漏斗胸矯治1ppt課件2ppt課件漏斗胸(pectusexcavatum,PE)是胸骨和肋軟骨凹陷，胸壁向后凹陷突入胸腔，多發(fā)生于青少年快速生長期。占小兒胸廓骨骼畸形的90%以上。（雞胸，佝僂病，脊柱側(cè)彎等）。發(fā)病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。漏斗胸流行病學(xué)3ppt課件先天性、家族性的疾病，為常染色體顯性遺傳。有家族史者發(fā)生率是2.5%,而無家族史者僅1.0%。病因不明。遺傳傾向4ppt課件*易患上呼吸道感染，活動能力受到限制；*活動時出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。*特殊體征：胸廓畸形，輕度駝背、凸腹、脊柱側(cè)彎。常見癥狀

5ppt課件傳統(tǒng)認為漏斗胸是胸廓凹陷畸形限制肺通氣，手術(shù)的目的以矯正胸壁凹陷為主。最近研究發(fā)現(xiàn)漏斗胸主要影響患兒的心血管功能，而不完全是傳統(tǒng)認為的肺通氣功能。兒童時期對稱性漏斗胸若未矯正，12歲以后有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉菍ΨQ性；肋軟骨生長不協(xié)調(diào)。漏斗胸的病理生理變化6ppt課件*CT掃描（測定Haller指數(shù)，F(xiàn)I指數(shù)）*胸正側(cè)位片*心電圖檢查*心臟超聲診斷輔助檢查7ppt課件1漏斗胸的程度：

(1)漏斗胸的容積：病兒仰臥位，用注入漏斗部位的水量來表示。

(2)漏斗胸指數(shù)（funnelchestindex）：FI=（abc/A.B.C）a:凹陷的縱徑；b:凹陷的橫徑；c:凹陷的深度：A：胸骨的長度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。FI〉0.3為重度；FI〈0.2為輕度；FI：0.2~0.3為中度。

(3)胸脊間隙：胸骨與脊柱的距離L。L〉7cm為輕度，L=5~7cm為中度，L〈5cm為重度。8ppt課件9ppt課件Haller指數(shù)：又稱CT指數(shù)，是胸廓內(nèi)徑（冠狀面）除以從漏斗最深點至脊柱方的距離，正常人平均指數(shù)為2.52。漏斗胸診斷標準Haller指數(shù)大于3.25，輕度＜3.25，中度3.25～3.5，重度＞3.5

AI(anthropometricindex)

AI=B/A(A:胸骨下1/3平面深吸氣時胸廓橫徑;B:上述同一平面胸骨凹陷深度),AI的數(shù)值范圍在0～1,AI≥0.12可判斷為漏斗胸,數(shù)值越大畸形程度越高。10ppt課件11ppt課件●1939年LincolnBrown提出漏斗胸的病因，膈纖維中心腱縮短及膈肌的牽拉導(dǎo)致胸骨下陷（現(xiàn)在胸腔鏡已經(jīng)否定了該理論）●1948年約翰霍普金斯醫(yī)院的Ravitch相信上述理論提倡徹底的游離胸骨，切斷胸骨的所有連接包括切除雙側(cè)肋軟骨并截斷胸骨及切斷所有肋間血管神經(jīng)束和腹直肌，再抬高胸骨固定。由于缺少外牽引，復(fù)發(fā)率仍較高。后來又出現(xiàn)改良的Ravitch手術(shù)，沒有切斷所有肋間血管神經(jīng)束和腹直肌。手術(shù)發(fā)展史12ppt課件●1950年Dorner提出內(nèi)支撐理論。●1954年Judet提出胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)(Wada手術(shù))。●1968年日本的Wada進行大宗報道了該手術(shù)因感染并發(fā)癥多而受到限制。●1986年DonaldNuss手術(shù)過程中注意到肋軟骨的良好彈性，嘗試利用鈦板內(nèi)支撐，但是由于材料的原因6個月后效果欠佳。后有改進?！?990年P(guān)ena提出切除了整段肋軟骨后胸廓的生長發(fā)育障礙?！?0世紀90年代新材料及胸腔鏡的出現(xiàn)提高了療效，降低了Nuss手術(shù)的風(fēng)險。13ppt課件14ppt課件1．中、重度對稱性漏斗胸畸形，水溶量>20ml，CT檢查Haller指數(shù)大于3.25，F(xiàn)I>0.2.2．肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，3．心臟受壓移位，心臟超聲提示心臟外形改變，活動受限，心電圖檢查示心肌損害。

4.畸形進展且合并明顯的臨床癥狀。5.心理負擔(dān)嚴重，要求矯正外觀的青少年。手術(shù)指癥15ppt課件1，改良Ravitch術(shù)式：手術(shù)方法：切除部分肋軟骨、胸骨前骨板截骨，保留肋間血管神經(jīng)束和腹直肌，胸骨抬高固定。缺點是切口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。易損傷胸膜、肺及心包，術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后護理復(fù)雜、復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)方式16ppt課件2，Wada手術(shù):帶蒂肌瓣胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：自下而上沿凹陷的肋軟骨邊緣切斷肋軟骨及肋間肌，橫斷胸骨后180度翻轉(zhuǎn)，縫合固定。缺點：切口大、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。17ppt課件3，NUSS手術(shù)：●1987年，美國Nuss醫(yī)生根據(jù)胸廓受外力作用可以重新塑形的原理提出經(jīng)前胸壁在胸骨后直接放置特制鋼板，支撐胸骨，予以抬高，從而實現(xiàn)了不用切除肋軟骨、不用胸骨截骨的微創(chuàng)手術(shù)方法?！?997年首次向美國小兒外科學(xué)會介紹●1998年在美國小兒外科雜志首次報道了42例病兒矯治結(jié)果，具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，很快推廣并風(fēng)靡全球，被認為是一種美容手術(shù)。18ppt課件●2004年北京兒童醫(yī)院曾騏醫(yī)師報告了60例Nuss手術(shù)，取得良好的效果。●2007年上海新華醫(yī)院魯亞平醫(yī)生報道了改良Nuss手術(shù)糾正小兒不對稱型漏斗胸，認為對不對稱型漏斗胸采取個性化鋼板彎制技術(shù)進行Nuss手術(shù)，也能取得較好的矯形效果國內(nèi)NUSS手術(shù)開展情況19ppt課件●Johnson,W.R.,D.FedorandS.Singhal,Systematicreviewofsurgicaltreatmenttechniquesforadultandpediatricpatientswithpectusexcavatum.JCardiothoracSurg,2014.9(1):p.25

Conclusion

：TheresultssuggestslightlybetteroutcomesinpediatricNussprocedurepatientsascomparedwithallothergroups.WerecommendthatsymptomaticpediatricpatientswithuncomplicatedPExreceivetheNussprocedure.Wesuggestthatadultpatientsreceive

theNussorRavitchprocedure,eventhoughthelong-termcomplicationratesoftheadultNussprocedurerequiremoreinvestigation.手術(shù)方式的優(yōu)劣比較20ppt課件漏斗胸早期手術(shù)矯正：年齡>3歲，最佳年齡6～12歲。1，能夠改善胸壁外觀畸形，2，糾正患兒的自卑心理狀態(tài)，3，早消除對呼吸循環(huán)功能的影響手術(shù)時機21ppt課件1．年齡<2歲，2．Haller指數(shù)小于3.0，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者，3．嚴重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。低齡患兒胸廓生長可能受到限制，導(dǎo)致嚴重的肺功能障礙，發(fā)生如窒息性胸廓發(fā)育不良等并發(fā)癥。Nuss手術(shù)禁忌22ppt課件基本步驟及要點：

1.術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90°常規(guī)消毒、鋪巾。2.選擇合適鋼板：長度及形狀。經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長度。在胸骨凹陷最低點做標記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當肋間隙位置。調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。對于不對稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。胸膜腔入路Nuss手術(shù)：23ppt課件3.切口：雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點），右側(cè)切口肋間5mmtrocar刺入胸腔，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國外有學(xué)者推薦于鋼板置入點以上肋間放置Trocar。4．胸骨后建立隧道：在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過胸壁，小心穿過胸骨后縱隔至對側(cè)胸壁穿出點，達對側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。24ppt課件25ppt課件5．導(dǎo)入鋼板：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過隧道。6.調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端上固定器。7.固定鋼板：鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位。26ppt課件27ppt課件28ppt課件通過右側(cè)切口經(jīng)胸膜腔外導(dǎo)入引導(dǎo)器：在胸腔鏡下透過半透明的胸膜可顯示胸膜外引導(dǎo)器的尖端，于胸膜外間隙向胸骨最低點鈍性分離，引導(dǎo)器的作用點緊貼肋骨，避免刺破胸膜，使引導(dǎo)器在胸膜外緊貼胸膜游離達胸骨最低點后，繼續(xù)貼胸骨分離至對側(cè)肋間穿出。注意胸廓內(nèi)動靜脈的保護。Yuksel,M.,etal.,DoNussbarscompromisethebloodflowoftheinternalmammaryarteries?InteractCardiovascThoracSurg,2013.17(3):p.571-5.胸膜外入路Nuss手術(shù)：29ppt課件其優(yōu)點在于：1，降低了心包損傷的可能性。2，胸膜腔完整，避免了胸膜肺接觸刺激，避免鋼板壓迫壁胸膜，減少疼痛刺激。3，降低胸膜腔感染的機會。4，鋼板受胸膜外隧道組織的支持，不易發(fā)生移位、滑動和旋轉(zhuǎn)30ppt課件Nuss手術(shù)后并發(fā)癥，文獻報道可高達21－67%，嚴重的并發(fā)癥包括：1.心臟穿通傷2.血氣胸，3.心包積液或心包炎，與術(shù)中心包損傷有關(guān)，早期診斷，激素治療有效4.感染，5.金屬過敏，6.固定器及鋼板移位等。Nuss手術(shù)并發(fā)癥及防治事項31ppt課件鋼板移位是導(dǎo)致再次手術(shù)的最常見原因，包括左右移動、上下旋轉(zhuǎn)、以及向后陷入三種；國外早期文獻報道發(fā)生率15.7%，應(yīng)用固定器后降低為5.4%。選擇合適長度的鋼板、固定器以及與胸壁的固定方法非常重要。32ppt課件1.心臟及肝臟損傷、2.支撐鋼板過敏●Sakamoto,K.,K.AndoandD.Noma,Metalallergytotitaniumbarsafterthenussprocedureforpectusexcavatum.AnnThoracSurg,2014.98(2):p.708-10.3.繼發(fā)性脊柱側(cè)彎。多因術(shù)后疼痛所致。4.傷口感染率為1％－6.8％，病原體以金黃色葡萄球菌為主，大多數(shù)病例經(jīng)引流及抗生素治療可以控制，無須早期取出鋼板。再次手術(shù)率為7.5%~29%。較罕見的并發(fā)癥包括：33ppt課件●一般鋼板的長度應(yīng)比兩側(cè)腋中線的距離短1~2cm為宜；鋼板的中心位置應(yīng)在胸骨凹陷的最低點，鋼板的形狀中部應(yīng)有2~4cm平坦區(qū)，兩側(cè)輕微彎曲，如果中部平坦區(qū)太長穩(wěn)定性差。 Ghionzoli,M.,etal.,IsashorterbaraneffectivesolutiontoavoidbardislocationinaNussprocedure?AnnThoracSurg,2014.97(3):p.1022-7.●>12歲或體形接近成人的患兒，因胸壁僵硬，應(yīng)放置2根鋼板，可降低每根鋼板的支撐力度，減少鋼板移位的發(fā)生。鋼板長度及塑形34ppt課件1.疼痛的處理：積極處理，否則有導(dǎo)致獲得性脊柱側(cè)彎的可能。2.加強呼吸道管理3.抗感染治療。4.部分病人可有腹脹、腹痛或便秘等癥狀。5.術(shù)后應(yīng)盡量保持挺胸、雙肩水平姿勢。6.取出之前應(yīng)避免MRI檢查Nuss術(shù)后的處理：35ppt課件(1)優(yōu):恢復(fù)正常胸壁外形;(2)良:有輕微凹陷殘留;(3)中:有中度凹陷殘留;(4)差:嚴重復(fù)發(fā)須進一步治療者。達到前2條標準要求為療效滿意,達到后2條標準為不滿意。國內(nèi)曾騏：(1)胸部X線片顯示胸骨改變;(2)胸廓外觀效果;(3)病兒和家屬滿意程度;(4)胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。Nuss手術(shù)的療效評價標準36ppt課件●術(shù)后1月內(nèi)限制活動量，不彎腰、扭腰或翻滾，保持背部平直，●2月內(nèi)不要負重，●3月內(nèi)不要做對抗性運動，防止矯形鋼板移位?！穸ㄆ趶?fù)查，出院后1、3、6個月，1年復(fù)查胸片2-3年后取出矯形鋼板術(shù)后何時運動問題37ppt課件★年齡范圍：1～50歲

★最佳時機：恰好在青春期前6-12

★30～40歲：50％鋼板需要2根以上NUSS手術(shù)年齡問題：38ppt課件下列情況應(yīng)考慮增加鋼板數(shù)量

1，青春期后的成年人：彈性和延展性相對較差。2，Marfan綜合征、不對稱的“大峽谷型畸形”，寬大的碟形。我只會因為少放了而不是多放了一根鋼板而懊悔

——DonaldNuss鋼板數(shù)量問題39ppt課件鋼板放置時間：→手術(shù)后2～3年

患者長高>13cm，出現(xiàn)一側(cè)胸痛，應(yīng)當考慮是否提前取出術(shù)后放置時間問題40ppt課件僅出于美容需要的Nuss仍值得商榷，畢竟Nuss手術(shù)有一定風(fēng)險，可能造成猝死。而一般的胸骨凹陷完全可