糖尿病流行病學(xué)中國糖尿病發(fā)病率：1980年為0.67%，1994年為2.51%，1996年為3.6%，2009年為9.7%

。當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期四\20點控制糖尿病，刻不容緩！

Let'stakecontrolofdiabetes.Now！當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期四\20點用藥教育的意義提高患者對疾病、藥物的認(rèn)識，幫助患者正確、安全選擇和使用藥物提高患者的依從性，增強患者對治療的信心，更好地配合臨床治療

——最大限度發(fā)揮藥物療效

最大程度降低藥物對患者的傷害。當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期四\20點有文獻(xiàn)指出，理想的糖尿病健康教育與血糖控制，可以：預(yù)防76%的視網(wǎng)膜病變減少47%惡化成增殖性視網(wǎng)膜病變減少39%的微蛋白尿減少54%的蛋白尿發(fā)生率減少60%的神經(jīng)病變

當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期四\20點糖尿病患者用藥依從率為46.3％原因：病程長對藥品不了解用藥品種多給藥途徑多用藥頻次高社區(qū)藥店影響等當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期四\20點提高服藥的依從性，是長期強化控制血糖的關(guān)鍵當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期四\20點糖尿病患者用藥問題重復(fù)吃藥、吃錯藥用藥時間錯誤自行調(diào)藥或停藥輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥過期藥品舍不得丟棄藥品保存方式錯誤胰島素使用不當(dāng)當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期四\20點多數(shù)的糖尿病患者用藥是自用，因此消除患者用藥誤區(qū)顯得尤為重要。避免有些人隨意用藥，盲目用藥，用藥不當(dāng)不僅治不好病，還可能造成更大的危害。——醫(yī)務(wù)工作者共同的責(zé)任和義務(wù)當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期四\20點用藥教育的方式醫(yī)生——在診治過程中護(hù)士——住院患者教育藥師——門診取藥時

藥物咨詢窗口

藥物宣傳單

臨床藥師床邊教育當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期四\20點用藥教育的主要內(nèi)容藥物的使用方法藥物名稱作用及目的劑量和用法（給藥時間）藥物的安全信息不良反應(yīng)注意事項漏服怎么辦低血糖的處置當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期四\20點用藥教育的理論基礎(chǔ)---藥理學(xué)藥效學(xué)理化性質(zhì)作用機理藥物相互作用不良反應(yīng)藥動學(xué)吸收分布代謝排泄當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期四\20點糖尿病藥物當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期四\20點糖尿病藥物的種類胰島素（INS）促胰島素分泌劑磺脲類(SU)

非磺脲類(NSU)

雙胍類(MET)

α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)

胰島素增敏劑(TZD)當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期四\20點常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）藥效持續(xù)時間（h）給藥時間超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.54-6餐前15分鐘短效胰島素（RI）0.5-12-36-8餐前30分鐘中效胰島素（NPH）低精蛋白鋅胰島素1-1.56-1416-24晚上睡前長效胰島素（PZI）精蛋白鋅胰島素4-610-1624-36早餐前30分鐘超長效胰島素類似物1-2無峰值24每日固定時間預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰14-18餐前30分鐘50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰14-18餐前30分鐘當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期四\20點當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期四\20點酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期四\20點正確的選擇胰島素當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期四\20點建議患者在購買胰島素時盡量把使

用著的胰島素或其盒子帶來當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期四\20點胰島素的使用方式注射器

胰島素筆胰島素泵吸入式胰島素當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期四\20點相關(guān)調(diào)查顯示，我國九成多糖尿病患者注射胰島素應(yīng)用不規(guī)范94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射15.8%的患者注射方法完全無規(guī)律超過四成的患者在同一部位過于頻繁注射還有近三成患者針頭重復(fù)使用超過10次以上中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會決定，從今年起，將每年的11月7日設(shè)立為“糖尿病規(guī)范注射日”。當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期四\20點注射部位的選擇腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運動影響等特點腹部面積大,以肚臍為中心3厘米外均可注射防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮;腹部皮膚松弛,疼痛輕,容易注射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易過深臀部皮下注射:適用于中長效胰島素注射,其缺點是自己不能注射。大腿外側(cè)皮下注射:由于此種方式受運動的影響大,吸收不均衡,且不方便,現(xiàn)已較少應(yīng)用。

當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期四\20點注射方法（雅典第3屆注射技術(shù)研討會推薦）針頭長度：兒童和青少年

●兒童和青少年應(yīng)使用5或6mm針頭，每次注射都應(yīng)捏起皮膚皺褶。（A1）●使用6mm針頭時可采取呈角度進(jìn)針（45°）以替代捏皮。（A1）●從醫(yī)學(xué)角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長度超過6mm的針頭。（A2）●若只用8mm針頭（選用注射器的患者），則應(yīng)捏起皮膚皺褶或以45°注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或在臀部注射。（A1）●只有當(dāng)皮膚皺褶捏起的時候才能進(jìn)行上臂注射，這必須由第三方來完成。（A3）針頭長度：成人●5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時通常無需捏起皮膚皺褶?！癯扇嘶颊卟捎枚提槪?或6mm）注射時，應(yīng)使針頭與注射部位的皮膚表面呈90°進(jìn)針。●在四肢或脂肪較少的腹部進(jìn)行注射時，應(yīng)采用45°注射或捏皮注射。（A2）●從醫(yī)學(xué)角度沒有任何理由在成人中推薦使用長度超過8mm的針頭。初始治療應(yīng)采用較短的針頭。（A2）●使用長度≥8mm針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮注射或以45°注射。（A2）關(guān)于注射過程●減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲存正在使用的胰島素；若使用酒精消毒皮膚，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射；避免在體毛根部進(jìn)行注射；選用直徑小、長度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。（A2）●進(jìn)針時應(yīng)快速刺入皮膚，隨后緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。（A3）●注射前后按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。（C3）當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期四\20點注意事項注射前確認(rèn)劑量是否正確混懸制劑使用前要溫和翻轉(zhuǎn)至少10次使用其均勻分散注射后不可熱敷或按摩注射部位，以免藥效產(chǎn)生過快短效胰島素與中效或長效混合時，先抽取短效胰島素當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期四\20點胰島素的貯存未開封已開封運輸一般型存于2-8℃（冷藏）可維持到瓶身上注明的有效期限不超過25℃→1月隨身攜帶，避免托運引起的劇烈振蕩筆型不超過25℃→1月不須反復(fù)放入冰箱當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期四\20點不良反應(yīng)低血糖過敏反應(yīng)體重增加：數(shù)日內(nèi)可自行吸收

皮下脂肪萎縮（注意更換部位）屈光不正：2~4周自愈當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期四\20點口服降糖藥當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期四\20點磺脲類藥物的作用機制①磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化③鈣離子內(nèi)流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細(xì)胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細(xì)胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期四\20點藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點格列本脲（1969）5-1016-242.5-15藥效最強，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天,格列波脲

（1970）88-1212.5-75作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時內(nèi)由腎臟排97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-18095%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者格列齊特（1979）10-1280-240作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。格列美脲(1990)5-8>41-8刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。常用磺脲類藥物的作用特點當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期四\20點磺脲類口服降糖藥餐前30分鐘口服注意事項孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹)當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期四\20點藥物相互作用酒精增加低血糖反應(yīng)；氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖癥狀的風(fēng)險；ACEI增加本品的低血糖效應(yīng)；麻黃鹼、舒喘靈等β2激動劑、糖皮質(zhì)激素可升高血糖，病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖。當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期四\20點病人及家屬教育飲食控制和規(guī)律的運動；按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時告訴醫(yī)生；低血糖的表現(xiàn)和處置；隨身攜帶糖尿病用藥卡；定期監(jiān)測血糖和尿糖水平；服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期四\20點通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍主要不良反應(yīng)瑞格列奈諾和龍孚來迪0.5；10.5-16mg;1日3次;餐前0-15分鐘服低血糖那格列奈唐力12060-720mg;1日3次;餐前0-15分鐘服進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥非磺脲類（格列奈類）藥物當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期四\20點作用機制作用靶位：依賴ATP鉀離子通道(KATP)上的36KD蛋白作用機制：與β細(xì)胞膜KATP上36KD結(jié)合關(guān)閉KATP細(xì)胞去極化Ca通道開放細(xì)胞內(nèi)Ca離子升高刺激Ins分泌與磺脲類的根本不同是：在細(xì)胞膜上的結(jié)合位點不同。促胰島素分泌及降低餐后血糖的作用較磺酰脲類藥快。當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期四\20點去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期四\20點藥物相互作用酮康唑、紅霉素等可升高本品濃度利福平、苯妥英鈉可降低本品濃度與二甲雙胍合用，對控制血糖有協(xié)同作用瑞格列奈與吉非羅（貝）齊合用時，瑞格列奈的降血糖作用明顯增強和延長，增加了出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的危險。當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期四\20點雙胍類藥物通用名商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍主要不良反應(yīng)二甲雙胍君立達(dá)泰白250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）格華止500當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期四\20點作用機制增加周圍組織對胰島素的敏感性增加非胰島素依賴組織對葡萄糖的利用抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖抑制膽固醇的生物合成和貯存當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期四\20點減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期四\20點二甲雙胍普通制劑存在的問題生物利用度低：二甲雙胍具有突釋現(xiàn)象。二甲雙胍易溶于水，口服后藥物迅速溶出，超過了機體的吸收能力；胃腸道不良反應(yīng)高：由于突釋現(xiàn)象，局部藥物濃度超過飽和濃度,刺激胃腸道粘膜。腹瀉，便泌，惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)20％－30％。患者順應(yīng)性差：普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差且血藥濃度波動大。目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期四\20點注意事項禁用于糖尿病酮癥酸中毒或乳酸酸中毒患者禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者禁用于酗酒、肝硬化、肝、腎功能不全、心功能不全患者不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、金屬味、vitB12及葉酸缺乏乳酸酸中毒：罕見當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期四\20點藥物相互作用與雙香豆素合用時，抗凝作用增強服用本品時，若服含醇飲料，可發(fā)生腹痛，酸血癥及體溫過低與地高辛（陽離子藥物）合用，注意監(jiān)測血糖靜注碘化造影劑時，暫時停止服用二甲雙胍當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期四\20點噻唑烷二酮類藥物通用名常用商品名規(guī)格(mg/片常用劑量范圍主要不良反應(yīng)羅格列酮文迪亞44-8mg;1日1次早餐前或后體重增加、水腫、增加心衰發(fā)生的危險吡格列酮艾汀艾可拓瑞彤1515-45mg;1日1次早餐前或后當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期四\20點作用機制激活脂肪、骨骼骨和肝臟等胰島素作用組織的過氧化物酶增殖體激活受體（PPARγ）核受體，從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運和利用?？捎行г黾影薪M織對胰島素的敏感性，減輕2型糖尿病患者的胰島素抵抗，同時還有調(diào)脂作用。當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期四\20點PPRETZDPPARRXR輔阻遏物激活因子影響機體生長，糖、脂質(zhì)代謝DNAgene當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期四\20點注意事項不宜用于孕婦、哺乳婦女及兒童；可能使絕經(jīng)前期和無排卵型的婦女恢復(fù)排卵而增加受孕的危險；水腫患者慎用本品，心功能Ⅲ、Ⅳ級患者不宜使用本品；ALT大于正常上限2.5倍的病人不應(yīng)服用本品，ALT在正常上限的1~2.5倍的患者慎用本品。不良反應(yīng)可出現(xiàn)貧血、水腫和高膽固醇血癥；可出現(xiàn)體重增加；可導(dǎo)致血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降；與其他降糖藥合用有發(fā)生低血糖的危險。當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期四\20點關(guān)于加強羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的通知

食藥監(jiān)辦安[2010]108號2010年10月15日發(fā)布各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局），衛(wèi)生廳（局）近年來，國外相關(guān)研究機構(gòu)對羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示該藥品的使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險增高相關(guān)。近期，歐盟、美國等國家的藥品管理部門對降糖藥物羅格列酮及其復(fù)方制劑的上市許可和使用作出嚴(yán)格管理規(guī)定。根據(jù)相關(guān)研究資料，國家食品藥品監(jiān)管局組織相關(guān)專家對羅格列酮及其復(fù)方制劑在我國臨床使用的安全性進(jìn)行了評估。為保證公眾用藥安全，現(xiàn)就加強羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的有關(guān)事項通知如下：一、各級醫(yī)療機構(gòu)要加強羅格列酮及其復(fù)方制劑使用的管理。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。二、羅格列酮及其復(fù)方制劑生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求》（見附件）修改本企業(yè)產(chǎn)品說明書，要采取措施控制藥品安全風(fēng)險，并加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。2010年10月30日后生產(chǎn)的羅格列酮及其復(fù)方制劑應(yīng)符合《羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求》。三、羅格列酮及其復(fù)方制劑在零售藥店必須憑醫(yī)師處方銷售，無法確認(rèn)處方真?zhèn)蔚牟坏娩N售。

請各級藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政部門立即通知轄區(qū)內(nèi)相關(guān)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位，并監(jiān)督落實各項要求。

國家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室

衛(wèi)生部辦公廳

二○一○年十月十五日

附件：

羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求一、警示語增加以下內(nèi)容：

1．“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。”

2．“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危險因素的患者；有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；嚴(yán)重血脂紊亂的患者?！?/p>

3．“65歲以上老年患者慎用本品?！倍?、[適應(yīng)癥]項“本品適用于2型糖尿病”修訂為“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者”。三、[禁忌]項增加以下內(nèi)容：

1.有心衰病史或有心衰危險因素的患者；

2.有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；

3.骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；

4.嚴(yán)重血脂紊亂的患者。四、[注意事項]項增加以下內(nèi)容：65歲以上老年患者慎用本品。當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期四\20點藥物相互作用與口服避孕藥合用時，可降低避孕藥的療效與降糖藥或胰島素合用，可增強降糖作用與酮康唑、伊曲康唑合用時，作用加強當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期四\20點病人及家屬教育控制飲食和適量運動；服用本品前需抽血檢查肝功能；出現(xiàn)肝病癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、厭食、皮膚或眼睛發(fā)黃、尿色加深），立即報告醫(yī)生；出現(xiàn)體重驟增、水腫等癥狀及時咨詢醫(yī)生；與其他降糖藥合用時注意監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖；絕經(jīng)前期和無排卵婦女注意避孕。當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期四\20點α-糖苷酶抑制劑通用名常用商品名規(guī)格(mg/片)常用劑量范圍主要不良反應(yīng)阿卡波糖拜唐蘋卡博平5025-300mg;1日3次;隨第一口飯嚼服腹脹，排氣伏格列波糖倍欣0.20.2-0.9mg;1日3次;隨第一口飯嚼服如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期四\20點當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期四\20點3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋當(dāng)前第51頁\共有58頁\編于星期四\20點注意事項有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者禁用。有由于腸脹氣而可能惡化的疾患的病人禁用。嚴(yán)重腎功能損害的患者禁用。孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者不應(yīng)使用本品。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血糖：單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖當(dāng)前第52頁\共有58頁\編于星期四\20點