第九節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\22點優(yōu)選第九節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\22點流行病學(xué)特點死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\22點病因和發(fā)病機(jī)制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他

當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\22點1、病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的最主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\22點2、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\22點3、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\22點4、飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)江蘇啟東，肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民〉飲井水的居民池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\22點5、遺傳因素在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生肝癌的危險性增加；肝癌與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\22點6、其他可疑的致癌物質(zhì)如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌感染可能是危險因素之一當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\22點

病理分型

（一）大體形態(tài)分型（1）塊狀型（2）結(jié)節(jié)型（3）彌漫型（二）細(xì)胞分型

（1）肝細(xì)胞型（2）膽管細(xì)胞型（3）混合型當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\22點塊狀型

最多見。

癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\22點結(jié)節(jié)型

為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑<3cm，或相鄰二個癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者均屬此型。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\22點彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見。當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\22點肝細(xì)胞型

由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。我國最常見當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\22點膽管細(xì)胞型

由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\22點混合型

上述二型同時存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\22點轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肺的幾乎達(dá)半數(shù)，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移

少見，從肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)（早期）起病隱匿，早期無典型癥狀，經(jīng)AFP（甲胎蛋白）普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為--亞臨床肝癌。當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛（多為持續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大

（肝血管雜音、肝區(qū)摩擦感或摩擦音）黃疸—晚期征象肝硬化征象①肝功能減退的表現(xiàn)。②門靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)）

如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振等）轉(zhuǎn)移灶癥狀（如轉(zhuǎn)移至肺而出現(xiàn)胸痛）伴癌綜合征最常見重要體征當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\22點臨床表現(xiàn)（中晚期）伴癌綜合征系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細(xì)胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等

當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\22點并發(fā)癥肝性腦病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂，小腸靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。肝癌患者最常見的死亡原因當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\22點實驗室和其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物的檢測2、影像學(xué)

超聲顯像

CTMRIX線肝血管造影3、肝穿刺活檢當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\22點甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)，用于普查、診斷、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上,AFP診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)AFP大于500ug/L持續(xù)4周

(2)AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周

(3)AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP異質(zhì)體：有助提高診斷率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌的可能肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%~90%當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\22點γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)

在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達(dá)90%,特異性達(dá)97.1%與AFP無關(guān)，在AFP低濃度或陰性時用在小肝癌中陽性率為78.6%當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\22點異常凝血酶原(APT)放免法測定AP,≥250ug/L為陽性陽性率為67%對亞臨床肝癌有早期診斷價值

當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\22點影像學(xué)—B超肝癌定位的首選檢查方法可顯示直徑為1cm以上的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\22點小肝癌（箭頭）當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\22點影像學(xué)—CT可顯示直徑為2cm以上的腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前的常規(guī)檢查螺旋CT增強(qiáng)掃描：可進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和早期診斷率結(jié)合肝動脈造影（CTA)或注射碘油的肝動脈造影，對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\22點肝細(xì)胞癌當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\22點影像學(xué)—MRIMRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\22點影像學(xué)—X線肝血管造影能顯示直徑1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%手術(shù)前造影可明確腫瘤的部位、估計切除范圍數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）：可清楚顯示直徑1.5cm的小肝癌常用于小肝癌的診斷當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\22點肝穿刺活檢有一定的局限性和危險性陽性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性肝癌確診依據(jù)當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\22點治療手術(shù)治療局部治療放射治療化學(xué)抗腫瘤藥物治療生物和免疫治療綜合治療當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\22點手術(shù)治療是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法手術(shù)適應(yīng)證為：（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者（2）肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%

（3）無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（4）心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者（6）經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\22點局部治療肝動脈插管化療加栓塞（TACE）

非手術(shù)治療首選方案4至6周重復(fù)一次一般2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法：

局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療

液氮冷凍療法

直流電療法當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\22點慢性疼痛：肝區(qū)疼痛與癌腫增大牽拉肝包膜有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。有感染的危險與惡性腫瘤對機(jī)體的長期消耗及化療、放療致白細(xì)胞減少、抵抗力下降有關(guān)恐懼與腹部劇烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血。護(hù)理診斷/問題當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\22點護(hù)理措施一般護(hù)理1．休息與活動

為病人提供安靜舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠。病情輕者以休息為主，適當(dāng)進(jìn)行生活起居活動；病情嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥時，臥床休息。協(xié)助病人采取舒適的體位。大量腹水伴呼吸困難者應(yīng)半臥位、吸氧。當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\22點一般護(hù)理2．飲食護(hù)理

給予病人高蛋白、高維生素、適當(dāng)熱量飲食，以促進(jìn)肝組織修復(fù)和增加機(jī)體抵抗力。對食欲不振、惡心嘔吐者，做好口腔護(hù)理或使用止吐劑后，少量多餐。無法進(jìn)食或進(jìn)食量少者，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時給予清蛋白。避免進(jìn)食高脂、高熱量和剌激性食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。疑有肝性腦病傾向者，減少或禁食蛋白質(zhì)，以免誘發(fā)肝性腦病。腹水嚴(yán)重者，限制水鈉攝入。護(hù)理措施當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\22點一般護(hù)理3.預(yù)防感染

強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生，做好皮膚、口腔護(hù)理。定期紫外線消毒病房，減少探視。嚴(yán)格遵循無菌原則進(jìn)行各項操作，防止感染。發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用有效抗生素控制感染。護(hù)理措施當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\22點病情觀察觀察病情進(jìn)展情況，如肝區(qū)疼痛程度、性質(zhì)、部位，肝臟大小變化，發(fā)熱、黃疸、嘔血、便血等伴隨癥狀；觀察轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，如咳嗽、咯血、骨骼疼痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等；觀察并發(fā)癥出現(xiàn)，如有無性格和行為的改變、意識障礙、撲翼樣震顫以盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病，觀察嘔吐物及糞便的顏色，監(jiān)測血壓和脈搏的變化以及時發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張破裂出血、癌結(jié)節(jié)破裂所致上消化道出血。護(hù)理措施當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\22點對癥護(hù)理與治療配合1．給予病人以相應(yīng)的護(hù)理。遵循按需給藥的原則，有效控制病人的癌性疼痛，指導(dǎo)患者放松和轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂等。必要時遵醫(yī)囑采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）法止痛。護(hù)理措施當(dāng)前第42頁\共有45頁