靜脈血栓栓塞癥VenousThromboembolism1ppt課件VTE=DVT+PE定義VTE是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）靜脈血栓栓塞癥 (venousthromboembolism,VTE)深靜脈血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞癥 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT與PE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式2ppt課件VTE是人類健康的嚴(yán)重威脅

VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。在美國，VTE的發(fā)病率從2002年的317例/100000人增長到2006年的422例/100000人，發(fā)病率增長33.1%2007年-2009年期間，美國年均有547596例VTE住院患者，住院率為239例/100000人PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%

3ppt課件DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢VTE發(fā)生率逐年上升4ppt課件孫葵葵,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2004;84:637-641.李小鷹,等.中華醫(yī)學(xué)雜志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中國骨科2005;1:44-48.國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)：

VTE高危人群發(fā)病率與歐美發(fā)病率相當(dāng)5ppt課件VTE在外科手術(shù)中的發(fā)生情況普通外科手術(shù) 15-40%神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%脛骨骨折 20-70%髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%脊髓損傷 60-80%肺切除術(shù) 26-60%冠脈搭橋手術(shù) 17-45%大創(chuàng)傷 40-70%胸腹聯(lián)合傷 50-60%心肺移植 12-27%

6ppt課件Virchow三學(xué)說血流瘀滯內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)RudolfL.K.Virchow（1821-1902）7ppt課件易感因素重大復(fù)合型損傷：骨盆骨折、急性脊髓損傷手術(shù)妊娠口服避孕藥物惡性腫瘤吸煙、肥胖、高齡長期臥床或下肢癱瘓既往有靜脈曲張、靜脈血栓病史8ppt課件DVT癥狀：患肢腫脹、痛行走后加重色素沉著體征：患肢粗腫淺靜脈擴(kuò)張沿靜脈徑路或腓腸肌壓痛9ppt課件10ppt課件PE心絞痛暈厥低血壓胸痛咯血休克心跳驟停11ppt課件診斷血漿D-二聚體動脈血?dú)庑呐K彩超/下肢靜脈彩超ECT肺通氣/灌注CTMRI肺動脈/下肢深靜脈造影12ppt課件D-二聚體D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，提示纖溶系統(tǒng)激活敏感性95%以上特異性40%篩查首選“心梗、肺炎、心衰、腫瘤、手術(shù)”亦可引起D-dimer升高不能作為“確診”指標(biāo)13ppt課件動脈血?dú)獾脱跹Y低碳酸血癥假陰性率20%心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置提示右心負(fù)荷加重14ppt課件下肢深靜脈彩超深靜脈增寬實(shí)性回聲充填敏感性88-98%特異性97-100%可作為臨床篩查首選15ppt課件心臟彩超提供PE直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈曈倚氖揖植窟\(yùn)動幅度減低右心室、右心房擴(kuò)大肺動脈擴(kuò)張肺動脈收縮壓升高16ppt課件增強(qiáng)CTPE17ppt課件增強(qiáng)CTDVT18ppt課件ECT核素掃描準(zhǔn)確度高容易開展19ppt課件血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”但不作為診斷首選有創(chuàng)傷性，某些患者中禁用（對含碘造影劑過敏、腎功能損害）當(dāng)出現(xiàn)以下情況時推薦靜脈造影：非創(chuàng)傷性檢查不可行非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果可疑非創(chuàng)傷性檢查結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑20ppt課件下肢深靜脈血栓后遺癥DVT若干年后，由于瓣膜的破壞和回流障礙，表現(xiàn)為：患肢酸脹、慢性水腫、淺表靜脈擴(kuò)張或曲張、小腿皮膚色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍下肢深靜脈血栓后遺癥（Post-thromboticsyndrome，PTS）21ppt課件治療一般治療抗凝治療去除血栓治療（取栓、溶栓）22ppt課件一般治療絕對臥床休息患肢抬高改善循環(huán)、消腫壓力治療23ppt課件眾多指南一致推薦：

抗凝是DVT的基本治療KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.2011ICSI最新VTE診治指南2011ICSI最新VTE診治指南2012ACCP第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）24ppt課件抗凝治療的三個階段低分子肝素普通肝素初始長期持續(xù)0~7天7天~3個月3個月以上甚至終身低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥25ppt課件單純抗凝治療存在的局限性單純抗凝不能有效消除血栓，降低PTS發(fā)生率11.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.2.PrandoniP,etal.AnnInternMed2004;141:249-56.3.BrandjesDP,etal.Lancet.1997;349:759-62.4.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.除抗凝以外，DVT患者還需要其他治療策略下腔靜脈濾器、手術(shù)取栓、溶栓PTS：血栓后綜合征即使合并抗凝治療和物理預(yù)防，血栓后綜合征的發(fā)生率高達(dá)20%-50%2，3停用抗凝治療8年后DVT發(fā)生率為30%426ppt課件下腔靜脈濾器27ppt課件手術(shù)取栓28ppt課件手術(shù)取栓療效確切創(chuàng)傷大，出血多容易損傷血管內(nèi)膜以及靜脈瓣膜可能殘留部分血栓只適用于“股青腫”患者逐漸被導(dǎo)管溶栓所取代29ppt課件指南對溶栓的治療推薦對于周圍型DVT，建議單純抗凝優(yōu)于導(dǎo)管或系統(tǒng)性溶栓（2C）。髂股靜脈DVT，癥狀<14天，重要器官功能良好，預(yù)期壽命≥1年者，出血風(fēng)險低者，可能從導(dǎo)管或系統(tǒng)性溶栓中獲益1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.中華外科雜志.2012;50(7):611-4.2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2ACCP91對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。30ppt課件溶栓病人的選擇周圍型受益小年輕患者受益大中央型受益大發(fā)病2周以內(nèi)31ppt課件溶栓的禁忌癥絕對禁忌顱內(nèi)出血顱內(nèi)血管疾病顱內(nèi)惡性腫瘤3個月內(nèi)的缺血性腦?？梢傻闹鲃用}夾層有活動性出血近期脊髓或顱腦手術(shù)史近期閉合性顱腦損傷相對禁忌大于75歲懷孕心肺復(fù)蘇后2-4周內(nèi)的內(nèi)臟出血嚴(yán)重的不可控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）32ppt課件溶栓治療系統(tǒng)溶栓全身應(yīng)用尿激酶、肝素療效不確切出血風(fēng)險高導(dǎo)管溶栓介入手術(shù)將導(dǎo)管置入靜脈血栓中導(dǎo)管內(nèi)灌注尿激酶、肝素療效確切出血風(fēng)險相對較小33ppt課件放置下腔靜脈濾器34ppt課件35ppt課件置管造影檢查36ppt課件留置溶栓導(dǎo)管

37ppt課件溶栓治療后復(fù)查38ppt課件小結(jié)對付VTE重在預(yù)防應(yīng)對所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級預(yù)防避免術(shù)后影響小腿深靜脈回流鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動多作深呼吸及咳嗽動作盡早下床活動必要時應(yīng)用間歇性壓力治療或穿著醫(yī)用彈力襪預(yù)防性抗凝39ppt課件小結(jié)抗凝是DVT的基本治療ACCP9指南將VTE抗凝治療分為初始(0-7天)、長期(~3個月)和持續(xù)治療(3個月以上)三個階段對于總體DVT人群，推薦抗凝療程至少3個月首發(fā)無誘因的近端DVT或PE/再發(fā)無誘因的VTE患者(出血低至中危)推薦