講課題目靜脈血管結(jié)構(gòu)與輸液1一、靜脈輸液穿刺類型1表淺靜脈直接穿刺技術(shù)2靜脈留置套管針穿刺術(shù)3外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）4深靜脈置管術(shù)2二、輸液常用淺靜脈解剖1、上肢淺靜脈（背面）頭靜脈貴要靜脈副頭靜脈手背靜脈網(wǎng)32、上肢淺靜脈（前面）前臂正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈頭靜脈副頭靜脈43、下肢淺靜脈（前面）大隱靜脈大隱靜脈足背靜脈足背靜脈網(wǎng)54、下肢淺靜脈（背面）小隱靜脈65、頸外靜脈頸外靜脈7靜脈選擇： 上肢：肘正中靜脈、頭靜脈 貴要靜脈、手背靜脈網(wǎng) 下肢：常用大隱靜脈、小隱 靜脈、足背靜脈網(wǎng)， 頭部：頭皮靜脈。（一）、表淺靜脈直接穿刺技術(shù) 適用于需要反復(fù)穿刺，輸液療程＜3d的患者，或未要求用留置針的患者，優(yōu)點，方便，感染率低，不影響日常工作。對經(jīng)常輸液的患者應(yīng)從遠(yuǎn)心端靜脈開始穿刺，逐漸向近心端移動。89（二）、靜脈留置針的血管選擇一般選擇相對粗直、血流豐富、避開關(guān)節(jié)、易固定的血管。?外周遠(yuǎn)端靜脈比較薄，肌層活動少，加上留置針局部的包扎固定，使靜脈血流變慢，亦形成血栓致留置針堵塞。?留置針最好選用頭靜脈、肘正中、貴要靜脈等中段靜脈。對于可下床活動的患者，不宜選用下肢靜脈。如有特殊情況或病情需要選擇在下肢靜脈穿刺的話，輸液時可抬高下肢20°~30°，加快血液回流。老年人的血管彈性差、脆性大，留置套管針時應(yīng)盡量選擇直徑≥3mm的血管。使用時避免最后一瓶輸入對血管刺激性強(qiáng)或黏度大的液體，如含氯化鉀的液體、脂肪乳、10%糖等。留置時間：多數(shù)為4-7天，最長可達(dá)1個月1011頸外靜脈留置針或置管術(shù)適應(yīng)癥：

1、慢性病、晚期腫瘤患者，因長期反復(fù)輸液及藥物刺激，四肢血管閉塞，出現(xiàn)靜脈穿刺十分困難。

2.快速靜脈通道，用于急診快速輸液。優(yōu)點：

1、頸外靜脈相對四肢靜脈，更顯而易見，穿刺成功率高，留置時間長，靜脈炎發(fā)生率低。

2、由于頸外靜脈粗，血流大，更耐受高滲液體和刺激性強(qiáng)的藥物，最大輸液量可達(dá)每分鐘97ml， 能滿足危重患者搶救、圍手術(shù)輸液、 腸外營養(yǎng)及手術(shù)中快速補(bǔ)液的要求。12（三）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC) PICC是從外周手臂靜脈穿刺，將導(dǎo)管送入近心端中心靜脈的進(jìn)行輸液的方法。1、靜脈選擇

PICC置管通常選肘窩附近的貴要靜脈、肘正中靜脈、或頭靜脈，需彈性及顯露性好的血管。13142、PICC的優(yōu)點：(1)PICC置管不會出現(xiàn)血氣胸、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，穿刺成功率高。(2)可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡捷。(3)PICC導(dǎo)管在體內(nèi)可留置6個月~1年，置管后的患者生活習(xí)慣基本不會影響。(4)因?qū)Ч苤苯舆M(jìn)入上腔靜脈，血流量大，避免化療等藥物對血管的刺激，因此能夠保護(hù)靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。★PICC目前已成為危重病、腫瘤患者長期靜脈營養(yǎng)、化療等用藥的方便，安全，快捷，有效的靜脈通路。153、PICC置管的適應(yīng)證（1）需要長期靜脈輸液，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功者；（2）需反復(fù)輸入刺激性藥物，如化療藥物；（3）長期輸入高滲透性或粘稠度高的藥物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等（4）需要反復(fù)輸入血液制品，如全血，血漿，血小板等；4、PICC置管的禁忌證（1）凝血機(jī)制障礙，免疫抑制者慎用；（2）已知或懷疑患者對導(dǎo)管所含成分過敏者；（3）插管部位有放射治療史；（4）插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史，血管手術(shù)史；16（四）、深靜脈穿刺置管適應(yīng)證

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)171、鎖骨下靜脈穿刺置管182、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈19203、股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈21植入式輸液港22（五）特殊情況下靜脈輸液的選擇1、慎重選擇隱靜脈作為下肢靜脈曲張病人靜脈輸液的血管 下肢靜脈曲張患者，血液動力學(xué)發(fā)生改變，靜脈系統(tǒng)淤血和高壓，血流速度減慢。通過曲張的靜脈輸液會加重靜脈高壓，緩慢的血流速度也不利于藥物的通過，血栓性淺靜脈炎的發(fā)生率明顯增加。2、不宜在發(fā)生深靜脈血栓的肢體靜脈輸液 深靜脈血栓時，亦是靜脈回流障礙，壓力增高。3、嚴(yán)禁選擇缺血肢體進(jìn)行靜脈輸液 多見于動脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎 缺血肢體組織的再生能力非常差，抵抗力也弱，微小的創(chuàng)傷也會導(dǎo)致傷口的長期不愈。234、意保護(hù)腎功衰患者的頭靜脈 腎衰患者動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，一般選用腕關(guān)節(jié)近側(cè)的橈動脈與頭靜脈進(jìn)行端端吻合5、嚴(yán)禁使用靜脈動脈化的血管進(jìn)行輸液 靜脈動脈化手術(shù)是將阻塞的動脈血管近心端與鄰近的淺或深組靜脈做吻合，建立動靜脈痿，供應(yīng)患肢末端，使缺血的組織恢復(fù)血供。也見于腎衰的動靜脈造瘺術(shù)。術(shù)后患肢淺靜脈充盈、表淺、彈性差，能捫及搏動，應(yīng)注意保護(hù)血管，避免因外傷或靜脈穿刺導(dǎo)致血管損傷、大出血。24輸液常見并發(fā)癥及處理（一）淺靜脈輸液：靜脈炎血栓性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎（輸注高滲、刺激性藥物）感染性靜脈炎處理：拔出輸液針，更換輸液部位，局部硫酸鎂熱敷，血栓性淺靜脈炎可涂喜療妥、肝素軟膏，感染性靜脈炎必要時用抗生素。25滲出及組織壞死原因：輸注酸堿性液體、化療藥物，縮血管藥物（去甲腎上腺素等）處理：回抽藥液減少殘留，給予濕敷，必要時普魯卡因、地塞米松等封閉治療，及應(yīng)用拮抗性藥物。26（二）深靜脈輸液：深靜脈血栓：抗凝治療氣胸：少量氣胸可觀察，中大量氣胸需胸腔抽氣或閉式引流。誤穿動脈：立即拔針，指壓5-10min。感染：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)