食管癌精確放療靶區(qū)勾畫(huà)探討第一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二第一部分GTV的確定第二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二GTV（grosstumorvolume）指用一般的臨床和影像學(xué)手段(包括CT和MRI)能夠檢查出的、可見(jiàn)的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。食管癌GTV包括食管原發(fā)腫瘤(GTVprimary)腫大淋巴結(jié)(GTVnodal)

其他轉(zhuǎn)移病變（GTVM）

(ICRU62)第三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二GTV定義的影像學(xué)檢查食管鋇餐造影內(nèi)窺鏡檢查（食管鏡、支氣管鏡）CT掃描PET&PET/CT食管超聲內(nèi)鏡（EUS)第四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT掃描有重要價(jià)值具有較高的組織對(duì)比度和空間分辨力，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的食管造影只能觀察食管腔內(nèi)病變的不足顯示食管與鄰近的器官和組織關(guān)系（T）判斷區(qū)域與遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況（N）判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移起重要作用（M）第五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二存在問(wèn)題判斷食管原發(fā)病變長(zhǎng)度存在誤差早期食管癌CT掃描難于發(fā)現(xiàn)，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較低區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議第六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二目前常用的以CT圖像勾畫(huà)食管癌GTV標(biāo)準(zhǔn)

GTVprimary

食管壁厚度大于5mm和/或管腔不規(guī)則偏心、狹窄

GTVnodal：結(jié)合縱隔淋巴結(jié)密度和形態(tài)

單個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑≥10mm

同一部位多個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑≥5mm特殊部位如食管旁、氣管食管溝、心膈角淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥5mm

第七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、食管癌GTV-T的靶區(qū)勾畫(huà)第八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二相關(guān)文獻(xiàn)研究肖澤芬等研究病理和CT掃描的77例食管癌患者CT顯示病變長(zhǎng)度為6.5±1.9cm；手術(shù)標(biāo)本大小為6.2±2.1cm，所示食管癌病灶大小與手術(shù)切除標(biāo)本實(shí)際測(cè)量基本相符Drudi等研究39例食管癌CT、食管造影和食管鏡檢查與22例食管癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照，以誤差≤10mm判斷符合率，僅7例蕈傘型和縮窄型食管癌CT測(cè)量較為準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為32%第九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二PET-CT圖像融合技術(shù)第十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二相關(guān)文獻(xiàn)研究

Konski等采用不同診斷方法比較食管癌GTV長(zhǎng)度

PET5.4cm

內(nèi)窺鏡5.1cmCT掃描6.77cm

袁雙虎等報(bào)道食管鏡、食管鋇餐、CT和PET-CT測(cè)得病灶長(zhǎng)度分別為3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大體標(biāo)本為4.7cm。從小到大依次為食管鏡、食管鋇餐、CT、大體標(biāo)本、PET-CT

考慮到標(biāo)本離體后的回縮程度實(shí)際病變長(zhǎng)度與PET-CT最接近CT勾畫(huà)GTV長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于PET結(jié)果(p=0.0063)第十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二相關(guān)文獻(xiàn)研究

鐘小軍等肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三種方法勾畫(huà)食管癌GTV，所測(cè)病變長(zhǎng)度與術(shù)后病理標(biāo)本相關(guān)系數(shù)分別為0.817，0.877，0.863。

Kato等

32例原發(fā)性食管癌手術(shù)切除，25例患者有明顯FDG攝取

PET敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為77.8%、92.9%、84.4%，

CT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為61.1%、71.4%、65.6%。

第十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究基于食管癌病理標(biāo)本長(zhǎng)度推算的實(shí)際長(zhǎng)度與CT長(zhǎng)度的比較研究

王軍韓春祝淑釵張辛遲子鋒李英

中華放射腫瘤學(xué)雜志，2008,17：93－96第十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二材料與方法

2003年12月-2004年5月，52例食管癌進(jìn)行腫瘤組織標(biāo)本固定后收縮比研究（9010%）

2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手術(shù)切除，術(shù)前CT掃描圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至Pinnacle7.6c治療計(jì)劃系統(tǒng)靶區(qū)勾畫(huà)由副主任醫(yī)師以上的兩名醫(yī)生共同閱片確定，CT掃描與手術(shù)日中位間隔時(shí)間為8天以CT與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度的差值來(lái)評(píng)價(jià)符合率。其中差值絕對(duì)值≤10mm評(píng)價(jià)為符合

第十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌實(shí)體腫瘤平均長(zhǎng)度為4.1±1.8cm，CT測(cè)量平均長(zhǎng)度為5.8±2.4cm

CT測(cè)量平均長(zhǎng)度長(zhǎng)于實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度1.7±2.0cm（P=0.000）

CT測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度相符者56例

符合率僅占40.9%（56/137）CT測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度的符合程度并不隨T分期而增加，且與X線分型無(wú)關(guān)。研究結(jié)果第十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二分析誤差產(chǎn)生原因食管病變與外界相通，腫瘤缺血壞死后常繼發(fā)感染導(dǎo)致食管壁炎性水腫而CT不能明確鑒別。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與食管壁粘連，CT掃描不易區(qū)分。CT的部分容積效應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致過(guò)度估計(jì)腫瘤的實(shí)際長(zhǎng)度。（建議薄層掃描）第十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

CT掃描食管造影和內(nèi)窺鏡測(cè)量食管癌病變長(zhǎng)度的價(jià)值

王軍祝淑釵韓春李曉寧高超趙玉芹賈敬好

中國(guó)腫瘤臨床，2008,35：967－969第十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二材料與方法137例食管癌行根治性手術(shù)切除，術(shù)前CT掃描圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至Pinnacle7.6c治療計(jì)劃系統(tǒng)。術(shù)前同時(shí)行食管造影檢查98例。術(shù)前同時(shí)行食管鏡/胃鏡檢查，能通過(guò)食管病變管腔，可正確評(píng)價(jià)病變長(zhǎng)度者103例。術(shù)前同時(shí)行胸部CT掃描、食管造影、食管鏡/胃鏡檢查者74例。對(duì)食管癌病理標(biāo)本及不同診斷方法所得病變長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量第十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二各方法測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度與實(shí)體長(zhǎng)度均數(shù)比較組別

中位數(shù)(cm)

均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(cm)

差值均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(cm)

t值P實(shí)體長(zhǎng)度3.33.9±1.9

CT長(zhǎng)度4.85.3±2.31.4±1.96.330.000造影長(zhǎng)度4.14.5±1.90.6±1.43.730.000鏡檢長(zhǎng)度3.03.4±1.50.5±1.0-4.700.000第十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二各種檢測(cè)方法測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度符合率組別例數(shù)符合數(shù)符合率%CT長(zhǎng)度743141.9造影長(zhǎng)度744155.4鏡檢長(zhǎng)度745473.0Χ2=14.65，P=0.001

第二十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究結(jié)論以食管管壁厚度>5mm勾畫(huà)食管GTV并確定病變長(zhǎng)度，與實(shí)體腫瘤相比存在較明顯誤差，精確程度需進(jìn)一步提高。確定食管癌病變長(zhǎng)度上，食管造影和內(nèi)窺鏡存在明顯優(yōu)勢(shì)，要重視結(jié)合鋇餐造影、食管鏡等檢查來(lái)綜合判斷。T2期病變食管鏡長(zhǎng)度，髓質(zhì)型病變食管造影長(zhǎng)度與實(shí)體腫瘤長(zhǎng)度最為接近。有條件者建議PET/CT、EUS檢查以減少漏診及誤差。第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

20例患者行PET-CT模擬定位食管病變長(zhǎng)度食管鏡：5.33cm鋇餐造影：5.38cmCT：6.88cmPET-CT：5.50cm韓春賈敬好等第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二行手術(shù)切除患者2例病例1病例2病理標(biāo)本長(zhǎng)度8.0㎝5.8㎝PET-CT（SUV2.5）7.8㎝6.0㎝食管造影的長(zhǎng)度7.5㎝5.5㎝CT掃描長(zhǎng)度

10.0cm

6.5cm第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、食管癌GTV-N的靶區(qū)勾畫(huà)第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方法敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)反映該方法診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力；特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)反映該方法排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力；準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/總數(shù)反映該方法正確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力。第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT掃描CT判斷縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，主要根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)大小進(jìn)行推斷各家標(biāo)準(zhǔn)不一，尚存在爭(zhēng)議，多將短軸直徑大小作為判定標(biāo)準(zhǔn)，以5～15mm不等。Pokieser等提出淋巴結(jié)形態(tài)與轉(zhuǎn)移也有一定關(guān)系。形態(tài)扁平、邊緣模糊者轉(zhuǎn)移的可能性小呈卵圓形或球形、邊緣清晰銳利者，尤其出現(xiàn)淋巴結(jié)中心壞死者，轉(zhuǎn)移的可能性大。第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT掃描李果珍認(rèn)為>10mm淋巴結(jié)才視為異常，>15mm的淋巴結(jié)診斷為癌轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性比較高。王旭廣等報(bào)道以淋巴結(jié)短軸直徑>10mm為標(biāo)準(zhǔn)，判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為87%、83%和85%；診斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為89%、81%和83%。李彩英等在CT與手術(shù)的病理對(duì)照研究中認(rèn)為采用單個(gè)淋巴結(jié)直徑>5mm作為胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)較為合適，敏感性、準(zhǔn)確性和特異性均大于80%。第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT掃描Mizowaki等將58例食管癌患者切除術(shù)后淋巴結(jié)直徑與CT及MRI上淋巴結(jié)直徑進(jìn)行比較，分為3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五個(gè)組，認(rèn)為以淋巴結(jié)直徑超過(guò)5mm作為胸內(nèi)淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為合適，其敏感性為68%，特異性為92％，準(zhǔn)確性為87%。Schroder等將食管癌切除術(shù)后淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)分析，共1196枚淋巴結(jié)，129枚為癌轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)食管癌淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)。無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑平均為5mm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑平均為6.7mm，超過(guò)10mm大小的淋巴結(jié)只占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的12%。第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI檢查MRI具有良好的軟組織分辨率，可進(jìn)行冠狀、矢狀及橫斷面方位成像，不需注射造影劑即可顯示縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。MRI與CT的準(zhǔn)確性大致相同，局限性也相似。MRI對(duì)食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率低，可能因?yàn)榱馨徒Y(jié)較小，靠近腫瘤組織容積效應(yīng)影響所致。第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI檢查王旭廣等報(bào)道34例患者，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性、特異性和準(zhǔn)確性在縱隔和腹部分別為83%、86%、85%和85%、80%、82%。Wu等研究顯示MRI診斷縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相對(duì)較低，分別為62%、68%和64%。Nishimura等應(yīng)用超順磁氧化鐵納米顆粒對(duì)比造影劑（ferumoxtran-10）增強(qiáng)MRI，對(duì)判斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的敏感性和特異性，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)到100%、95.4%和96.2%。第三十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管超聲內(nèi)鏡（EUS)檢查文獻(xiàn)報(bào)道EUS對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)最大直徑＞10mm，呈類圓形、圓形或短徑為長(zhǎng)徑1/2以上，邊界清楚銳利，內(nèi)部為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲，或內(nèi)部回聲不均勻EUS對(duì)食管旁淋巴結(jié)的診斷較CT、MRI甚至PET都具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)EUS也存在局限性，如探頭的高頻率導(dǎo)致其穿透性較差，使得大部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能探及；另外食管病變高度狹窄，探頭無(wú)法順利通過(guò)，也會(huì)影響EUS對(duì)T分期和區(qū)域淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性。第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二EUS判斷食管旁淋巴結(jié)EUS顯示食管旁淋巴結(jié)多呈橢圓形或圓形較均勻的低回聲區(qū)，可彌補(bǔ)上述檢查方法的某些不足。Lightdale等研究發(fā)現(xiàn)EUS可顯示2～3mm的食管旁淋巴結(jié)。Shinkai等報(bào)道EUS評(píng)價(jià)食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為67.6%。Murata等評(píng)價(jià)EUS判斷食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為88%。第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二PET檢查PET主要依賴于機(jī)體組織代謝顯像，對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的診斷和治療能提供重要價(jià)值。

PET診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度受多種因素的影響，PET診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性一般在90%以上，明顯高于靈敏度，準(zhǔn)確性在48%～90%。食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常較小，PET常不能分辨。

第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二PET檢查郭洪波等研究，手術(shù)共切取淋巴結(jié)243枚,病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移者49枚。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.9%、91.2%、91.8%，CT分別為40.8%、96.9%、85.6%。Flanagan等報(bào)道18F-FDGPET對(duì)于局部淋巴結(jié)檢測(cè)的靈敏度為33%，低于食管超聲的81%；準(zhǔn)確性為76%，高于CT的45%。

Kato等認(rèn)為18F-FDGPET對(duì)頸部、上縱隔、腹部淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性較高，18F-FDGPET能檢測(cè)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小直徑為6mm

。Lerut等認(rèn)為對(duì)于食管旁微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET與CT和EUS相結(jié)合，靈敏度最高。第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同影像學(xué)方法判斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較作者診斷方法敏感性%特異性%準(zhǔn)確性%ChoiPET579786CT189978KimPET51.994.283.7CT14.896.776.6HimenoPET41.710092.2CT37.596.188.3EUS30.888.581.0YoonPET309082CT119583WuMRI626864CT777978EUS687571第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

CT診斷31枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET診斷21枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩種方法共同診斷14枚CT診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)PET檢查排除者17枚CT未發(fā)現(xiàn)經(jīng)PET證實(shí)7枚，其中鎖骨上及高位氣管旁共5枚PET-CT對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響韓春賈敬好等第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

1例患者定位前CT檢查判斷為M1（肺內(nèi)結(jié)節(jié)），經(jīng)PET-CT檢查證實(shí)為M04例患者定位前CT診斷為M0，經(jīng)PET-CT檢查證實(shí)為M1以上5例病人治療計(jì)劃及治療目的發(fā)生改變PET-CT對(duì)臨床分期的影響第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

PET在確定食管癌病變長(zhǎng)度方面優(yōu)于CT，在食管癌病變浸潤(rùn)深度方面的價(jià)值尚待研究。

PET在食管癌N分期方面與CT和MRI相比，特異性和準(zhǔn)確性都較高。

PET-CT圖像融合能減小醫(yī)師間靶區(qū)勾畫(huà)的差異，PET-CT圖像融合參與3D-CRT放療計(jì)劃有望減小誤差。

PET-CT技術(shù)優(yōu)勢(shì)第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二部分CTV范圍確定第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTV概念

包括可顯示的GTV或/和需要被殺滅的亞臨床病灶的體積

CTV通常包含了腫瘤可能浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的范圍CTV可以不止一個(gè)，主要根據(jù)腫瘤的分布情況、腫瘤行為，在靜態(tài)影像上進(jìn)行確定，不考慮器官的運(yùn)動(dòng)

第四十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、食管癌CTV-T的靶區(qū)確定第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌亞臨床病灶范圍除通過(guò)手術(shù)病理標(biāo)本檢查外，目前影像學(xué)檢查不能提供準(zhǔn)確的食管癌臨床靶體積（CTV)范圍。

放射治療科醫(yī)生在食管癌精確放療CTV的縱向外放標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，不同研究范圍差異較大。常規(guī)模擬普通外照射時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者通常在食管腫瘤縱軸上下外放3～5cm邊界，是否適合精確放療時(shí)代？研究現(xiàn)狀第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌精確放療CTV界定

作者

GTV至CTV(cm)CTV至PTV(cm)軸向外擴(kuò)縱向外擴(kuò)三維外擴(kuò)

張慎貴0.5~1.00.5~1.01.0陳志堅(jiān)1.02.00.5牛道立1.02.00.5肖澤芬0.53.00.3~0.5吳德華1.02.0~3.01.0傅衛(wèi)華1.53.0~4.00.5張宜勤1.02.0～3.00.5～1.0包德強(qiáng)1.03.00.5～1.0Vrieze

1.05.0-Wang楊哲我院

2.00.50.5上2～5cm,下4～5cm

3.0～5.02.0～3.0～1.0第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTV縱向外放標(biāo)準(zhǔn)探討

病理學(xué)研究臨床療效及復(fù)發(fā)模式

CT勾畫(huà)食管癌GTV長(zhǎng)度存在偏差第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理學(xué)研究

多中心起源：癌灶與主瘤互不相連，癌灶中有從不典型增生到原位癌甚至浸潤(rùn)癌的變化。壁內(nèi)浸潤(rùn)：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌層內(nèi)可見(jiàn)有癌細(xì)胞或癌巢存在。跳躍性轉(zhuǎn)移：癌灶與主瘤互不相連，但是癌灶中沒(méi)有從不典型增生到原位癌甚至浸潤(rùn)癌的變化。第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二多中心起源、壁內(nèi)浸潤(rùn)和跳躍性轉(zhuǎn)移均可發(fā)生在距主瘤發(fā)生部位較遠(yuǎn)的食管壁上

馬國(guó)偉，中華腫瘤雜志，2003，25(5):472～474

史鴻云，中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(4)：280～284

NishimakiT,WorldJSurg,1996,20(1):32～37

LamKY,ClincPathol,1996,49(2):124～129第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二馬國(guó)偉等近端多中心起源病灶長(zhǎng)度+與主瘤距離均數(shù)為3.2±1.5cm，最大值4.7cm；

遠(yuǎn)端為3.6±2.4cm，最大值9.1cm。

近端壁內(nèi)浸潤(rùn)平均長(zhǎng)度為0.9±0.8cm，最大值4.0cm；

遠(yuǎn)端為0.5±0.3cm，最大值2.0cm。近端跳躍式轉(zhuǎn)移長(zhǎng)度+與主瘤距離均數(shù)為1.9±0.6cm，最大值2.9cm；

遠(yuǎn)端為1.4±1.0cm，最大值2.7cm。史鴻云等近端多中心起源病灶長(zhǎng)度+與主瘤距離為3.02±1.45cm，遠(yuǎn)端2.60±2.44cm。

壁內(nèi)浸潤(rùn)近端長(zhǎng)度均數(shù)為2.80±1.52cm，遠(yuǎn)端為2.02±1.51cm。

病理學(xué)研究

第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二Nishimaki等

跳躍轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶距離為0.1～13.0cm，中位值為1.5cm。Lam等

近端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移平均長(zhǎng)度3.4cm(0.5～7.7cm)；

遠(yuǎn)端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移平均長(zhǎng)度4.0cm(0.5～9.5cm)；

與主瘤最遠(yuǎn)距離近端多灶癌為14.5cm，遠(yuǎn)端多灶癌為13.1cm。病理學(xué)研究

第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二這是胸外科醫(yī)生要保證手術(shù)邊界的安全性，必須要切除較長(zhǎng)的食管正常組織的主要原因。

第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二作者病例數(shù)殘端癌%上殘癌%下殘癌%上下并存%盧從錦4628.4杜嘉慧6588.583.912.53.6傅雋慧87310.193.2

6.8張三申23258.685.19.06.0許金良37142.797.03.0

肖鄭生395410.684.615.4

趙一電54026.782.813.04.2楊海軍110977.6食管癌根治術(shù)后殘端癌發(fā)生規(guī)律

第五十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

有些學(xué)者主張食管癌不論病變大小、部位高低，均應(yīng)行全食管切除并頸部吻合術(shù)，降低術(shù)后切緣殘留癌的發(fā)生率食管上下緣切除長(zhǎng)度一般距離病變邊緣應(yīng)不少于5cm，切除范圍過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多值得注意的是，即使病變到切緣有足夠的距離，也不能完全避免術(shù)后發(fā)生切緣癌，這與食管癌的發(fā)生學(xué)特點(diǎn)有關(guān)

第五十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二放射治療是否必須進(jìn)行大野照射？正常組織的耐受性？第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二常規(guī)放療食管癌照射范圍研究沿食管縱向外放5cm邊界，也會(huì)有照射野邊界和野外的復(fù)發(fā)。Herskovic認(rèn)為在治療初始時(shí)應(yīng)給予全食管床照射。RTOG85-01照射野將全食管包括在內(nèi)，毒副作用嚴(yán)重，尤其在同期應(yīng)用化療組時(shí)更明顯。嚴(yán)重急性反應(yīng)（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）為64％，2％的治療相關(guān)性死亡率。急性反應(yīng)較重僅68％患者完成了4周期化療。

RTOG94-05推薦應(yīng)用GTV軸向外擴(kuò)2cm，縱向外擴(kuò)5cm作為亞臨床病灶范圍。

MillerC.BrISurg1962;49:507-522.ElkonD.etal.LntJRadiatOncolBiolphys1978;4:615-620.HerskovicAetal.NEnglJMed1992;326:1593-1598.CooperJSetal.JAMA.1999;281:1623-1627.MinskyBDetal.JClinOncol.2002;20:1167-1174.第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)果顯示結(jié)合不同的誘導(dǎo)化療兩組患者中，治療相關(guān)死亡率仍較高，分別達(dá)到3%和6%，需引起臨床醫(yī)生注意。

比較兩種誘導(dǎo)化療序貫放化療方案治療局限期食管癌的療效和毒副作用第五十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究食管癌病理特點(diǎn)對(duì)放療靶區(qū)的影響史鴻云祝淑釵翟福山蘇景偉李任韓春中華放射腫瘤學(xué)雜志.2006,15:280-284第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究目的探討病理大切片上食管鱗狀細(xì)胞癌的特點(diǎn)，為放療臨床靶區(qū)的勾畫(huà)提供參考標(biāo)準(zhǔn)52例食管鱗狀細(xì)胞癌行根治性手術(shù)切除手術(shù)標(biāo)本制成病理大切片采用等比回縮法將顯微鏡下長(zhǎng)度換算成術(shù)中實(shí)際長(zhǎng)度觀察大切片上食管病變所顯示的病理特征如多中心起源、重度不典型增生、壁內(nèi)浸潤(rùn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究結(jié)論肉眼可見(jiàn)病變上端需外擴(kuò)5cm，下端需外擴(kuò)7.5cm，才能包括95%的亞臨床病灶肉眼可見(jiàn)病變上端外擴(kuò)4.5cm，下端外擴(kuò)5.0cm，才能包括90%的亞臨床病灶第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究PathologicalAnalysis

OfClinicalTargetVolumeMargin

ForRadiotherapyInPatientsWithEsophagealAnd

GastroesophagealJunctionCarcinoma

分析食管鱗癌34例和胃食管接合部腺癌32例手術(shù)標(biāo)本GXS-IJROBP-2007,67:389-396第五十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管鱗癌:

近端：10.5±13.5mm

遠(yuǎn)端：10.6±8.1mm胃-食管結(jié)合部腺癌：近端：10.3±7.2mm

遠(yuǎn)端：18.3±16.3mm研究結(jié)論94％within30mm94%within50mm第五十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

1162例食管癌病理標(biāo)本亞臨床病灶范圍的研究

王軍祝淑釵韓春張辛肖愛(ài)勤麻國(guó)新中華放射腫瘤學(xué)雜志.2007,16:6-9第六十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究目的分析食管殘端癌發(fā)生規(guī)律，為食管癌放射治療CTV較為合理的外放范圍提供參考1997年1月～1999年12月1162例頸、胸段食管癌行根治性手術(shù)切除大體檢查無(wú)肉眼多發(fā)病灶食管癌病理標(biāo)本癌上、癌下正常組織收縮比例測(cè)定研究食管癌病理標(biāo)本殘端癌發(fā)生規(guī)律第六十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二1162例食管癌發(fā)生上殘端陽(yáng)性61例，陽(yáng)性率為5.2%上殘陽(yáng)性最遠(yuǎn)位于標(biāo)本固定后癌上切除8.0cm處癌上切除范圍與上殘陽(yáng)性率第六十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌上切除范圍上殘端陽(yáng)性例數(shù)病例總數(shù)上殘陽(yáng)性率%≤0.5cm1811016.4>0.5，≤1.0cm142256.2>1.0，≤1.5cm41033.9>1.5，≤2.0cm113133.5>2.0，≤2.5cm2583.4>2.5，≤3.0cm51952.6>3.0cm71584.4合計(jì)6111625.2癌上切除范圍與上殘陽(yáng)性率

第六十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌上切除范圍與上殘陽(yáng)性率

癌上切除范圍標(biāo)本實(shí)體上殘端陽(yáng)性例數(shù)病例總數(shù)上殘陽(yáng)性率%≤0.5cm≤1.7cm1811016.4>0.5cm>1.7cm4310524.1χ2=30.173，P=0.000

組間兩兩比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異組按合理性原則進(jìn)行合并

標(biāo)本固定后癌上食管平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的3014%

實(shí)體長(zhǎng)度為0.5cm/0.30=1.7cm

第六十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌下切除范圍與下殘陽(yáng)性率1162例食管癌發(fā)生下殘端陽(yáng)性8例，陽(yáng)性率為0.7%下殘陽(yáng)性最遠(yuǎn)位于標(biāo)本固定后癌下切除4.0cm處第六十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌下切除范圍下殘端陽(yáng)性例數(shù)病例總數(shù)下殘陽(yáng)性率%≤0.5cm1616.6>0.5，≤1.0cm1175.9>1.0，≤1.5cm1147.1>1.5，≤2.0cm1911.1>2.0，≤2.5cm0140>2.5，≤3.0cm11770.6>3.0cm38430.4合計(jì)811620.7癌下切除范圍與下殘陽(yáng)性率

第六十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌下切除范圍與下殘陽(yáng)性率

癌下切除范圍標(biāo)本實(shí)體下殘端陽(yáng)性例數(shù)病例總數(shù)下殘陽(yáng)性率%≤1.5cm≤3.4cm3378.1>1.5cm>3.4cm511250.4χ2=20.583，P=0.000

組間兩兩比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異組按合理性原則進(jìn)行合并標(biāo)本固定后癌下食管平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的4419%實(shí)體長(zhǎng)度為1.5cm/0.44=3.4cm第六十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二研究顯示食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴(kuò)>1.7cm時(shí)，上殘端陽(yáng)性率并不再隨癌上切除范圍的增加而下降（5%以內(nèi)）;CTV外放邊界增加反而會(huì)使周圍正常組織受照范圍明顯增加，可能帶來(lái)較為嚴(yán)重的正常組織損傷。食管癌放射治療CTV在GTV范圍向下外擴(kuò)>3.4cm時(shí)，下殘陽(yáng)性率僅為0.4%，發(fā)生比例顯著降低。第六十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

食管癌放射治療時(shí)CTV在GTV基礎(chǔ)上，向上外擴(kuò)2.0cm，向下外擴(kuò)3.5cm可能是較為合適的范圍，漏照概率在5%以內(nèi)。研究結(jié)論第六十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTV縱向外放標(biāo)準(zhǔn)探討

病理學(xué)研究

臨床療效及復(fù)發(fā)模式

CT勾畫(huà)食管癌GTV長(zhǎng)度存在偏差第七十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二作者CTV縱向外擴(kuò)（cm）1年2年3年張慎貴

0.5～1.069.1--43.3陳創(chuàng)珍

2.070.362.856.1王瀾

2.073.555.242.8吳德華2.0～3.087.975.845.5王軍

2.0～3.084.663.6--陳文娟3.071.649.338.7楊哲3.0～5.078.665.2--CTV不同外擴(kuò)范圍與局控率（%）第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我院相關(guān)研究

食管癌調(diào)強(qiáng)放療同步化療與單純調(diào)強(qiáng)放療的療效比較王軍韓春王祎楚麗祝淑釵李潤(rùn)霄遲子鋒第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌病變靶區(qū)勾畫(huà)GTV-T：食管壁厚度≥0.5cm或不含氣管腔直徑≥1.0cm，

參考食管造影和食管鏡結(jié)果勾畫(huà)GTV-T。CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放2cm，軸向外放0.5cm為CTV-T。PTV-T：CTV上下外擴(kuò)1.0cm，軸向外擴(kuò)0.5cm為PTV-T。第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二縱隔淋巴結(jié)勾畫(huà)GTV-N：根據(jù)淋巴結(jié)大小，結(jié)合其形態(tài)、密度等單個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑≥1.0cm，同一部位多個(gè)淋巴結(jié)腫大，短徑≥0.5cm；特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結(jié)等，短徑≥0.5cm；CTV-N：GTV-N均勻外擴(kuò)0.5cm為CTV-NPTV-N：CTV-N均勻外擴(kuò)0.5cm為PTV-N第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二局部控制率組別例數(shù)1年（%）2年（%）3年（%）單純調(diào)強(qiáng)放療3967.361.261.2調(diào)強(qiáng)放療同步化療4079.664.264.2（χ2=0.501,P=0.479）

第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二總生存率組別例數(shù)1年（%）2年（%）3年（%）單純調(diào)強(qiáng)放療3976.951.246.1調(diào)強(qiáng)放療同步化療4077.552.542.0（χ2=0.287,P=0.592）

第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二組別總例數(shù)局部+遠(yuǎn)轉(zhuǎn)局部未控或復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移總失敗例數(shù)單純調(diào)強(qiáng)放療392131122調(diào)強(qiáng)放療同步化療40110615治療失敗模式

局部未控和復(fù)發(fā)：22例為野內(nèi)復(fù)發(fā)

（21例為食管局部，1例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

1例為野外復(fù)發(fā)：中段病變，2年后鏡檢病理證實(shí)頸段食管癌第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

Button等報(bào)道三維適形放療同期聯(lián)合化療，145例食管癌PTV縱軸外放3cm邊界，軸向外放1.5cm結(jié)果：中位復(fù)發(fā)時(shí)間18月治療失敗—局部55例，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)13例，局部+遠(yuǎn)轉(zhuǎn)15例

3例野外臨界復(fù)發(fā)，其余全部為野內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)論：PTV邊界似乎足夠治療的關(guān)鍵在于解決野內(nèi)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。PTV縱軸外放3cm是否足夠？Button,IJROBP,2009,73(3):818-23.第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

CTV范圍的大小似乎與局控率無(wú)明顯相關(guān)食管癌放射治療復(fù)發(fā)模式主要為野內(nèi)復(fù)發(fā)食管癌精確放療CTV較常規(guī)放療有縮小的趨勢(shì)食管癌放射治療復(fù)發(fā)模式第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病理學(xué)研究臨床療效及復(fù)發(fā)模式

CT勾畫(huà)食管癌GTV長(zhǎng)度存在偏差CTV縱向外放標(biāo)準(zhǔn)探討第八十頁(yè)，共九十頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理學(xué)研究顯示除非是進(jìn)行全食管