如何設計有效抗菌治療方案醫(yī)院感染科抗感染治療的種類經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。目標治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。

盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療設計有效抗菌治療方案的關鍵是什么？病原體、耐藥性感染診斷（部位）藥物的分布和代謝病例1.基本情況：患者蔣**，男，54歲。2.主訴：左肘關節(jié)骨折術(shù)后4年余，左上肢反復流膿3年半。3.現(xiàn)病史：患者4年多前因車禍致左肘關節(jié)處外傷，出血，活動受限。至云南省交通醫(yī)院就診，拍片示“左肘關節(jié)骨折”，予以急診“左肘關節(jié)切開復位固定術(shù)”。1年后拆除固定鋼板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出現(xiàn)紅腫伴滲出現(xiàn)象，并有局部疼痛。無發(fā)熱，無其他皮膚膿點等。再至云南省交通醫(yī)院予以MR檢查，考慮骨髓炎，予以抗感染治療4天（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)。2011年10月患者至解放軍117醫(yī)院予以利福平3#tid+克拉霉素1#qd治療3月后該部位皮膚仍有反復破潰流膿。2012年2月患者至解放軍43醫(yī)院予以清創(chuàng)抗感染（具體不詳），但效果欠佳。2012年4月至河北省中醫(yī)骨病醫(yī)院服用中藥3個月后仍無明顯好轉(zhuǎn)，左上臂皮膚多處破潰流膿?；颊唠S后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海第六醫(yī)院前后行7次清創(chuàng)手術(shù)，包括左肘關節(jié)融合術(shù)，期間查肘關節(jié)CT可見部分關節(jié)骨質(zhì)破壞。住院期間先后用過頭孢硫瞇針、邦達針和左氧氟沙星針抗感染治療，效果欠佳，患者左上肢皮膚破潰流膿現(xiàn)象逐步向頸部方向遷延。半年前患者曾至富陽骨髓炎醫(yī)院住院3個月，先后2次清創(chuàng)手術(shù)并予抗感染（具體不詳）治療和中藥治療，效果不佳。1月前患者至寧波六院住院治療，創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)MSSA。先后予以特治星針、左氧氟沙星等抗感染治療，仍未見好轉(zhuǎn)。平板37℃孵育1天后

組織涂布區(qū)域長出少量菌落，經(jīng)分純鑒定后為表皮葡萄球菌。平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基

組織涂布區(qū)域可見黃色大小不一菌落，表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16SrRNA分子鑒定為

Nocardiabrasiliensis（巴西諾卡菌，99%）有效抗菌藥物的選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑--確保感染部位達到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.有效的抗感染治療方案DoesInappropriateTherapyResultFromAntibioticResistance?InappropriatetherapyismorelikelyifantibioticresistanceispresentAntibiotic-resistantorganismsaremorecommonlyassociatedwithinappropriatetherapyAdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.Inappropriate

treatment

(%)010203040Acinetobacter

spp.PseudomonasaeruginosaS.aureusOtherKlebsiella

pneumoniaeMIC(μg/mL)SIRS=SusceptibleI=IntermediateR=ResistantLowHighBacterialPopulation<24-16>32AssessmentofInVitroPotency

MICBreakpoints如何保證選擇恰當?shù)目咕幬铮?、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐藥性如何？4、感染的嚴重程度？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應？(分層治療、個體化治療)正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷

感染部位的診斷

臨床癥狀、體征

客觀炎癥指標

病原體的評估與證實

各類感染的特征實驗室結(jié)果的獲得

耐藥性的評估與證實危險因素評估藥敏譜（MIC）及耐藥機制

感染嚴重程度的評估

重癥感染與輕中度感染

臨床癥狀、體征客觀炎癥指標IDSA或?qū)I(yè)學會指南

病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細菌結(jié)核真菌寄生蟲G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、結(jié)合病情經(jīng)驗性治療取相應標本進行病原學檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素評估及證實病原體流行病學調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過培養(yǎng)免疫學技術(shù)分子生物學技術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽性不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響中國CAP流調(diào)（何禮賢教授）時間：2003年11月–2005年3月,595例,22個城市中的33家醫(yī)院SCAP的病原學CritCareClin29(2013)563–601SCAP的細菌譜

---比普通CAP要廣肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌軍團菌腸桿菌（尤其大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）銅綠假單胞菌（有相關基礎：抗生素暴露、結(jié)構(gòu)性肺部、長期使用激素）SCAP的細菌譜

---與普通CAP的不同合并危險因素往往增加CAP嚴重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素，研究共納入1032例CAP患者我國：老年(年齡≥65歲)CAP患者的病原學特點肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等TaoLL,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月，在中國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性。共納入593例CAP患者，其中185例(31.3%)為年齡≥65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體P＜0.01P＜0.01P＜0.05P＜0.05CAP合并COPD患者的病原學特點合并COPD的CAP患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高嗜肺軍團菌在未合并COPD的CAP患者中更為常見LiapikouA,etal.EurRespirJ.2012Apr;39(4):855-61.2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并COPD對住院CAP患者預后的影響。研究共納入1379例CAP患者，其中212例為合并COPD的CAP患者檢出率(%)P=0.04肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體銅綠假單胞菌嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌CAP合并糖尿病患者的病原學特點合并糖尿病的CAP患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等FalgueraM,etal.Chest.2005Nov;128(5):3233-9.肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌檢出率(%)一項為期5年的前瞻性研究，分析660例CAP連續(xù)發(fā)作的放射學特點、病原譜和其他微生物學數(shù)據(jù)，以及患者的預后。從中延伸出對106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比病原體檢出率(%)注：同一標本培養(yǎng)出2種細菌2例陳旭巖，于學忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)ESBLs比例分別22.2％和25.0％金黃色葡萄球菌中MRSA占16.7％百分比(%)陳旭巖，于學忠，沈洪，等.中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查易感產(chǎn)ESBL*細菌的危險因素長期住院的重病者有創(chuàng)醫(yī)療器械導尿管氣管插管中央靜脈導管ESBL*：Extended-Spectrumb-Lactamases，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶易感產(chǎn)ESBL細菌的高危因素其他易感產(chǎn)ESBL細菌危險因素抗生素過度應用(尤其是第三代頭孢菌素)應用其他抗生素繼發(fā)ESBL菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等)近期手術(shù)血液透析治療褥瘡營養(yǎng)狀況差等PatersonDL,BonomoRA.ClinMicrobiolRev.2005Oct;18(4):657-86.產(chǎn)ESBL-菌的危險因素與常見的CAP的危險因素有較大差異75%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP多少需覆蓋革蘭陰性菌？肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii55評估及明確耐藥性流行病學資料耐藥的危險因素實驗室明確耐藥菌通過培養(yǎng)獲得病原菌和藥敏

通過常規(guī)藥敏方法分子生物學技術(shù)檢測耐藥基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTestESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London社區(qū)獲得（CA）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151復雜性尿路感染尿路結(jié)石前列腺疾病最近一年發(fā)作3次以上尿路感染最近3個月應用抗菌藥物，尤其是β內(nèi)酰胺類耐藥率(%)2010-2011年我國肺炎鏈球菌耐藥性研究顯示：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及β-酰胺類耐藥率高，對氟喹諾酮類(莫西沙星)耐藥率低我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112.一項耐藥監(jiān)測研究，收集2010年我國10個城市13家醫(yī)院臨床分離的非重復性肺炎鏈球菌，研究我國肺炎鏈球菌的耐藥性和血清型分布。研究共收集471株肺炎鏈球菌，采用瓊脂稀釋法測定15種抗生素的MIC值；采用簡易棋盤式肺炎鏈球菌分型系統(tǒng)和莢膜腫脹試驗進行血清型鑒定我國肺炎鏈球菌對二、三代頭孢耐藥逐漸上升我國多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對第二、三代頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢耐藥率(%)1.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學雜志.2008;18(8):1051-1056.2.肖永紅等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國臨床藥理學雜志.2011;(05):335-339.4.鄭波等.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(24):5128-5132.多年耐藥監(jiān)測顯示：呼吸喹諾酮類(如莫西沙星)

對肺炎鏈球菌依舊保持良好的抗菌活性1.王輝等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2006;29(10):873-8772.王輝等.中華檢驗醫(yī)學雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8(年)肺炎鏈球菌對莫西沙星敏感率(%)非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌）對β-內(nèi)酰胺類(如頭孢呋辛、頭孢克肟等)天然耐藥1我國多個學者報道成人肺炎支原體對紅霉素耐藥率高2,3非典型病原體耐藥現(xiàn)狀1.DavidRMurdoch,etal.LancetInfectDis.2009;9:512-19.2.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.3.徐波等.臨床和實驗醫(yī)學雜志.2013；12(16):1316-1318.4.MiyashitaN,etal.JInfectChemother.2011;17(1):114-8.阿奇霉素*2肺炎支原體耐藥率(%)44/5346/6748/58紅霉素3*同時包括其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物*，如紅霉素、克拉霉素藥物53株肺炎支原體體外藥敏檢測結(jié)果MIC范圍(μg/ml)MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)標準株M129MIC值(μg/ml)莫西沙星<0.016-0.50.0640.1250.016紅霉素<00.008阿奇霉素<00.008左氧氟沙星0.008-25四環(huán)素

0.032-0.064米諾環(huán)素0.016-0.50.1250.1250.064根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實驗操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感尹玉東等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5.呼吸喹諾酮類對非典型病原體抗菌活性強我國最新對肺炎支原體耐藥研究顯示，肺炎支原體對紅霉素、阿奇霉素耐藥率高，呼吸喹諾酮類對非典型病原體抗菌活性強適當?shù)目咕幬镏委燇w外敏感感染部位能夠達到有效濃度結(jié)合病人的嚴重程度

根據(jù)PK/PD參數(shù)設計給藥方案優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是藥動學/藥效學(PK/PD)研究的成果以血濃度代表臨床療效細菌清除耐藥性感染部位濃度病原菌藥物結(jié)果藥動學（ADME）藥效學體外藥效MICPK/PD蒙特卡洛模型模擬方法PK：（健康人或病人）PD：MIC（醫(yī)院或地區(qū)）

以PK/PD靶值為標準，篩選方案計算藥效學模型（AUC:MIC,％T>MIC)PK特性MIC達標概率(targetattainment，TA%)PharmacodynamicPrinciples

做抗菌藥物藥敏（AST）的目的：預測治療的效果

敏感：常規(guī)劑量

達到較好療效

中介：較大劑量

達到較好療效

耐藥：較大劑量

一般達不到治療目的血清中抗菌藥物濃度致死量中毒濃度治療濃度無效濃度最小中毒量常用量極量最小有效量10ug/ml耐藥菌敏感菌治療安全范圍不同菌株MIC(ug/ml)5ug/ml3ug/ml人體血清治療濃度25ug/ml人體血清抗菌藥物（慶大霉素）濃度與不同菌株MIC的關系(MinimumInhibitoryConcentration,MIC,)可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaBhatSVetal,AntimicrobAgentsChemother2007;51:4390TamVHetal,ClinInfectDis2008;46:862抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥物殺菌模式抗生素后效應PK/PD評價參數(shù)利奈唑胺時間依賴性輕～中度T>MIC萬古霉素時間依賴性持續(xù)較長AUC24/MIC氨基糖苷類濃度依賴性持續(xù)較長Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素時間依賴性輕～中度T>MICβ內(nèi)酰胺類時間依賴性無或輕中度T>MIC汪復等。實用抗感染治療學。2005版分類PK/PD參數(shù)

藥物時間依賴性（短PAE）%T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性（長PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B抗菌藥物PK/PD分類

T>MIC與療效的關系對于β-內(nèi)酰胺類藥物，%T>MIC的時間達到40-50%，細菌的清除率可達85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗性動物肺炎鏈球菌肺炎，%T>MIC的時間達到40-50%，動物的存活率可達90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217-內(nèi)酰胺類:優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的%T>MIC頭孢菌素類60%–70%青霉素類50%碳青霉烯類40%40～50％→臨床療效：85％以上60～70％→最佳細菌學療效DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.%T＞MIC的最大化

增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物MICStrategiestoImproveEfficacy:

DoseEscalation0.11010010001Concentration(μg/mL)01224204816Time(hours)Dose(g)2xDose(g)NicolauDP.CriticalCare2008;12(Suppl4):1-5.PK/PD參數(shù)通過增加給藥次數(shù)可增加TAM％

可獲得更高的細菌學療效

根據(jù)PK/PD設計給藥方法2次給藥123次給藥132柴孝也等人監(jiān)修：抗菌化學療法的ABC，pp.31-40,協(xié)和企畫，東京（2002）戸塚恭一：高齡者診療的重點肺炎（齊藤厚編），pp.43-46,日本醫(yī)事新報社，東京(2005)給藥間隔TAM如何將PK/PD應用于臨床??細菌對抗菌藥物的MIC分布MEPMMICdistributionagainst綠膿桿菌

PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時間依賴性抗菌藥物：

T>MIC明顯縮短濃度依賴性抗菌藥物：

Cmax/MIC明顯降低產(chǎn)ESBLs菌株亞胺培南MIC分布亞胺培南和美羅培南的血漿濃度（1g）MIC90DreetzMetal.AntimicrobAgentsChemother1996;40:105-109.亞胺培南美羅培南（常規(guī)劑量：0.5Q6H；最小劑量：0.5Q8H）T>MICs40%以上562005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）肺克株數(shù)2005213620062834200730372008343520094556201020932011698120129621頭孢哌酮/舒巴坦對產(chǎn)ESBLs菌株MIC分布抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類，可以聯(lián)合使用氨基糖苷類或者氟喹諾酮類中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-85MIC：64mg/LMIC：16mg/L頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：32mg/L氨芐西林/舒巴坦----敏感性折點與給藥方案氨芐西林舒巴坦：在治療不動桿菌感染時以舒巴坦為主1g

q8h2g

q8h3g

q8h4g

q8h舒巴坦折點：4、8、16舒巴坦蛋白結(jié)合率：約38%舒巴坦PKPD參數(shù)：

fT＞MIC:

40%-60%---AntimicrobAgentsChemother,2013;57(7):3441氨芐西林/舒巴坦----敏感性折點與給藥方案以PTA達90%為標準：當MIC＝2時，舒巴坦1g

q8h

4h靜滴當MIC＝4時，舒巴坦2g

q8h

4h靜滴當MIC＝8時（中介），舒巴坦3g

q8h

4h靜滴---AntimicrobAgentsChemother,2013;57(7):3441被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布舒巴坦體外協(xié)同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401舒巴坦生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1%腦膜炎時增加到血藥濃度的32%舒巴坦使用劑量4-6h

碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913LancetInfectDis.2009;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.王某某（6XXXXX，27y/M）甘肅蘭州（蘭州大學第二醫(yī)院住院病人）；腦外科術(shù)后鮑曼不動桿菌敗血癥顱內(nèi)感染；超級細菌感染病人診治66·Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時曲線PK/PD殺菌模式：濃度依賴性莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC低于左氧氟沙星1.KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:2862.NaoyukiMiyashitaet.alTheJRSGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults:AnUpdateandNewRecommendations3.

MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.4.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24最低抑菌值(MIC)ug/mL兩種藥物不同MIC比率(%)莫西沙星對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低1日本指南指出：由于左氧氟沙星耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，不再推薦左氧氟沙星作為一線CAP治療藥物207年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日n=103目前更傾向于采用AUIC(AUC/MIC)來評估和預測喹諾酮類藥物的細菌學療效和臨床療效就不同致病菌而言對肺炎鏈球菌理想的AUC/MIC≥30-40對G-桿菌或銅綠假單胞菌的理想AUC/MIC≥100就感染嚴重程度而言輕中度感染患者或\和無免疫缺陷感染患者，AUC/MIC≥25重癥感染或\和伴免疫缺陷感染患者，AUC/MIC≥100中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中國結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(9):646-654.呼吸喹諾酮類抗菌藥物的臨床藥理學評價

莫西沙星的AUIC值最高，抗肺鏈活性最強，并預防耐藥產(chǎn)生左氧氟沙星500mgqd莫西沙星400mgqd(192–400)(24–48)050100150200250AUC/MIC≥100,預防耐藥

游離AUC/MIC2412300

莫西沙星的AUIC值高，有效防止耐藥？3504001.WiseR.JAntimicrobChemother.

2003May;51Suppl1:37-42.2.劉又寧，佘丹陽.繼續(xù)醫(yī)學教育.2007;21(27):13-15.AUC/MIC≥35,有效抑菌替加環(huán)素：時間依賴性,長PAE抗菌藥物類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性(短PAE)T>MICβ-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素時間依賴性(長PAE)AUC/MIC替加環(huán)素、萬古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮類、四環(huán)素類、氟康唑濃度依賴性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑、兩性霉素替加環(huán)素良好的PK/PD特性，

AUC0-24/MIC更佳，臨床療效顯著AUC0-24/MIC臨床治療結(jié)果

微生物結(jié)果研究數(shù)(n)平均值治療成功治療失敗

清除致病菌持續(xù)感染1(34)16.397.1%2.9%97.1%2.9%2(42)14.792.9%7.1%92.9%7.1%3(68)12.292.7%7.3%92.7%7.3%一項納入兩項RCT臨床研究，給予替加環(huán)素100mg首劑治療后，給予替加環(huán)素50mg,q12h治療，觀察其臨床療效和藥代動力學特點RubinoCM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012Jan;56(1):130-6.退熱時間(h)發(fā)熱CAP患者比例AUC0-24/MIC≥12.8患者發(fā)熱時間顯著降低替加環(huán)素良好的AUC0-24/MIC：有效保證臨床治療成功率和細菌清除率快速緩解患者臨床癥狀替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%*PTA：目標達成率；cSSSI：復雜性皮膚感染；cIAI：復雜性腹腔感染cSSSI患者(AUIC>17.6)cIAI患者(AUIC>6.96)治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為12.93%和96.6%一項藥代動力學研究，評估目前常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性XieJ,etal.IntJInfectDis.2013Oct24.pii:S1201-9712(13)00300-7.IsolateTZPCAZETPIPMMEMCPS2/1LEVTGCCST10>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=81111>=128>=64>=8>=16>=3296>=810.2513>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2514>=12816>=8>=16>=32>=256>=80.750.2515>=12832>=8>=16>=32>=256>=80.750.2516>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2521>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.25636416>=841.52440.50.3876>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.577>=12816>=88448110.3878>=128>=64>=8>=16832>=80.50.3879>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.3880>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.581>=1288>=8>=16>=32>=256420.590>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=820.7591>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2592>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.2593>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.1996>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.38142>=128>=64>=8>=16832>=80.750.38151>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.38152>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.25153>=12816>=84>=32>=256410.251576416>=844>=256>=820.75158>=128>=64>=8>=168>=25610.190.125159>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.526株產(chǎn)KPC-2碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的MIC值（mg/L）多種抗菌藥物對不動桿菌的抗菌作用及細菌耐藥率

菌種鮑曼不動桿菌（784株）其它不動桿菌（25株）藥物MIC范圍MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)MIC范圍MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)舒巴坦0.062->2561664———0.062-320.532———亞安培南0.5-25616640.031-2560.12512884.00.016.0美羅培南0.031-12816640.031-1280.1256484.00.016.0米諾環(huán)素0631-0.50.0620.250.00.00.0替加環(huán)素0.125-162482.731-40.5296.04.00.0多粘菌素0.062->2561199.1—0.90.062-41292.0—8.0替加環(huán)素按照美國FDA折點判定（敏感：≤2mg/L；耐藥≥8mg/L）李耘,呂媛,等。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2009-2010年監(jiān)測報告替加環(huán)素線性藥代動力學特性MuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.百分比(%)治療重癥患者，大劑量替加環(huán)素療效更優(yōu)治療重癥感染患者，大劑量替加環(huán)素的細菌清除率(主要為MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯