系統(tǒng)性紅斑狼瘡較全面演示文稿當前第1頁\共有104頁\編于星期四\21點優(yōu)選系統(tǒng)性紅斑狼瘡較全面當前第2頁\共有104頁\編于星期四\21點課時目標1.熟悉狼瘡的病因病理。2.掌握狼瘡的診斷治療。3.了解狼瘡的并發(fā)癥。當前第3頁\共有104頁\編于星期四\21點概念一種表現有多系統(tǒng)損傷的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病程以緩慢與急性發(fā)作交替為特點，內臟損害，預后差。當前第4頁\共有104頁\編于星期四\21點我國患病率為0.7/1000至1/1000,西方國家1/2000.女性多見。尤其是20-40歲女性。當前第5頁\共有104頁\編于星期四\21點系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害當前第6頁\共有104頁\編于星期四\21點病因遺傳環(huán)境因素雌激素當前第7頁\共有104頁\編于星期四\21點遺傳因素為多基因病，多個基因在某種條件下相互作用，改變正常耐受性而致病。單卵雙胞胎發(fā)病率為40%。雙卵雙胞胎為3%。家族發(fā)病率為13%。不同人種發(fā)病率不同。當前第8頁\共有104頁\編于星期四\21點環(huán)境因素日光、紫外線照射，使皮膚凋亡，新抗原暴露成為自身抗原。藥物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺類藥物）、化學試劑、微生物病原體也可誘發(fā)。當前第9頁\共有104頁\編于星期四\21點雌激素因素發(fā)病率女性高于男性。在更年期前階段為9；1，兒童及老人為3：1。當前第10頁\共有104頁\編于星期四\21點發(fā)病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細胞通過交叉反應與模擬外來抗原的自身抗原相結合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復合物T細胞和NK細胞功能失調當前第11頁\共有104頁\編于星期四\21點(一)致病性自身抗體①以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結合導致損傷；②抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導致血小板和紅細胞破壞，臨床出現血小板減少和溶血性貧血；③抗SSA抗體經胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導阻滯；④抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習慣性自發(fā)性流產)，抗核糖體抗體又與NP—SLE相關。

當前第12頁\共有104頁\編于星期四\21點(二)致病性免疫復合物SLE是一個免疫復合物病。免疫復合物(IC)由自身抗體和相應自身抗原相結合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。本病IC增高原因有：①清除IC的機制異常；②IC形成過多(抗體量多)；③因IC的大小不當而不能被吞噬或排出。當前第13頁\共有104頁\編于星期四\21點(三)T細胞和NK細胞功能失調SLE患者的CD8+T細胞和NK細胞功能失調，不能產生抑制cD4+T細胞作用，因此在CD4+T細胞的刺激下，B細胞持續(xù)活化而產生自身抗體。T細胞的功能異常以致新抗原不斷出現，使自身免疫持續(xù)存在。NK細胞：自身免疫細胞CD8+T細胞:表達CD8分子的T細胞當前第14頁\共有104頁\編于星期四\21點致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體

血小板減少抗紅細胞抗體

紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導阻滯抗磷脂抗體

抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體

神經精神狼瘡當前第15頁\共有104頁\編于星期四\21點致病性免疫復合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當而不能被吞噬或排出當前第16頁\共有104頁\編于星期四\21點病理改變炎癥反應和血管異常可出現于任何組織器官免疫復合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙當前第17頁\共有104頁\編于星期四\21點受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞

核受抗體作用變性

為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現于脾中央動脈,以及心瓣膜的結締組織反復發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.當前第18頁\共有104頁\編于星期四\21點臨床表現(一)全身癥狀活動期患者大多數有全身癥狀。約90％的患者在病程中出現各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，發(fā)熱應除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現的發(fā)熱。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

當前第19頁\共有104頁\編于星期四\21點(二)皮膚與黏膜80％患者在病程中出現皮疹，損害呈多形性，以水腫型紅斑多見。以頰部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑、甲周紅斑、指端遠端下紅斑最具特征性。另一種為斑丘疹，有痛癢感，可局限或泛發(fā)。當前第20頁\共有104頁\編于星期四\21點皮損消退后可出現表皮萎縮，色素沉著，角化過度。當前第21頁\共有104頁\編于星期四\21點與SLE相關的特殊皮膚型紅斑狼瘡有①亞急性皮膚型紅斑狼瘡：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變表淺，呈對稱性，有時尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；②深層脂膜炎型：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現為皮下結節(jié)，但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40％患者在日曬后出現光過敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。淺表皮膚血管炎可表現為網狀青斑，30％患者在急性期出現口腔潰瘍伴輕微疼痛，40％患者有脫發(fā)，30％患者有雷諾現象。SLE皮疹多無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制劑治療后的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SIE患者，若不明原因出現局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和(或)抗生素治療后的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。

當前第22頁\共有104頁\編于星期四\21點(三)漿膜炎半數以上患者在急性發(fā)作期出現多發(fā)性漿膜炎，包括雙側中小量胸腔積液，中小量心包積液。

當前第23頁\共有104頁\編于星期四\21點(四)肌肉骨骼關節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現在指、腕、膝關節(jié)，伴紅腫者少見。常出現對稱性多關節(jié)疼痛、腫。10％的患者因關節(jié)周圍肌腱受損而出現Jaccot-d關節(jié)病，其特點為可復的非侵蝕性關節(jié)半脫位，可以維持正常關節(jié)功能，關節(jié)X線片多無關節(jié)骨破壞?？梢猿霈F肌痛和肌無力，5％～10％出現肌炎。有小部分患者在病程中出現股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或為糖皮質激素的不良反應之一。

當前第24頁\共有104頁\編于星期四\21點(五)腎

幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，臨床表現差異大，可有無癥狀蛋白尿或血尿，高血壓，甚至腎病綜合征、急進性腎炎綜合征等，晚期尿毒癥。

當前第25頁\共有104頁\編于星期四\21點(六)心血管患者常出現心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見。約10％患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴重者可發(fā)生心力衰竭導致死亡?？沙霈F疣狀心內膜炎，病理表現為瓣膜贅生物，與感染性心內膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側，且并不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST_T改變，甚至出現急性心肌梗死。除冠狀動脈炎可能參與了發(fā)病外，長期使用糖皮質激素加速了動脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導致動脈血栓形成。

當前第26頁\共有104頁\編于星期四\21點(七)肺可有胸膜炎，多為干性，也可有胸腔積液，多為中小量、雙側性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液?；颊呖砂l(fā)生狼瘡肺炎，表現為發(fā)熱、干咳、氣促，肺X線可見片狀浸潤陰影，多見于雙下肺，有時與肺部繼發(fā)感染很難鑒別。sLE所引起的肺間質性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。當前第27頁\共有104頁\編于星期四\21點約2％患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險，病死率高達50％以上。臨床主要表現為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤，血紅蛋白下降及血細胞比容減低常是較特征性表現。對于臨床癥狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標本的肺泡腔中發(fā)現大量充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無膿液或其他病原學證據，對于DAH的診斷具有重要意義。10％～20％sLE存在肺動脈高壓，其發(fā)病機制包括肺血管炎、雷諾現象、肺血栓栓塞和廣泛肺間質病變。當前第28頁\共有104頁\編于星期四\21點(八)神經系統(tǒng)又稱神經精神狼瘡。多在急性期或終末期出現。各種精神障礙，如躁狂、幻覺、妄想等。當前第29頁\共有104頁\編于星期四\21點輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。存在上述表現，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NILSLE。少數患者出現脊髓損傷，表現為截癱、大小便失禁等，雖經治療后往往有后遺癥，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現的均為病情活動者。引起NP_SLE的病理基礎為腦局部血管炎的微血栓，來自心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或有針對神經細胞的自身抗體，或并存抗磷脂抗體綜合征。中樞神經受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細胞數增高，少數病例葡萄糖量減少。影像學檢查對NP—SLE診斷有幫助。

當前第30頁\共有104頁\編于星期四\21點(九)消化系統(tǒng)表現約30％患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40％患者血清轉氨酶升高（肝?。霈F肝腫大，黃疽。少數可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動性相關。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見感染、藥物不良反應等病因。

當前第31頁\共有104頁\編于星期四\21點(十)血液系統(tǒng)表現

活動性SLE中血紅蛋白下降、白細胞和(或)血小板減少常見。其中10％屬于coombs試驗陽性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。約20％患者有無痛性輕或中度淋巴結腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結病理往往表現為淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎。約15％患者有脾大。當前第32頁\共有104頁\編于星期四\21點(十一)抗磷脂抗體綜合征（APS）可以出現在sLE的活動期，其臨床表現為動脈和(或)靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產，血小板減少，患者血清不止一次出現抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現抗磷脂抗體不一定是APS，APS出現在SLE為繼發(fā)性APS。

當前第33頁\共有104頁\編于星期四\21點(十二)干燥綜合征

有約30％的sLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全。當前第34頁\共有104頁\編于星期四\21點(十三)眼

約15％患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網膜滲出物等。其原因是視網膜血管炎。另外血管炎可累及視神經，兩者均影響視力，重者可數日內致盲。早期治療，多數可逆轉。當前第35頁\共有104頁\編于星期四\21點系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)當前第36頁\共有104頁\編于星期四\21點消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦當前第37頁\共有104頁\編于星期四\21點漿膜炎當前第38頁\共有104頁\編于星期四\21點

關節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼當前第39頁\共有104頁\編于星期四\21點神經精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐當前第40頁\共有104頁\編于星期四\21點NP狼瘡的病理基礎腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征當前第41頁\共有104頁\編于星期四\21點蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現象指掌部

紅斑盤狀紅斑當前第42頁\共有104頁\編于星期四\21點特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現為皮下結節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。當前第43頁\共有104頁\編于星期四\21點蝶形紅斑當前第44頁\共有104頁\編于星期四\21點盤狀狼瘡當前第45頁\共有104頁\編于星期四\21點系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹當前第46頁\共有104頁\編于星期四\21點手指血管炎當前第47頁\共有104頁\編于星期四\21點系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽當前第48頁\共有104頁\編于星期四\21點亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

鱗屑丘疹樣皮疹

當前第49頁\共有104頁\編于星期四\21點亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

環(huán)形皮疹

當前第50頁\共有104頁\編于星期四\21點日曬后

大皰樣皮疹當前第51頁\共有104頁\編于星期四\21點

視網膜血管閉塞伴視網膜廣泛出血當前第52頁\共有104頁\編于星期四\21點從直腸延續(xù)到乙狀結腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結腸當前第53頁\共有104頁\編于星期四\21點消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關。當前第54頁\共有104頁\編于星期四\21點血液系統(tǒng)貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數減少血小板減少無痛性淋巴結腫大脾大當前第55頁\共有104頁\編于星期四\21點抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發(fā)性流產APS當前第56頁\共有104頁\編于星期四\21點一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗腎活檢病理影像學檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA當前第57頁\共有104頁\編于星期四\21點(一)一般檢查

血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。

當前第58頁\共有104頁\編于星期四\21點(二)自身抗體患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標記、疾病活動性的指標及可能出現的l臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細胞抗體。1．抗核抗體譜

抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗ENA(可提取核抗原)抗體。

當前第59頁\共有104頁\編于星期四\21點(1)ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽性不能作為SI。E與其他結締組織病的鑒別。(2)抗dsl)NA抗體：診斷SLE的標記抗體之一，多出現在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動性密切相關。(3)抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體：1)抗Sm抗體：診斷sLE的標記抗體之一。特異性99％，但敏感性僅25％，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動性不相關。2)抗RNP抗體：陽性率40％，對sLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現象和肌炎相關。3)抗SSA/Ro抗體：往往出現在亞急性皮膚性紅斑狼瘡。SLE合并干燥綜合征時有診斷意義。有抗SSA/Ro抗體的母親所產嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合征。4)抗SSB/La抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA(Ro)抗體。

．

。5)抗rRNP抗體：血清中出現本抗體代表SLE的活動，同時往往提示有神經精神狼瘡或其他重要內臟的損害。

當前第60頁\共有104頁\編于星期四\21點2．抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結合其特異的臨床表現可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。3．抗組織細胞抗體抗紅細胞膜抗體，現以Coombs試驗測得?？寡“逑嚓P抗體導致血小板減少，抗神經元抗體多見于神經精神狼瘡。4．其他有少數的患者血清出現RF、和抗中性粒細胞胞漿抗體。

當前第61頁\共有104頁\編于星期四\21點(三)補體

目前常用的有總補體(CH50)、C3和C4的檢測。補體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動。C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現。

當前第62頁\共有104頁\編于星期四\21點(四)狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白(Ig)沉積帶。SLE的陽性率約50％，狼瘡帶試驗陽性代表sLE活動性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗的特異性。

當前第63頁\共有104頁\編于星期四\21點(五)腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值，尤其對指導狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹?，而活動性病變少者，則對免疫抑制治療反應差；反之，治療反應較好(詳見所附狼瘡腎炎)。

當前第64頁\共有104頁\編于星期四\21點(六)X線及影像學檢查有助于早期發(fā)現器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質性病變的發(fā)現。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。當前第65頁\共有104頁\編于星期四\21點狼瘡細胞

當前第66頁\共有104頁\編于星期四\21點抗核抗體：周邊型當前第67頁\共有104頁\編于星期四\21點抗核抗體：彌散型當前第68頁\共有104頁\編于星期四\21點抗核抗體：核仁型

當前第69頁\共有104頁\編于星期四\21點免疫雙擴散當前第70頁\共有104頁\編于星期四\21點狼瘡的診斷標準神經系統(tǒng)異常D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）當前第71頁\共有104頁\編于星期四\21點1997年ARA修訂的SLE分類標準-1標

準

定

義

1.顴部紅斑

顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝

2.盤狀紅斑

隆起的紅斑，附有角質鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕

3.光過敏

從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應，引起皮疹

4.口腔潰瘍

經醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性

5.關節(jié)炎

非侵蝕性關節(jié)炎，累及兩個或更多外周關節(jié)，表現為關節(jié)疼痛、腫脹或滲液

當前第72頁\共有104頁\編于星期四\21點1997年ARA修訂的SLE分類標準-2標

準

定

義

6.漿膜炎

a)胸膜炎—病史中有胸痛或經醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或

b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液

7.腎臟

病變

a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?/p>

8.神經系統(tǒng)異常

a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂

當前第73頁\共有104頁\編于星期四\21點1997年ARA修訂的SLE分類標準-3標

準

定

義

9.血液系統(tǒng)異常

a)溶血性貧血伴網織紅細胞增多；或

b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致

10.免疫學異常

a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或

b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或當前第74頁\共有104頁\編于星期四\21點1997年ARA修訂的SLE分類標準-4標

準

定

義

10.免疫學異常

c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經過梅毒螺旋體固定術或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實

11.抗核抗體

用免疫熒光法或其它相當的測定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。

當前第75頁\共有104頁\編于星期四\21點狼瘡鑒別診斷類風濕關節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少

性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結締組織病藥物性狼瘡當前第76頁\共有104頁\編于星期四\21點狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作疾病的嚴重性:依據于受累器官的部位和程度.出現腦受累表明病變嚴重;出現腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。當前第77頁\共有104頁\編于星期四\21點輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、雷氏現象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。

重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。當前第78頁\共有104頁\編于星期四\21點

SLE活動標準

1.發(fā)熱

2.關節(jié)痛

3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥

7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期當前第79頁\共有104頁\編于星期四\21點狼瘡的治療糖皮質激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥

及對癥治療一般治療當前第80頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素1942年化學家們從腎上腺皮質中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現它有許多副作用。

盡管它在臨床應用以近半個世紀，關于它的風險和效益爭論一直持續(xù)不斷。當前第81頁\共有104頁\編于星期四\21點無活性的受體與HSP90形成復合物激素跨膜與受體結合使受體構象變化激素受體復合物與HSP90解離受體二聚體與核內的激素反應元件結合,激活或抑制靶基因的轉錄

1234激素的作用機制當前第82頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素類藥物的比較藥

物等效劑量半衰期抗炎效力

水鈉潴留

Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300當前第83頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素劑量小劑量<15mg/日強的松

維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松

疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍

病情危重幾秒鐘起效。與膜相關的理化作用占優(yōu)勢。當前第84頁\共有104頁\編于星期四\21點SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。當前第85頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素減量的指征

應根據病情，考慮效益/風險進行調節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質激素治療無反應；③出現嚴重毒副反應；④出現機會菌感染不能控制等。

當前第86頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質激素（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應用2-3個月后肯定會出現副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。當前第87頁\共有104頁\編于星期四\21點服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服當前第88頁\共有104頁\編于星期四\21點糖皮質激素當前第89頁\共有104頁\編于星期四\21點原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體抵抗力降低激素抑制機體防御功能當前第90頁\共有104頁\編于星期四\21點

肌肉骨骼系統(tǒng)骨質疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死當前第91頁\共有104頁\編于星期四\21點免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹當前第92頁\共有104頁\編于星期四\21點用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應胃腸道反應脫發(fā)肝損害白細胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺當前第93頁\共有104頁\編于星期四\21點硫唑嘌呤適用于中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。硫唑嘌呤不良反應主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應等，劑量每日l～2mg／kg。當前第94頁\共有104頁\編于星期四\21點環(huán)孢素

每日5mg／kg，分2次口服，服用3個月。以后每月減少1mg／kg，至3mg／kg作維持治療。其主要不良反應為腎、肝損害，使用期間應予以監(jiān)測。在需用CTx的病例，由于血白細胞減少而暫不能使用者，亦可用本藥暫時替代。4．嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為每日1～2g／kg，分2次口服。它對白細胞、肝腎功能影響小。當前第95頁\共有104頁\編于星期四\21點雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應白細胞減少當前第96頁\共有104頁\編于星期四\21點靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。當前第97頁\共有104頁\編于星期四\21點(四)控制并發(fā)癥及對癥治療根據病情選擇治療方案：1．輕型

以皮損和(或)關節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體類抗炎藥。治療無效應早服激素，每日量為潑尼松O．5mg／kg。2．一般型有發(fā)熱、皮損、關節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿，宜用潑尼松，每日量為O．5～1mg／kg。3．狼瘡腎炎見附：狼瘡腎炎。4．NP—sLE甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日1mg／kg，同時CIX沖擊治療，也可選用鞘內注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次