病例討論

男性29歲，上腹部被擠傷1小時(shí)，查體，神清，口唇蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，以上腹部為甚，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音弱，診斷性腹腔穿刺抽到不凝固血液，血壓87/60mmHg，脈搏120次/分。1.該患者最可能的診斷。2.該患者的護(hù)理措施。當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)主要內(nèi)容概述常見的臟器損傷當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)概述當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時(shí)、有效的處理當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)分類開放性損傷

穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷）

非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者）

閉合性損傷

體表無傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)病因

外力因素

開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動(dòng)部分更易受損。空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)（一）實(shí)質(zhì)性臟器損傷

1.癥狀失血性表現(xiàn)

腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷【臨床表現(xiàn)】當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】

2.體征

移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】

（二）空腔臟器損傷

1.癥狀

主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】2.體征

典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口（二）空腔臟器損傷當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查

腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血時(shí)，血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有增高空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性

粒細(xì)胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【輔助檢查】2.影像學(xué)檢查

B超檢查：主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更準(zhǔn)確其他影像學(xué)檢查：選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【輔助檢查】3.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

陽性率可達(dá)90％以上禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動(dòng)不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術(shù)：灌洗后抽取液

檢查與上相同當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【輔助檢查】4.診斷性腹腔鏡探查

主要用于臨床難以確診時(shí)損傷比剖腹探查小應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)有發(fā)生CO2栓塞的危險(xiǎn)當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】1.急救處理

首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。對(duì)最危急的病例，首先積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】2.非手術(shù)治療

適應(yīng)證暫時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療時(shí)機(jī)輸血、輸液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓對(duì)腹部損傷較嚴(yán)重的病人，在非手術(shù)治療的同時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備

當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】3.手術(shù)治療

適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療在非手術(shù)治療期間經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升腹部平片膈下見游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸道出血不易控制當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【處理原則】手術(shù)方式：剖腹探查全面探查、止血、修補(bǔ)、切除引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體膠管引流雙套管負(fù)壓吸引當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】

（一）術(shù)前評(píng)估健康史

一般情況、受傷史、既往史身體狀況

腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會(huì)狀況

（二）術(shù)后評(píng)估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評(píng)估癥狀和體征的變化當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/問題】1.體液不足

與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹

膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

2.急性疼痛

與腹部損傷有關(guān)

3.潛在并發(fā)癥損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理目標(biāo)】1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

2.病人腹痛緩解

3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】（一）急救護(hù)理

應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據(jù)病人的具體情況，可行以下措施：心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】

（二）非手術(shù)治療護(hù)理／術(shù)前護(hù)理

1.休息與體位

絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定

者取半臥位2.病情觀察

生命體征、腹部體征、動(dòng)態(tài)了

解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和

血細(xì)胞壓積的變化、每小時(shí)尿量變化，監(jiān)

測中心靜脈壓等3.禁食、禁灌腸

4.胃腸減壓

5.維持體液平衡和預(yù)防感染

當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】

6.鎮(zhèn)靜、止痛

全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥。診斷明確者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥7.心理護(hù)理

8.完善術(shù)前準(zhǔn)備

必要時(shí)導(dǎo)尿協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)通知血庫備血給予術(shù)前用藥當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】（三）術(shù)后護(hù)理

1.體位

全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改

為半臥位

2.觀察病情變化

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部

體征的變化

3.禁食、胃腸減壓

4.靜脈輸液與用藥

當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】5.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)

預(yù)防腸粘連6.腹腔引流護(hù)理

正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

受損器官再出血腹腔膿腫當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理措施】

（三）健康教育

1.社區(qū)宣傳

2.急救知識(shí)普及

3.及時(shí)就診

4.出院指導(dǎo)當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【護(hù)理評(píng)價(jià)】

通過治療與護(hù)理，病人是否：

1.體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫

水征象2.腹痛得以緩解或減輕3.未發(fā)生出血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥，

或得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)常見的臟器損傷當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)【輔助檢查】

B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。脾破裂切除標(biāo)本脾破裂CT檢查當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)

脾破裂脾切除脾部份切除脾修補(bǔ)脾移植脾切除后兇險(xiǎn)性感染（Overuhelmingpostsplenectomryinfection）OPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式當(dāng)前第37頁\共有39頁\編于星期五\22點(diǎn)

占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔