慢性腎臟病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)與管理第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病與心血管疾病的關(guān)聯(lián)第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病(CKD)-2012KDIGOCKD定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

GFR:腎小球濾過率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值KidneyIntSuppl2013;3:1–150.對健康有影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月(未分級)新定義增加“對健康有影響”，強調(diào)應(yīng)具體分析所發(fā)現(xiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常是否對個體有臨床意義CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)(下列情況之一,持續(xù)>3月):腎臟損害標(biāo)志(一項或多項)蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣異常小管疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常組織學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常有腎移植史GFR降低GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)CKD定義:第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴(yán)重下降腎損傷、GFR正?；蚩哼M腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼M

GFR（mL/min/1.73m2）2002年KDOQI首次提出CKD的分期標(biāo)準(zhǔn)AmJKidneyDis39:S1–S246,2002

2002年美國國家腎臟基金會提出CKD的定義與分期標(biāo)準(zhǔn)采用腎小球濾過率（GFR）分期一直沿用至今第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六2012年KDIGO指南根據(jù)病因（Cause），腎小球濾過率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期。KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2012年KDIGO提出CGA法進一步完善分期標(biāo)準(zhǔn)病因（Cause）GFR(ml/min/1.73m2)蛋白尿（ACR）(mg/g）腎小球疾病小管間質(zhì)疾病血管疾病囊性和先天性疾病G1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5<15目前臨床實踐和試驗設(shè)計中仍以GFR為主要的評估指標(biāo)第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六腎損害后的一系列生理變化

預(yù)示著心血管風(fēng)險的上升腎臟的生理功能清除代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)容量平衡維持電解質(zhì)調(diào)節(jié)血壓……穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境內(nèi)分泌功能分泌促紅細胞生成素活化25羥維生素D分泌腎素……尿毒素升高：

同型半胱氨酸

磷

糖基化終末產(chǎn)物 ……代謝性酸中毒體液超負荷炎性反應(yīng)貧血維生素D合成不足……黎石磊，劉志紅。中國腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。已知的心血管危險因素第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CKD整個病程中

均伴隨多個已知的CVD危險因素黎石磊，劉志紅。中國腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。進展因素啟動因素易感因素終末期因素高齡家族腎病史腎實質(zhì)減少低出生體重……糖尿病高血壓全身感染尿路感染……大量蛋白尿血壓不能有效控制血糖控制不良高脂血癥……透析不充分血管通路問題貧血高磷血癥……第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CKD與CVD：并行并存，相互影響腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進展發(fā)生基線高風(fēng)險（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六隨CKD的進展，CVD發(fā)生風(fēng)險增加MatsushitaK,vanderVeldeM,AstorBC,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一項基于普通人群的薈萃分析納入14項檢測尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項檢測尿蛋白的研究，分別包含105872例和1128310例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對死亡風(fēng)險的作用.eGFR<60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素eGFR與心血管死亡風(fēng)險eGFR與全因死亡風(fēng)險第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六多數(shù)CKD患者進展至ESRD前已出現(xiàn)心血管事件PeraltaCA,

ShlipakMG,

FanD,

etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2892-9.一項大型隊列研究納入39550例CKD3-4期患者，平均隨訪3.83年，旨在探究西班牙裔與非西班牙裔的CKD患者進展至ESRD、心血管事件和死亡風(fēng)險的差異。年齡校正事件率（100病人年）ESRD發(fā)生率任意CVD發(fā)生率第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六穩(wěn)定型CHD患者CKD發(fā)生率32%ACS-PCI患者CKD發(fā)生率63.1%反觀臨床，CVD患者常合并CKDTNT研究中共10001穩(wěn)定型CHD患者，運用簡化MDRD方程對所有患者計算eGFR,eGFR<60ml/min/1.73m2定義為CKD患者回顧性分析，入選3589接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化MDRD方程對所有患者估算eGFRJAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.霍勇，何華.北京大學(xué)學(xué)報；2007,39(6):624-629.第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六合并CKD的CVD患者復(fù)合終點事件發(fā)生率增加WeinerDE,TabatabaiS,TighiouartH,etal.AmJKidneyDis.2006Sep;48(3):392-401.對4個基于社區(qū)的研究進行匯總分析，共包含26147例受試者，隨訪10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的復(fù)合終點事件為主要觀察終點。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六eGFR的降低

可顯著增加MI后患者死亡與心衰風(fēng)險納入社區(qū)1063例心肌梗死患者，在發(fā)病24-96小時內(nèi)收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室顯像，中位隨訪9.3年。旨在確立心腎功能對MI患者10年死亡和心衰風(fēng)險的預(yù)測價值。PalmerSC,YandleTG,FramptonCM,etal.EurHeartJ.2009Jun;30(12):1486-94.eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡風(fēng)險顯著上升7%，心衰風(fēng)險顯著上升8%（P均<0.05）第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CKD的疾病特點提示：

CKD管理應(yīng)引起心內(nèi)科領(lǐng)域的高度重視AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S39-S58LeveyAS,BetoJA,CoronadoBE,EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.1998Nov;32(5):853-906.CKD患者心血管死亡風(fēng)險是普通人群的10-30倍CKD患者10年冠心病風(fēng)險>20%CKD患者遠在進展至ESRD前通常已合并CVDCKD應(yīng)該被認為是冠心病的等危癥美國國家腎臟基金會(NKF)報告：第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六常用的血肌酐檢測

使許多合并CKD的CVD患者未被正確檢出霍勇，何華.北京大學(xué)學(xué)報；2007,39(6):624-629.基于eGFR診斷的CKD基于血肌酐診斷的CKD4.01%臨床通過測定血肌酐水平評估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率較低回顧性分析，入選3589接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化MDRD方程對所有患者估算eGFR第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六GFR的檢測手段包括測量和估算GFR是衡量一個外源性標(biāo)志物清除率的指標(biāo)常用測量方法常用估算方法方法優(yōu)點缺點eGFR（mL/min/1.73m2）的計算公式菊粉清除率金標(biāo)準(zhǔn)無副作用有創(chuàng)、昂貴、菊粉較難完全溶解、菊粉供應(yīng)短缺貝克曼分析儀eGFR=186X血肌酐-1.154X年齡-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中國人）肌酐清除率內(nèi)源性標(biāo)志物所有臨床實驗室均有條件檢測個體間差異大碘海醇清除率無放射性便宜低劑量時仍然敏感可能被腎小管重吸收或與蛋白結(jié)合低劑量時檢測較貴對碘過敏的患者無法使用高劑量時有腎毒性和過敏反應(yīng)的風(fēng)險日立分析儀eGFR=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179X0.79（若女性）各種檢測手段之間差異并不大原則上，GFR測量的誤差相比GFR估算的誤差小沒有單一一種基于肌酐的估算方法適用于所有臨床環(huán)境以上兩個公式是基于中國人群的優(yōu)化公式KidneyIntSuppl2013;3:1–150.MaYC,ZuoL,ChenJH,etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2937-44.第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六建議：對所有因ACS而住院的患者進行GFR估算-可用血清肌酐和GFR估算公式對GFR進行初步評估（1A）

-使用GFR估算公式計算eGFR肌酐而非單純依賴血肌酐水平（1B）2012KDIGO指南推薦1：ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會)建議2：當(dāng)抗凝藥物通過腎臟清除時，應(yīng)該考慮腎功能受損情況，特別是在老年患者和高出血風(fēng)險的患者。GFR是目前廣泛接受的評價整體腎功能的指標(biāo)。中國ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊研究指出3：腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報告率明顯偏低，對所有因ACS住院的患者應(yīng)進行GFR估算。1.KidneyIntSuppl2013;3:1–150.2.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010,29(2):100-102.3.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病與心血管疾病的管理第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CKD管理的主要原則

延緩腎功能衰退和治療并發(fā)癥KidneyintSuppl.2013;3:1–150.正常風(fēng)險升高腎損害GFR下降腎衰死亡/臨終護理或姑息治療并發(fā)癥篩查CKD危險因素降低CKD風(fēng)險篩查CKD診斷和治療治療合并癥延緩CKD進展評估CKD進展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備開始腎替代治療透析或腎移植隨著CKD的發(fā)生和進展，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六CVD和死亡風(fēng)險是CKD患者三大并發(fā)癥之一CKD期患者的三個主要并發(fā)癥：藥物毒性代謝與內(nèi)分泌并發(fā)癥CVD和死亡風(fēng)險KidneyintSuppl.2013;3:1–150.2012KDIGO指南指出：第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六延緩CKD進展的危險因素干預(yù)限制CKD心血管發(fā)癥發(fā)生/發(fā)展的危險因素干預(yù)降壓降壓調(diào)脂調(diào)脂戒煙戒煙…………危險因素干預(yù)是改善心腎轉(zhuǎn)歸的共同手段MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005Jan22-28;365(9456):331-40.第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六JamesShepherd,Chuan-ChuanWun,DanielJWilson,etal.Circulation.2008;118:S_1172-S_117310001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治療后，隨機分入ATV10或80mg組。平均隨訪4.9年觀察eGFR變化與主要心血管事件發(fā)生率的關(guān)系。eGFR每增加1mL/min/1.73m2主要心血管事件風(fēng)險顯著降低2.7％（P<0.0001）對合并CKD的CVD患者進行危險因素干預(yù)改善腎功能

可顯著降低心血管風(fēng)險第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六我國CKD患者危險因素（如：血壓）控制的并不理想ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.血壓控制達標(biāo)率（%）在中國31個省61家三級醫(yī)院中進行的未透析CKD患者(n=8927)的高血壓流行病學(xué)、治療及控制情況的調(diào)查。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，和/或服用降壓藥。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期六臨床對合并CKD的CVD患者，介入和藥物治療明顯不足GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實有效的治療方案（例如:血運重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴(yán)重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級之間的用藥比例P<0.05CKD患者不應(yīng)被剝奪在非CKD人群中被證實有效的治療手段！——Kidn