2020早期食管癌的治療策略根據(jù)日本食管學(xué)會(huì)的指南，內(nèi)鏡切除的指征是局限于上皮或固有層T1a癌。由于很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)鏡切除術(shù)是治療這些病變的有效方法。到達(dá)黏膜肌層或略靠近黏膜下層（達(dá)200pm）的病變也可切除，但LNM的發(fā)生率約為15%。因此，在ESD前應(yīng)行超聲內(nèi)鏡檢查。T1a病灶位于黏膜肌層，或T1b病灶位于黏膜下層的上1/3,無(wú)LNM,是相對(duì)指征。此外，侵入黏膜下層（T1b）的深部病變（200pm以上）50%與轉(zhuǎn)移有關(guān)，即使是淺表癌也應(yīng)與進(jìn)展期癌（超過(guò)固有肌層的癌）同等對(duì)待。EP-LPM早期食管癌的治療策略根據(jù)食管癌治療指南，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的小于 3/4周長(zhǎng)的EP或LPM鱗狀細(xì)胞癌是內(nèi)鏡切除術(shù)（ER）的絕對(duì)指征，超過(guò)3/4周長(zhǎng)的EP或LPM的鱗狀細(xì)胞癌會(huì)伴隨狹窄。食管鱗狀細(xì)胞癌有無(wú)臨床轉(zhuǎn)移，可通過(guò)內(nèi)鏡下切除病理評(píng)估來(lái)確定浸潤(rùn)深度，存在或不存在殘余腫瘤，淋巴血管侵犯。圖1早期食管癌ESDMM-SM1早期食管癌的治疔策略內(nèi)鏡下切除侵犯上皮（EP）和黏膜固有層（LPM）食管鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但如果腫瘤浸潤(rùn)深度為黏膜肌層（MM）或黏膜下層淺層（小于200pm）,則需根據(jù)病理改變進(jìn)行額外治療。食管鱗癌侵及MM和SM1的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.24%和11.7%。在鱗狀細(xì)胞癌侵及MM的病例中，淋巴浸潤(rùn)（ly）陽(yáng)性者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.7%（5/12），陰性者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.3%（4/38）。因此，ly與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)在MM和SM1浸潤(rùn)的病例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是內(nèi)鏡檢查結(jié)果是0-I型或0-III型、50mm及以上、有低分化ESCC成分、INFB或INFC。當(dāng)MM或SM1的病理結(jié)果出現(xiàn)上述結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮ER后的追加治療。食管切除術(shù)和CRT是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的ESCC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。食管切除術(shù)加三野淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種新的治療方法。高度侵入手術(shù)治療與死亡率有關(guān)。然而，術(shù)前難以準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。日本的一項(xiàng)II期(JCOG0508)試驗(yàn)報(bào)告說(shuō)，預(yù)防性使用CRT組中，87例侵犯pT1b切緣陰性或侵犯pT1a淋巴管的患者，3年總生存率為90.7%；ER-CRT治療T1b型食管鱗癌的療效與手術(shù)相當(dāng).需要根據(jù)內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的病理結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，并根據(jù)患者的年齡和一般情況來(lái)決定是否采取追加治療。通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)治療T1a-EP/LPM食管鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為零。對(duì)于T1a-MM和T1b-SM1ESCC，有LNM轉(zhuǎn)移的的風(fēng)險(xiǎn)，是ER相對(duì)適應(yīng)癥，盡管有可能通過(guò)ER切除，但仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)外科手術(shù)標(biāo)本報(bào)告的有或無(wú)淋巴血管侵犯的T1a-MM鱗狀細(xì)胞癌的LNM發(fā)生率分別為33-42%和6-10%，對(duì)于T1b-SM1鱗狀細(xì)胞癌的LNM轉(zhuǎn)移率分別為18-100%和15-17%。

一方面，回顧性研究報(bào)告顯示，MM浸潤(rùn)的ESCC只有0-4.2%的LNM轉(zhuǎn)移率，遠(yuǎn)低于手術(shù)病例。尤其是，所有無(wú)淋巴血管侵犯的MM患者均無(wú)LNM轉(zhuǎn)移，盡管病例數(shù)較少（0/42）。在處理切除標(biāo)本時(shí)，可能會(huì)因?yàn)椴煌闹委煼椒ǘ斐刹煌?LNM轉(zhuǎn)移率。外科手術(shù)是每5mm切一次標(biāo)本，而ESD是每2mm切一次標(biāo)本?？紤]到在沒(méi)有淋巴血管侵犯的MM患者中轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)這些患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植恐委煟ㄈ鏓R）就足夠了。對(duì)于有淋巴血管的pT1a-MMESCC的病例，Shimizu等人報(bào)告ER聯(lián)合CRT治療5年生存率為100%，雖然病例數(shù)較少。然后進(jìn)行了多中心^期臨床試驗(yàn)（JCOG0508），以評(píng)價(jià)這種聯(lián)合療法治療T1期食管鱗癌的療效和安全性。非根治性切除術(shù)后食管切除術(shù)的治療一種額外的治療方法。因此，如果病人的一般情況允許，追加手術(shù)也是一個(gè)很好的選擇。內(nèi)鏡下切除并發(fā)癥以及處理1.預(yù)防出血1.預(yù)防出血hi出血導(dǎo)致視野不清，導(dǎo)致意外并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。黏膜下層深層有許多血管（＜1mm）,可以使用Hook刀噴射電凝模式止血（效果2,60W）。但是，如果血管的N1mm，應(yīng)進(jìn)行預(yù)切電凝預(yù)防出血。用止血鉗抓住大血管，用軟凝法（效果560W）,然后用Hook刀將血管切開（效果2,60W），不發(fā)生任何出血。.穿^及預(yù)防穿孔、空氣栓塞和吸入性肺炎是EMR/ESD的主要并發(fā)癥。穿孔可能導(dǎo)致縱隔氣腫，使縱膈腔壓力增加，使食管腔破裂，導(dǎo)致視野不佳。嚴(yán)重的縱隔氣腫可并發(fā)氣胸，引起休克；因此，在實(shí)施ESD時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè)（使用自動(dòng)血壓計(jì)）以及通過(guò)觸診對(duì)皮下氣腫進(jìn)行周期性觀察。CO2有助于預(yù)防這類嚴(yán)重的縱隔氣腫。由于食管沒(méi)有漿膜，在無(wú)穿孔的情況下可出現(xiàn)縱隔氣腫。在剝離的過(guò)程中可能損傷肌層，經(jīng)常引起縱隔氣腫。因此，重要的是剝離粘膜下層，確保一定的距離以免損傷肌層。插管全身麻醉時(shí)，縱隔壓力高于食管內(nèi)壓，可預(yù)防縱隔氣腫和/或皮下氣腫。因此，預(yù)計(jì)N2h才能完全切除的大病變，插管全身麻醉是最好的。食管EMR穿孔率為0?2.4%,ESD穿孔率為0?6.4%。EMR引起穿孔的形狀和大小與ESD引起穿孔的形狀和大小不同。EMR導(dǎo)致肌層缺損超過(guò)1mm或更大，鈦夾關(guān)閉有時(shí)是困難的。而ESD造成的穿孔形狀是線性的，沒(méi)有固有肌的缺失，因此比EMR容易夾閉。然而，有時(shí)夾閉可能損傷剩余的固有肌，使穿孔更大。因此，操作者應(yīng)該具備夾閉的技能。通常這樣的穿孔可以通過(guò)鼻胃管和靜脈滴注抗生素來(lái)治療，而不需要手術(shù)。水泵對(duì)于發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)很有用。然而，有時(shí)水反流引起吸入性肺炎。由于吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高，氣管插管全麻是頸段食管ESD必不可少的。.狹窄及預(yù)防狹窄是ESD后的主要并發(fā)癥。多變量分析顯示，超過(guò)3/4周黏膜缺損是狹窄的可靠預(yù)測(cè)因素。ESD后狹窄會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量，需要多次內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張（EBD）治療。預(yù)防性EBD已成為預(yù)防狹窄的治療方法，然而，即使在6次預(yù)防性EBD治療之后，狹窄仍然是常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，口服強(qiáng)的松龍預(yù)防ESD術(shù)后狹窄是有效的。雖然這種方法減少了狹窄率，累積強(qiáng)尼松龍的劑量約為1g，大劑量強(qiáng)的松龍引起了諸多副作用。曲安奈德注射預(yù)防食管ESD術(shù)后狹窄是有效的。尤其值得注意的是Hanaoka等人報(bào)告了ESD后立即進(jìn)行一次局部類固醇注射的效果的研究，在這項(xiàng)前瞻性研究中，與沒(méi)有注射類固醇的ESD患者的對(duì)照組進(jìn)行了比較，結(jié)果注射治療組的狹窄率明顯降低（10%，3/30例相對(duì)于66%，19/29例巾<0.0001），EBD時(shí)間較少（中位數(shù)0，范圍0-2，中位數(shù)0-15；p<0