(zhí)性咳嗽，氣道堵塞、聲帶麻木、呼吸困難需查明原由者。(3)胸部X線片發(fā)現(xiàn)塊影、堵塞性肺炎及肺不張，或痰瘤細(xì)胞陽性而胸片無異樣，需進(jìn)一步明確診斷者。(4)肺洋溢性病變或周邊性病變需經(jīng)過纖支鏡行肺活檢。(5)需作葉、段支氣管選擇性造影者。(6)肺葉切除前后檢查，以確立切除范圍及判斷手術(shù)成效。(7)長久氣管切開留置導(dǎo)管者按期察看氣管粘膜狀況。(8)疑診結(jié)節(jié)病，肺蛋白堆積癥等疾病需作肺泡灌洗檢查。(9)可用于胸膜腔內(nèi)檢查。.治療方面：(1)對大批分泌物而無力咳嗽或惹起肺不張者，輔助吸痰有益于肺復(fù)張及加強(qiáng)通氣。(2)可用于支氣管或肺內(nèi)病變局部注入藥物。(3)對肺癌患者行局部激光照耀治療。(4)除去氣管內(nèi)較小的異物。(5)對咯血不只的患者經(jīng)過纖支鏡送入前端帶氣囊的導(dǎo)管填塞止血。二、禁忌癥.絕對禁忌癥：(1)極度虛弱不可以耐受者。(2)有嚴(yán)重心臟病，心律雜亂，主動脈瘤及血壓高于21.3/13.3KPa(160/1O0mmHg)。(3)有嚴(yán)重呼吸功能不全， PaO/氐于6.65kPa者。(4)有嚴(yán)重出血偏向及凝血體制阻礙。(5)肺動脈高壓，肺部病變疑為動靜脈瘺及肺化膿癥者均不宜經(jīng)纖支鏡行肺活檢。(6)精神不正常不可以配合操作者。.相對禁忌癥：(1)新近有支氣管哮喘或正在大咯血者宜緩解后兩周再進(jìn)行檢查。(2)新近有支氣管、肺急性感染者，待炎癥控制后再作檢查。(3)對肺大泡患者應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，防止發(fā)生氣胸。(4)有上腔靜脈堵塞，靜脈壓甚高，呼吸困難顯然者。(5)較大的氣管異物者(一般活檢鉗難以拿出)三、方法.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4小時，術(shù)前半小時肌注阿托品 0.5mg平定10mg。.麻醉方法：1%地卡因噴霧咽喉，每2?3分鐘1次，共3次；必需時環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因2?5ml。.操作方法：（略）.術(shù)后辦理：（1）術(shù)后禁食2?3小時，此后試飲水無嗆咳才可進(jìn)食。（2）注意術(shù)后有無出血。（3）行肺活檢后有發(fā)熱者應(yīng)給抗菌素治療。（4）肺活檢者術(shù)后需胸透察看有無氣胸發(fā)生。（5）術(shù)后第二天起痰查瘤細(xì)胞qdX3。第二節(jié)支氣管造影術(shù)一、適應(yīng)癥.支氣管擴(kuò)充癥，明確支擴(kuò)的種類、范圍、部位。.肺部腫瘤。.原由不明的咯血者。.其余胸部疾患：如支氣管狹小、堵塞、受壓等。二、禁忌癥.有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。.有顯然的造影劑過敏者。.近期有大批咯血者。三、方法造影前攝胸部正、側(cè)位平片，認(rèn)識肺部疾患發(fā)生的部位，并行碘過敏試驗，造影在帶有遙控（或有錄像裝置）的X線機(jī)長進(jìn)行。.經(jīng)纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）插管支氣管造影法： 用1%地卡因噴咽喉麻醉后經(jīng)鼻腔插入纖支鏡，進(jìn)行纖支鏡的慣例檢查、 活檢，刷檢，隨后經(jīng)纖支鏡的“活檢孔”置入導(dǎo)引鋼絲（退出纖支鏡），在導(dǎo)引鋼絲指引下插入 尸，心導(dǎo)管，在透視下把心導(dǎo)管擱置在左或右支氣管口處，經(jīng)心導(dǎo)管注入 1%地卡因或2%利多卡因2?3m1,1?2分鐘后緩慢注入76%泛影葡胺至支氣管呈灌輸性充盈，立刻攝片 （或連續(xù)錄像）。若需對側(cè)支氣管造影，待病人咳出造影劑后 （注意不要脫管），在透視下把導(dǎo)管擱置在另一側(cè)主支氣管注入造影劑，攝胸片。.經(jīng)鼻導(dǎo)管插管造影：用1%地卡因噴咽喉麻醉后經(jīng)鼻腔插入 F16導(dǎo)尿管（剪除尾端閉塞部）至氣管，隨后經(jīng)導(dǎo)尿管插入F7心導(dǎo)管（退出導(dǎo)尿管），在透視下把導(dǎo)管擱置在左（或右）主支氣管口處，而后注藥、造影，攝片。.經(jīng)纖支鏡選擇性支氣管插管造影法：在纖支鏡明視下，經(jīng)“活檢孔”插入塑料管至思疑有病變的肺段支氣管，而后注入造影劑，攝胸片。四、注意泛影葡胺是水溶性碘劑，擁有粘性小，流速決，有刺激性特色，所以 （1）在造影中病人要親密配合，情緒平定；（2）注入造影劑前應(yīng)先注入適當(dāng)?shù)牡乜ㄒ蚧蚶嗫ㄒ颍詼p少嗆咳；（3）要控制造影劑的注入速度，支氣管灌輸滿意時需立刻攝 X線片；（4）防止導(dǎo)管插入過深，不然造影劑易擴(kuò)散至肺泡； （5）造影側(cè)的支氣管宜位于較低地點，一般攝斜、側(cè)位二片； （6）造影劑的劑量一般每次注入 76%泛影葡胺10?2Oml,但應(yīng)以電視屏上支氣管充盈灌輸為準(zhǔn)。第三節(jié)胸部CT針吸活檢一、適應(yīng)癥.性質(zhì)待定的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊。.胸壁惡性病變。.肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，而對側(cè)肺內(nèi)有惡性病變。.肺門腫塊，而經(jīng)支氣管活檢未能診斷。二、禁忌癥.肺功能不全者（有慢支肺大泡、低氧血癥）要謹(jǐn)慎。.有嚴(yán)重出血偏向及凝血體制阻礙者。三、方法.CT掃描：先作定位片，此后依據(jù)病灶大小來決定層厚、層隔，一般使用lOmm層厚/層隔，作連續(xù)橫斷掃描。.穿刺點選定：若病灶位于前胸，患者取仰臥位，病灶位于后胸則取俯臥位。依據(jù)病灶散布的最大容積，最易進(jìn)針的方向，避開大血管的地點和肋骨的重疊區(qū)，聯(lián)合體表的骨性標(biāo)記，來選定穿刺層面。在穿刺層面上用表記器固定在穿刺點上，而后測出自穿刺點經(jīng)皮膚至病灶的縱橫距離，以確立迸針的方向和深度。.在穿刺點表面用1%普魯卡因或2%利多卡因作局部麻醉。其深度應(yīng)試慮因局麻后軟組織腫脹而略有增添。.從穿刺點依照所測得的深度進(jìn)針后，應(yīng)再作一次橫斷 CT掃描，以察看進(jìn)針方向能否正確。特別注意針尖與縱隔大血管有無接觸，以及針尖能否在病灶內(nèi)。.針吸活檢后，要嚴(yán)實察看有無氣胸，咯血等并發(fā)癥出現(xiàn)，所以需要再作一層橫斷掃描。四、注意事項：.術(shù)中患者要寂靜、配合，穿刺時要摒住呼吸。.采納細(xì)穿刺針（7?9號），并發(fā)癥少。.出現(xiàn)氣胸、咯血者應(yīng)嚴(yán)實察看，踴躍辦理。第四節(jié)頸部前斜角肌淋奉承活組織檢查一、適應(yīng)癥.胸內(nèi)惡性腫瘤伴有頸部淋奉承腫大藉以明確診斷和清除轉(zhuǎn)移。.胸內(nèi)可疑腫瘤，藉以明確病理診斷。.手術(shù)禁忌病例考慮放射或化學(xué)治療前認(rèn)識病理類型。二、禁忌癥.上腔靜脈綜合征。.頸部動脈瘤。.氣管受壓迫，呼吸困難。.頸部炎癥。第五節(jié)支氣動脈造影及灌輸化療一、適應(yīng)癥.無手術(shù)適應(yīng)癥的肺癌患者 （尤以中央型）。.術(shù)前行支氣管動脈灌輸治療1?2次以利于腫瘤切除。二、術(shù)前準(zhǔn)備.檢查出、凝血時間，肝腎功能，心電圖：作靜脈造影劑泛影葡胺過敏試驗。.術(shù)前4小時禁食，術(shù)前20分鐘肌注平定10mg，分泌物多者皮下注射阿托品0.5mg。.備齊掄救藥品及品械。三、操作方法.局部備皮，慣例消毒，局部麻醉后行股動脈經(jīng)皮穿刺插管，并在電視透視下引入特制導(dǎo)管到胸部降主動脈內(nèi)，插至相當(dāng)于氣管分叉部位，在右或左前壁探究支氣管動脈張口，螢光屏顯示“嵌抓”或“逗留”現(xiàn)象，試以60%泛影葡胺推注，確立導(dǎo)管進(jìn)入支氣管動脈后，固定好導(dǎo)管，推注造影劑6?1Oml,當(dāng)腫瘤部位血管顯然顯影或出現(xiàn)“腫瘤染色”征象后，即可推注抗癌藥物。.常用抗癌藥物，卡鉑300mg,絲裂霉素8?1Omg,5-FUl250mg,各加入50ml液體中，緩慢推注（5ml/min），注藥畢即拔管。局部壓迫止血 15分鐘后壓迫包扎。兩次治療間距不得少于2-3周。有效者共灌輸3-4次。四、術(shù)后辦理.股動脈局部砂袋壓迫8小時，臥床24小時。.抗菌素肌注或靜脈滴注3天。.滅吐靈、VitB6靜脈滴注以減少抗癌藥物的胃腸反響。五、副作用和并發(fā)癥.造影劑反響，可能有胸部炙烤感。.術(shù)后防備穿刺部位出血、形成血腫、感染及血栓形成等。.少量病人有支氣管動脈與脊髓動脈共干現(xiàn)象， 造影劑的刺激或栓子零落至脊髓前動脈即會造成橫斷性脊髓傷害致高位截癱。故發(fā)現(xiàn)共干現(xiàn)象者禁作栓塞治療。第六節(jié)經(jīng)胸壁針刺吸肺活檢術(shù)一、適應(yīng)癥位于肺本質(zhì)周邊距胸壁3cm之內(nèi)的孤立性直徑〉2cm的腫塊，或洋溢性、浸潤性病變，性質(zhì)不決者，可行活檢以明確診斷。二、禁忌癥 ；患者不合作，年老，有出血偏向，心肺功能不全，肺動脈（高壓），穿刺部位有肺大泡，囊腫及不可以清除血管異樣性病變者，病變位于心臟及大血管周邊者。三、術(shù)前準(zhǔn)備.向患者解說檢查意義以獲得合作，必需時術(shù)前半小時服可待因 0.03。.正、側(cè)位X線胸片及斷層片，聯(lián)合透視選擇進(jìn)針部位并做好標(biāo)記。四、操作方法取坐位或臥位，術(shù)前確立穿刺點，進(jìn)針方向及深度，術(shù)野慣例消毒，局部浸潤麻醉采納薄壁斜針頭18號血管造影針或腰穿針，在電視透視配合下，針尖到達(dá)壁層胸膜前囑患者在呼氣狀態(tài)下屏住呼吸約 15秒，快速將穿刺針刺入病灶內(nèi)；抽出針芯連結(jié)20ml空針，抽拉注射器使呈連續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，將針以不一樣方向拔出和深入刺入病灶2?3次，退出穿刺針到壁層胸膜處略減負(fù)壓，完好退出后將抽出液進(jìn)行涂片，用95%酒精和等量乙醚固定作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)畢及術(shù)后 1小時，24小時分別胸透，察看有無創(chuàng)傷性氣胸、血胸。五、注意事項.創(chuàng)傷性氣胸及咯血為常有并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)臥床并親密察看呼吸、脈博、血壓等。.并發(fā)大批氣胸及張力性氣胸時行閉式引流排氣。若有較大批咯血應(yīng)采納止血舉措。第七節(jié)環(huán)甲膜穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥濕化氣道幫助排痰，藥物治療；作為氣管內(nèi)其余操作的術(shù)前準(zhǔn)備。二、術(shù)前準(zhǔn)備.講清目的獲得患者合作。.備好用品，7?9號針頭，lOml空針，消毒用品及藥品。三、操作方法.患者平臥仰頭，在環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間環(huán)甲膜處的正中部位可捫到一凹陷處為穿刺部位，皮膚消毒后，局部以1%利多卡因浸潤麻醉，酒精消毒術(shù)者手指，以左手食指與中指固定氣管，右手持空針從上述凹陷處垂直刺入，經(jīng)過氣官前壁時有落空感并抽出空氣即為達(dá)到氣管腔內(nèi)的指征，先推注少許粘膜麻醉劑，再注入需要的藥品，也可經(jīng)穿刺針芯插入 15?2OCm長的渺小導(dǎo)管留置。.術(shù)畢拔出針頭，酒精棉球消毒局部，需滴藥保存導(dǎo)管者，用消毒紗布包裹固定。四、注意事項.藥物劑量、酸鹼度，溫度均以不惹起氣管粘膜激烈刺激為原則，藥液要用等滲鹽水配制。.如發(fā)生皮下氣腫或少許咯血應(yīng)付癥辦理。第八節(jié)食管擴(kuò)充術(shù)（SK—90型食管擴(kuò)充器）一、適應(yīng)癥.食管、胃手術(shù)后，食管一胃或食管一腸符合口狹小。.食管創(chuàng)傷（包含化學(xué)灼傷）后疤痕性狹小。二、禁忌癥.嚴(yán)重心肺功能不全者。.歸并門脈高壓癥食管靜脈曲張者。.符合口腫瘤復(fù)發(fā)者。三、方法（一）術(shù)前準(zhǔn)備.認(rèn)識病史，隨帶近期食管造影X光片。.術(shù)前4小時禁食。.654-2lOmg，平定10mg，術(shù)前半小時肌注。.76%泛影葡胺20ml2支，2%利多卡因20mlXl支，術(shù)中備用。(二)手術(shù)操作：.手術(shù)在帶有電視的X光機(jī)長進(jìn)行。.1%地卡因噴霧咽喉麻醉。.口服液體白臘20ml,1%利多卡因lOmI。.置入牙墊，經(jīng)牙墊張口插入F16導(dǎo)尿管或胃管至符合口狹小處，而后經(jīng)導(dǎo)尿管或胃管插入導(dǎo)引鋼絲， 在X光透視下把鋼絲經(jīng)過狹小處，然退后出導(dǎo)尿管或胃管。.在X光電視監(jiān)督下經(jīng)導(dǎo)引鋼絲的指引，次序置入食管擴(kuò)充器。5mn、07mn、09mm、。llmm、。12.8mm、。l5mm,每次置入食管擴(kuò)充器時需連續(xù)均勻地使勁，當(dāng)擴(kuò)充器經(jīng)過狹小處時有滑脫感， X光電視上可見擴(kuò)充器未瑞金屬標(biāo)記經(jīng)過狹小部，每次置入的擴(kuò)充器需留置5-10分鐘，首次行擴(kuò)充術(shù)時不可以強(qiáng)求擴(kuò)充至。llmm以上，依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗掌握。.術(shù)畢患者應(yīng)吞稀鋇(硫酸鋇)或76%泛影葡胺食管造影，認(rèn)識造影劑有否外溢(有否穿孔)。.術(shù)后患者服雙嘧啶乳劑lOmlBidX4天，地塞美松0.75mgBidX4天。.二周后可再行第二次擴(kuò)充術(shù)。第九節(jié)電化學(xué)治療惡性腫瘤一、適應(yīng)癥手術(shù)、化療、放療不可以收到預(yù)期成效或許患者不可以接受上述治療的惡性腫瘤。.體表腫瘤：乳腺癌、甲狀腺癌、腮腺癌、舌癌、惡性黑色素瘤、顏面及頭頸部腫瘤，子宮頸癌，陰莖癌等為最正確電化學(xué)治療指征，特別是該類腫瘤破潰等被以為無可拯救的病例。此類腫瘤不論原發(fā)的，轉(zhuǎn)移的都應(yīng)為限制性的或其余方法(手術(shù))治療無效或再發(fā)者。.內(nèi)臟腫瘤：肺癌、肝癌、喉癌、腎上腺癌、卵巢癌、上段食管癌、下段直腸癌，腦膜瘤、鼻咽癌等。(1)肺癌(縱隔腫瘤)：外周型肺癌腫瘤直徑V7cm沒有渾身轉(zhuǎn)移和胸水；中心型肺癌、縱隔腫瘤，在手術(shù)時碰到不可以切除者，可在直視下正確插針，迸行治療。(2)肝癌：獨(dú)自孤立型肝癌， 直徑在7cm之內(nèi)或2-3個癌灶，直徑不超出4?5cm。(3)喉癌：氣管鏡指引下或切開喉結(jié)直視下治療。(4)食道癌：以特別探頭治療有顯然進(jìn)食困難，體質(zhì)差，難于接受手術(shù)或化療病人。.其余：1)對其余不可以切除的腫瘤可在直視下插入電針。2)腦瘤：腦膜瘤或膠質(zhì)瘤可謹(jǐn)慎使用電化學(xué)治療。二、禁忌癥及相對禁忌癥.體表腫瘤已有寬泛轉(zhuǎn)移者。.內(nèi)臟腫瘤：(1)肺癌歸并胸水或渾身性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；中心型肺癌侵及肺門部及肺大血管，支氣管而未直視狀況下；中心型肺癌緊靠縱隔者。(2)肝臟腫瘤位于肝門或肝癌已入侵膽總管和胰頭；洋溢性肝癌或已有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腹水，黃疽者。（3）中上段食管癌鋇透示病變軟組織暗影較薄或有光角現(xiàn)象者。（4）腎癌和腸癌、食道中下段癌等消化道腫瘤治療危險性大，易惹起出血和穿孔，為應(yīng)謹(jǐn)慎實行之相對禁忌癥。.其余：如腦干腫瘤等則不宜實行。三、操作方法（略）四、并發(fā)癥及辦理電化學(xué)治癌是較安全的治療方法，但亦見有一些并發(fā)癥。.局部皮膚燒傷：可用其裝備的絕緣管配套操作加以保護(hù)如已發(fā)生，一般面積較小不需特別辦理。.出血：傷害小血管可壓迫止血，瘤體穿刺出血可快速通電治療止血。.氣胸：主要為傷害性氣胸，限制性氣胸?zé)o需辦理，寬泛性氣胸可置管引流。.心律失態(tài)：通電后出現(xiàn)者，停止治療或減少電流量或使用藥物可預(yù)防。對于心跳驟停者，應(yīng)及時急救，此類并發(fā)癥以左中心型肺癌、縱隔腫瘤及食道癌治療時常見。五、術(shù)后辦理電化學(xué)治療術(shù)后無需特別治療，除對癥治療及并發(fā)癥治療外可適合賜予抗炎、支持等治療。六、電化學(xué)治癌的配合治療已知的臨床和實驗室研究表示該治療能增強(qiáng)放療和化療藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用并能增強(qiáng)免疫反響對腫瘤的損壞作甩。特別是化療藥物阿霉素，治療時可提升其在腫瘤部位的濃度。第十節(jié)胸腔鏡診斷慣例分類：胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù)手術(shù)儀器和手術(shù)器材：胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分別鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。術(shù)前準(zhǔn)備：一、慣例準(zhǔn)備同慣例開胸手術(shù)。二、呼吸功能的估計：肺功能檢查，必需時行動脈血?dú)馄饰黾皯?yīng)用同位素肺血流灌輸掃描行分側(cè)肺功能檢查。手術(shù)適應(yīng)證：一、診斷性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證1,胸膜疾病胸腔積液：A、胸腔積液原由不明，經(jīng)多次胸穿抽液不可以確診。B、惡性胸水已臨床證明，但需要病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。C、肺癌歸并胸腔積液，明確有無胸膜轉(zhuǎn)移。胸膜活檢：A、局性或洋溢性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不可以獲取診斷。B、胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。胸膜結(jié)核（4）胸膜間皮瘤2,肺疾病洋溢性肺疾病A、間質(zhì)性或洋溢性肺疾病，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢不可以獲取診斷。B、轉(zhuǎn)移性腫瘤，需明確診斷。孤立性肺結(jié)節(jié)A、肺表面結(jié)節(jié)性病變：可直接察看病變，并切除送檢，以明確診斷。B、四周型肺腫物：經(jīng)X線、CT或B超指引穿刺活檢失敗，不可以確診；或考慮肺惡性腫瘤，不可以耐受開胸手術(shù)，需明確腫瘤病理種類，以便為放射治療或化療供給依照。3，縱隔腫瘤惡性淋巴瘤：治療前可獲取細(xì)胞學(xué)診斷和分型，以決定放療或化療?？v隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。4，心包疾病心包活檢：心包積液：5，胸部外傷血胸膈疝肺裂傷或貫穿傷6，腫瘤分期合用于肺癌和食管癌的分期。二、治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證1,胸膜疾病惡性胸水膿胸A、急性膿胸經(jīng)穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。B、外傷繼著急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)拿出。C、慢性膿胸早期，肺表面纖維形成，經(jīng)閉式引流后，肺不可以復(fù)張，胸腔殘腔難以除去。胸膜腫瘤A、胸膜良性腫瘤B、限制型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。C、計較限制的胸膜轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤已完好控制，無其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2，肺疾病自覺性氣胸肺良性腫瘤或病變（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：孤立的四周型轉(zhuǎn)移癌，或雖為多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，臨床需進(jìn)一步明確診斷者。原發(fā)性肺癌嚴(yán)重肺氣腫：適合肺減容手術(shù)。3，心臟疾病心包疾病A、心包積液：固執(zhí)性良惡性積液。B、心包填塞：急、慢性填塞。動脈導(dǎo)管未閉4，縱隔疾病縱隔良性腫瘤A、縱隔神經(jīng)源性腫瘤B、胸腺瘤，包膜完好。C、縱隔其余良性腫瘤：如心包囊腫等。重癥肌無力乳糜胸：自覺性和繼發(fā)性5，食管疾病食管光滑肌瘤。賁門失緩慢癥。早期食管癌。6，胸部外傷血、氣胸。膈肌破碎、膈疝。胸腔異物。肺裂傷。7,胸部其余疾病神經(jīng)性血管病變A、手汗癥。B、雷諾癥C、反射性交感神經(jīng)肌營養(yǎng)不良癥。心律失態(tài)：先本性QT間期延伸綜合征癌性腹痛：胰頭癌等手術(shù)禁忌證：一、既往有患側(cè)胸部手術(shù)史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重，胸腔鏡不可以進(jìn)入。二、一般狀況差，心、肺功能嚴(yán)重傷害，惡液質(zhì)，不可以耐受手術(shù)。三、肺功能嚴(yán)重降落，不可以耐受單肺通氣。四、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患近3個月發(fā)生急性心肌梗死。近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)生。盡心力弱竭伴心臟顯然擴(kuò)大，心功能 3級以上。嚴(yán)重的室性心律失態(tài)。五、凝血體制阻礙六、各樣原由致負(fù)氣管、支氣管嚴(yán)重畸形，沒法行雙腔氣管插管或單側(cè)支氣管插管。七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。手術(shù)體位：一、側(cè)臥位：合用肺、胸膜、中縱隔、心包、膈肌等手術(shù)。二、30度側(cè)仰臥位；合用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術(shù)。三、30度側(cè)俯臥位；合用食管和后縱隔腫瘤等手術(shù)。術(shù)后辦理：

一、術(shù)后慣例辦理：同慣例開胸手術(shù)。二、手術(shù)常有并發(fā)癥辦理：1,麻醉并發(fā)癥支氣管傷害：采納適合型號的雙腔管。復(fù)張性肺水腫：控制輸液、賜予呼氣末正壓通氣、強(qiáng)心、利尿等。2，胸內(nèi)充氣的并發(fā)癥：賜予排氣減壓，對癥辦理。3，手術(shù)操作并發(fā)癥（1）擱置套管的并發(fā)癥：可惹起肺本質(zhì)、肋間神經(jīng)、肋間血管的傷害。擱置前應(yīng)當(dāng)心設(shè)計，一旦發(fā)生，必需時應(yīng)開胸辦理。（2）器材傷害：采納適合的器材，嚴(yán)格規(guī)范的操作。（3）胸腔感染：完美的器材消毒，嚴(yán)格的無菌操作，齊備的術(shù)中防備。一旦發(fā)生，應(yīng)踴躍引流，采納敏感抗生素。（4）術(shù)中出血和漏氣：小的可經(jīng)過電凝、鉗夾、縫合的方法辦理，大的可輔以小切口或開胸辦理。第十一節(jié)電視縱隔鏡術(shù)縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的專用于上縱隔探查及活檢的特別內(nèi)鏡。經(jīng)過近45年的發(fā)展，縱隔鏡術(shù)已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。最近幾年來電視縱隔鏡的問世進(jìn)一步提升這一技術(shù)的安全性和正確性。一、縱隔淋奉承的新的國際分區(qū)最近幾年來，國際上已寬泛采納美國胸科協(xié)會制定的新的縱隔淋奉承分區(qū)法，國內(nèi)很多大醫(yī)院的胸部 CT或MRI報告也已采納這一分法，為了讓大家認(rèn)識這類分區(qū)法，現(xiàn)簡介以下：以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右雙側(cè)，再經(jīng)主動脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右邊叫2R區(qū)，左邊叫21區(qū)，右邊橫線下方至奇靜脈弓上緣為 4R區(qū)，左邊橫線下方至隆凸水平為 41區(qū)，主動脈窗為5區(qū)，前縱隔為6區(qū)，隆凸下為7區(qū)，下縱隔食管旁及下肺韌帶旁為 8區(qū)，右邊肺門為10R區(qū)，左邊肺門為101區(qū)，右邊肺門外（即匯管區(qū)或第二肺門）為11R區(qū)，相同左邊為111區(qū)，一共分十二個區(qū)。這與過去國內(nèi)的分區(qū)法有所不一樣，特別是對從隔淋奉承散布最集中的氣管四周進(jìn)行了詳盡的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更正確的描繪其腫大淋奉承的部位，便于肺癌分期的確定。二、 適應(yīng)證4.1經(jīng)胸部X線檢查，特別是胸部CT或MRI（核磁共振）檢查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）前縱隔此中一區(qū)或多區(qū)的淋奉承腫大或其余腫物（即2—4r區(qū)、2—41區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū)和101區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其余部位病變者。2上述一區(qū)或多區(qū)的淋奉承腫大，同時伴有肺部或其余部位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確立其病理分期（即 N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定能否實行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。4、4無手術(shù)和麻醉禁忌證者。禁忌證禁忌證1有嚴(yán)重的氣管狹小伴嚴(yán)重的呼吸困難者。2有嚴(yán)重的上腔胸脈壓迫綜合征顯然呼吸困難不可以平臥者。3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不可以耐受手術(shù)和麻醉者。4有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能阻礙者。5以及其余手術(shù)或麻醉禁忌證者。五、手術(shù)步驟：1、標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)1.1術(shù)前準(zhǔn)備①詳盡認(rèn)識和記錄病人的現(xiàn)病史、過去史，注意有沒心肺肝腎等重要器官疾病史；②達(dá)成術(shù)前各項必需的慣例檢查：慣例、肝腎功能、兩對半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③達(dá)成術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作：備血、抗生素皮試等，無需慣例備皮，如可能中轉(zhuǎn)開胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮；④檢查各項準(zhǔn)備工作能否達(dá)成，特別是做此項檢查的指征能否明確并應(yīng)向患者家眷交代相關(guān)問題。1.2麻醉選擇全麻一一單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔管） +靜脈復(fù)合麻醉。1.3體位平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右邊，挺直頸部，近似甲狀腺手術(shù)的體位。1.4切口選擇 按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約 1cm處作頸部領(lǐng)式切口，長約 5cm,切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開雙側(cè)的頸前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲狀?。┎⑶虚_氣管前筋于氣管前空隙（此空隙不過一個潛伏的空隙，正常狀況下易于分別，如四周組織有病變時不易分別） 。必定要判明的確進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分別，直于手指可涉及主動脈弓后壁等構(gòu)造。1.5縱隔鏡下的操作 當(dāng)判明的確進(jìn)入氣管空隙后，放入縱隔鏡沿此空隙向下推進(jìn)，并用分別鉗分別氣管四周的纖維結(jié)締組織，切忌強(qiáng)行推動。當(dāng)此較空隙疏檢時，可推動于氣管前以有雙側(cè)氣管旁，主動脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門處?？娠@現(xiàn)這些地區(qū)的腫大淋奉承或其余腫物。但當(dāng)病變組織外侵顯然，四周組織粘連甚緊時，推動比較困難，有時甚至沒法進(jìn)入此空隙。在推動和分其余過程中應(yīng)十分當(dāng)心謹(jǐn)慎，依據(jù)CT顯示出的腫物部位認(rèn)真分別，漸漸顯現(xiàn)出部分腫物，如腫物四周粘連密切，要當(dāng)心誤傷血管惹起大出血，特別是在咬取活檢時，當(dāng)不可以判明是腫物仍是血管時，一定先用長針頭穿越證明不是血和后方可咬取活檢。縱隔鏡下止血比較困難，有時滲血面較寬，孔鏡下沒法鉗夾結(jié)扎止血，使用電凝止血也不易操作，一般采納填塞紗布壓迫止血，因此在整個操作過程中應(yīng)當(dāng)心分別，防止較大的出血。當(dāng)咬取活檢處滲血許多時，可用止血紗布、膽膠海綿+立止血等止血藥填塞滲血處。術(shù)畢須認(rèn)真檢查 無活躍出血后方可封閉切口。1.6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍活檢， 保證所取的組織確系術(shù)前CT等檢查認(rèn)定的異樣腫塊組織和保證取材滿意，診斷正確。1.7擱置縱隔引流管 在封閉切口前，應(yīng)擱置縱隔引流管，以引流縱隔內(nèi)的滲血及滲液，減少感染，并可察看縱隔內(nèi)滲血狀況?？墒褂靡淮涡暂斠汗埽L約 50—60cm,在一端剪3—4個側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最幸虧縱隔鏡下擱置），從切口處引出，無需此外張口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶。8術(shù)后護(hù)理大部分病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。①連續(xù)低流量吸氧 8—12小時，察看呼吸、血壓、脈搏和引流量；②完好清醒后可坐起活動， 12—24小時后可進(jìn)食并可下床活動；③術(shù)后 24—48小時即可拔管，5天后拆線。關(guān)于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管顯然呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)輔助呼吸，待安穩(wěn)后再拔管。擴(kuò)大的縱隔鏡術(shù)對標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查要不可以顯現(xiàn)的部位，即前縱隔、主動脈窗和左肺門的腫在淋奉承或其余腫物，能夠采納擴(kuò)大的