附件3配送企業(yè)遞交報(bào)名材料要求裝訂順序材料名稱材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式1封面附表12企業(yè)法人授權(quán)書附表23企業(yè)基本情況表附表34獨(dú)立法人的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（核實(shí)后返還和復(fù)印件上傳5《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（核實(shí)后返還和復(fù)印件上傳62011年以來無不良記錄的證明材企業(yè)在所在省轄市藥監(jiān)部門上傳料藥監(jiān)局證明材料7計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)企業(yè)出具加蓋企業(yè)公章的承上傳諾函8配送承諾函附表4（此頁打印在企業(yè)報(bào)名資料封面的反面）附表1安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫申報(bào)配送企業(yè)資質(zhì)材料配送企業(yè)名稱（蓋章：附表2：安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易企業(yè)法人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊于合肥市瑤海區(qū)銅陵路169號(hào)萬和新城廣場1-1306室（公司地址）的合肥久信康醫(yī)療器械有限公司（公司名稱）的 談愛年總經(jīng)理（法定代表人姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)費(fèi)麗業(yè)務(wù)員（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易活動(dòng)中報(bào)名、遞交、確認(rèn)配送企業(yè)資質(zhì)證明文件、確定配送執(zhí)行和售后服務(wù)，以本公司名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。本授權(quán)書于2014年11月12日簽字生效，特此聲明。法定代表人簽字和蓋章被授權(quán)人簽字配送企業(yè)名稱（蓋章）（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）正面（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘企業(yè)企業(yè)公章單位全稱聯(lián)系電話單位全稱聯(lián)系電話手機(jī)被授權(quán)人傳真電話電子信箱營業(yè)執(zhí)照（上傳注冊號(hào)注冊地址注冊資金發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期經(jīng)營范圍經(jīng)營許可證（上傳許可證號(hào)注冊地址發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期經(jīng)營范圍配送企業(yè)基本信息情況表說明：12、配送企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為惡意報(bào)名。此頁提供《法人營業(yè)執(zhí)照》的復(fù)印件(需與原件核實(shí))（復(fù)印件請使用A4紙張）此頁提供《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的復(fù)印件(需與原件核實(shí))（復(fù)印件請使用A4紙張）此