抗菌藥物臨床合理使用1.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（1）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療（3）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。2.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)。聯(lián)合用藥時(shí)具有協(xié)同或相加抗菌作用，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合。3.手術(shù)切口分類(lèi)：手術(shù)切口分為三類(lèi)：I類(lèi)清潔切口、Ⅱ類(lèi)可能污染的切口及Ⅲ類(lèi)污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類(lèi)方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(lèi)(其中Ⅱ+Ⅲ類(lèi)相當(dāng)于原來(lái)的Ⅱ類(lèi))，詳見(jiàn)下表2。按上述方法分類(lèi)，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔．污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染-感染切口為40％。確切分類(lèi)一般在手術(shù)后做出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。表2手術(shù)切口分類(lèi)切開(kāi)分類(lèi)說(shuō)明I類(lèi)(清潔)切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)(清潔．污染)切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類(lèi)(污染)切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如緊急開(kāi)胸心臟按壓)者Ⅳ類(lèi)(嚴(yán)重污染-感染)切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)：已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)I類(lèi)(清潔)切口手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。4.關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用抗生素的選擇見(jiàn)下表1根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)病原菌，切口類(lèi)別和病人有無(wú)易感因素綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，選用殺菌劑，而非抑菌劑，安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。（1）頭頸部、心血管、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定。病人只有在對(duì)青霉素過(guò)敏，頭孢菌素不宜使用時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌感染才選用克林霉素。（2）進(jìn)入腹腔、盆腔、空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭氏陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛。復(fù)雜易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。可以通過(guò)提高Cmax來(lái)提高臨床療效。但這類(lèi)藥物中對(duì)于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類(lèi)的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過(guò)最低毒性劑量。用于評(píng)價(jià)濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：AUC/MIC(AUIC)：藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與MIC90之比值；Cmax/MIC：最高血濃度與MIC90之比值。如：氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)G-桿菌的AUIC應(yīng)大于125，對(duì)G+球菌應(yīng)大于30才有效。（2）時(shí)間依賴(lài)性是指抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的接觸時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。主要評(píng)價(jià)參數(shù)為:T大于MIC時(shí)間(T>MIC)超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率?？赏ㄟ^(guò)增加每次給藥量、增加每日給藥次數(shù)、延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥來(lái)提高療效。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物血清中高于MIC濃度持續(xù)時(shí)間超過(guò)40~60%用藥間隔時(shí)間才能獲得最佳療效。表3抗菌藥類(lèi)別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)性（短PAE）T>MIC％青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)性（長(zhǎng)PAE）AUC/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴(lài)性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素BPAE:抗菌藥物后效應(yīng)，指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對(duì)其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)，不同抗菌藥物PAE不同。8.萬(wàn)古霉素臨床合理使用根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)（ASHP）和感染病學(xué)藥師學(xué)會(huì)（SIDP）的聯(lián)合專(zhuān)家組共同制訂了《萬(wàn)古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》（1）初始劑量萬(wàn)古霉素初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算（15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí)），包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量，以獲得目標(biāo)治療濃度。（2）通過(guò)檢測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度是監(jiān)測(cè)其用藥有效性。避免發(fā)生耐藥：金葡菌暴露于萬(wàn)古霉素谷濃度＜10mg/L時(shí)可產(chǎn)生具有萬(wàn)古霉素中介金葡菌（VISA）樣特點(diǎn)的菌株，因此推薦其血藥谷濃度應(yīng)保持在＞10mg/L，以避免發(fā)生耐藥。通過(guò)監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素的谷濃度，減少腎毒性發(fā)生，特別適用于接受大劑量治療，以持續(xù)維持谷