抗高血壓藥

(antihypertensivedrugs)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀又稱降壓藥1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告定義：

理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130～139/85～89mmHg

高血壓：≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

原發(fā)90%，亦稱高血壓病

繼發(fā)10%，腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等疾病的一種表現(xiàn)。靶器官：心（左室增厚）、血管（管壁增厚）高血壓可分為輕度、中度、重度及高血壓危象?？垢哐獕核幍哪康模航笛獕旱耐瑫r(shí)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。高血壓南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀理想的抗高血壓藥的要求

高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、不良反應(yīng)少，可延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量；基因治療是治療高血壓的新途徑，如轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)藥通過阻抑ＡngⅡ基因的表達(dá)而發(fā)揮抗高血壓作用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

2、外周阻力：主要與血管口徑有關(guān)。小A、微A口徑?。ㄗ枇ρ埽?/p>

3、循環(huán)血量和血管容積的比例循環(huán)血量減少：如利尿藥，血壓下降。血管容積改變：如擴(kuò)血管藥，血壓降低。

4、大動(dòng)脈管壁的彈性：可緩沖動(dòng)脈血壓如：老年人高血壓（彈性、口徑影響）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀五.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定、甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明、樟磺咪芬3.去甲腎上腺素神經(jīng)末梢阻滯藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）α、β受體阻斷藥拉貝洛爾南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀六.血管擴(kuò)張藥1.直接擴(kuò)張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺、酮色林南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀利尿藥：氫氯噻嗪α受體阻斷劑：哌唑嗪ACEI（血管緊張素酶Ｉ抑制劑）：卡托普利AT（血管緊張素受體）阻斷藥：氯沙坦β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等

抗高血壓的臨床一線用藥南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀（二）.臨床應(yīng)用

輕度高血壓首選藥

一線藥：中效利尿藥（氫氯噻嗪）。與其他降壓藥合用治療各類高血壓。

高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥（三）.不良反應(yīng)（1）電解質(zhì)紊亂：K+Na+Mg2+

、Cl-

（2）血糖升高、尿酸升高：糖尿病、痛風(fēng)患者禁用。（3）脂質(zhì)代謝紊亂TCTGLDL（4）腎素活性,與β受體阻斷藥合用避免不良反應(yīng)。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀缺鉀促發(fā)兩種室性心律失常：

尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常

心室顫動(dòng)

β受體阻滯劑南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀優(yōu)點(diǎn)：降壓時(shí)不減少腎血流量，有腎臟保護(hù)作用可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)；與傳統(tǒng)擴(kuò)血管藥相比，不易致水鈉潴留不引起脂質(zhì)和糖代謝異常，有抗動(dòng)脈硬化作用。（區(qū)別利尿藥）

缺點(diǎn)：短效制劑易產(chǎn)生體位性低血壓擴(kuò)血管反應(yīng)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀建議：用緩釋劑或控釋劑（減少血藥濃度波動(dòng)，降低不良反應(yīng)，延長(zhǎng)作用時(shí)間）不良反應(yīng)：頭痛、心悸、踝部水腫（毛細(xì)血管擴(kuò)張引起，非水鈉潴留所致）

短效制劑：加重心肌缺血（心率加快使冠脈灌注時(shí)間減少，且耗氧增加），伴心肌缺血的高血壓慎用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

尼群地平：似“硝苯地平”，作用強(qiáng)

氨氯地平

(絡(luò)活喜)第三代，長(zhǎng)效（t1/2長(zhǎng)，40-50小時(shí)），起效緩和。每日一次。血管擴(kuò)張引起的反射性作用?。▋?yōu)于硝苯地平）防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；臨床：用于各型高血壓。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

臨床（掌握）

：輕度、中度高血壓尤適合伴心輸出量偏高、高腎素的年輕高血壓患者及伴有心動(dòng)過速、心絞痛等高血壓者。不易引起體位性低血壓。禁忌癥：心衰（晚期）、支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯者。（掌握）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀【不良反應(yīng)】（掌握）

誘發(fā)、加重哮喘心臟抑制（禁用于嚴(yán)重左心衰、重度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心動(dòng)過緩）反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期應(yīng)用禁止突然停藥，誘發(fā)心絞痛血脂代謝異常（高脂血癥）

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀選擇性β1受體阻斷藥對(duì)心臟β1–R選擇性高美托洛爾/阿替洛爾對(duì)支氣管β2-R影響較小阻斷β受體和α1受體，降壓。β受體阻斷藥臨床應(yīng)用高血壓伴心絞痛者拉貝洛爾不良反應(yīng)體位性低血壓（α1）不良反應(yīng)頭皮有麻辣感（特殊反應(yīng)）α和β受體阻斷藥藥理作用舒張血管卡維地洛臨床應(yīng)用輕、中度高血壓或伴腎功能不全糖尿病患者南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（血管內(nèi)皮超極化因子）和NO（內(nèi)皮舒張因子）釋放：擴(kuò)血管及抑制血小板聚集粘附

促PGI2合成：增加擴(kuò)血管效應(yīng)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

藥理作用及機(jī)制南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀適用于糖尿病腎病患者：

理由：

抑制重構(gòu)，可推遲或防止糖尿病腎病的發(fā)展，降低腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感裕鼓虻鞍诇p少，腎功能改善。

改善胰島素抵抗南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀第三節(jié)：其他抗高血壓藥可樂定(clonidine)1.藥理作用：先短暫升高，后持續(xù)下降A(chǔ).激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感張力。B.激動(dòng)中樞α2受體興奮抑制性神經(jīng)元C.激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體（負(fù)反饋抑制NE釋放）D.降低腎素和醛固酮水平E

促內(nèi)源性阿片肽的釋放（擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)痛）南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀嗜睡、便秘等停藥反應(yīng)（反跳）：心悸、出汗、BP驟升等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象。

反跳機(jī)制：突觸前膜α2-R下調(diào)，NE過多釋放，再用可樂定或用酚妥拉明取消。

莫索尼定：用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)低于可樂定（主要激動(dòng)Ⅰ1咪唑啉受體，α2激動(dòng)作用不明顯）。無停藥反應(yīng)。

可樂定不良反應(yīng)南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀(二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥競(jìng)爭(zhēng)N1受體美卡拉明：作用廣泛，副作用多，基本不用。（三）NE神經(jīng)末梢阻滯藥利舍平（reserpine）降壓靈機(jī)理：抑制囊泡攝取NE、DA，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。作用緩慢持久，不良反應(yīng)多，已不單獨(dú)使用。復(fù)方制劑中加入。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀四、α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)

藥理作用：

1.選用選擇性α1受體阻斷劑，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，（對(duì)α2受體無影響）

2.增加患者血漿的高密度膽固醇，降低低密度膽固醇，甘油三酯和總膽固醇，減少冠脈病變；(對(duì)高血壓伴高脂血癥者有益).3.緩解前列腺增生病人的排尿困難。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀臨床：輕、中度高血壓及伴腎功能障礙者。重度高血壓需聯(lián)合用藥（利尿藥或β受體阻斷劑）。

高血壓伴前列腺肥大者、高血壓伴高脂血癥者，可選用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀

不良反應(yīng)

首劑現(xiàn)象----部分病人首次給藥后0.5~1h，出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。（掌握）首劑減半用0.5mg臥位或睡前服，可避免。用藥數(shù)次后可消失。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴(yán)重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等β受體阻斷藥合并竇性心動(dòng)過速，年齡<50歲，宜用β受體阻斷藥合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性潰瘍，宜用可樂定利舍平合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥β受體阻斷藥合并糖尿病，痛風(fēng)者宜用ACEI二氮嗪、噻嗪類、南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀3．長(zhǎng)期用藥（維持量）4.個(gè)體化治療治療個(gè)體化：根據(jù)患者的年齡、性別、種族、同時(shí)患有的疾病和接受的治療南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并痛風(fēng)者降壓藥的選擇

高尿酸血癥是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，長(zhǎng)期高尿酸血癥可引發(fā)痛風(fēng)。高伴高尿酸血癥或痛風(fēng)患者選擇藥物時(shí)，必須考慮到高尿酸血癥及對(duì)腎臟的損害，故建議使用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依鈉普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦）。此類患者不宜使用可抑制尿酸排泄的抗高壓藥物如噻嗪類利尿劑、含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑（降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片）。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并糖尿病者降壓藥的選擇

合并糖尿病的患者，不宜用氫氯噻嗪以及含有氫氯噻嗪成分的復(fù)方制劑。氫氯噻嗪可以干擾糖代謝，長(zhǎng)期服用出現(xiàn)糖耐量異常的比例相當(dāng)高，可加重糖尿病癥狀，還可以使血總膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白及尿酸升高。合并糖尿病的患者也不宜用β受體阻斷藥，尤其是胰島素依賴型患者，因β受體阻斷藥可掩蓋低血糖癥狀，從而延誤低血糖的發(fā)現(xiàn)。患者可選用對(duì)糖代謝影響小的利尿擴(kuò)血管藥吲達(dá)帕胺，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利(改善胰島素抵抗)，α受體阻滯劑哌唑嗪和四喃唑嗪沒有明顯的代謝作用，對(duì)血脂也有良好的影響，它能降低總膽固醇與低密度脂蛋白、甘油三脂，適用于糖尿病。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并冠心病者降壓藥的選擇

1、高血壓合并心絞痛者

血壓升高可導(dǎo)致心絞痛加重或心梗范圍擴(kuò)大，應(yīng)將血壓逐漸將至正常水平。可選用β受體阻斷藥和鈣離子拮抗劑。因兩均有降壓及緩解心絞痛的作用

。鈣離子拮抗劑、β受體阻斷藥禁用于心動(dòng)過緩。肼屈嗪能增快心率，增加心肌耗氧量，禁用。

2、高血壓合并心律失?；颊?/p>

房性心律失常者可選用硝苯地平加維拉帕米，兩者雖都是鈣通道阻滯劑但作用于細(xì)胞膜的部位不同，產(chǎn)生的效果也不一樣，聯(lián)合應(yīng)用不但對(duì)房性早搏及室上速的發(fā)作有效，且具有協(xié)同作用。但維拉帕米不能與普萘洛爾聯(lián)用，兩者聯(lián)用對(duì)心肌收縮和傳導(dǎo)功能造成嚴(yán)重抑制。當(dāng)靜脈應(yīng)用維拉帕米時(shí)一定要查明患者是否用過普萘洛爾，如6h內(nèi)用過普萘洛爾，則不能使用維拉帕米，以免發(fā)生心動(dòng)過緩、低血壓、心臟停搏。對(duì)室性心律失?？蛇x用硝苯地平加心律平或美心律。

南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并心力衰竭者降壓藥的選擇

高血壓合并心力衰竭者，可選用能減輕心臟負(fù)荷的藥物，如血管擴(kuò)張藥、α1受體阻斷藥、ACEI、利尿劑。β受體阻斷藥臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重，待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小劑量開始，逐漸增加，務(wù)必與強(qiáng)心及利尿等常規(guī)抗心衰療法聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重心衰禁用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓并發(fā)腎功能不全者降壓藥的選擇

長(zhǎng)期高血壓可引起腎小動(dòng)脈硬化，腎功能逐漸受損有效而適當(dāng)?shù)慕祲嚎勺铚I功能惡化。此類患者宜選擇甲基多巴、卡托普利等藥物。甲基多巴降壓的同時(shí)能降低腎血管的阻力，而又不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率。胍乙啶能減少腎血流量不宜使用。β受體阻斷藥可引起腎血管收縮，可導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降不宜使用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并高脂血癥者降壓藥的選擇

高血壓合并高脂血癥的患者，可首選哌唑嗪。本品在肝臟能可抑制磷酸二酯酶，抑制脂類在肝臟的合成，可輕度降低血脂。單用本品不佳時(shí)可加用硝苯地平或卡托普利。不宜用噻嗪類利尿劑、β受體阻斷藥尤其是普萘洛爾，因這兩類藥物均可升高甘油三脂和低密度脂蛋白，對(duì)血脂代謝產(chǎn)生不良影響。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并妊娠者降壓藥的選擇

可首選肼屈嗪。因其能降低周圍血管阻力致心輸出量的增加，亦可使子宮血流量顯著增加。硝苯地平能抑制子宮收縮。利尿劑可減少胎盤灌注，影響胎兒生長(zhǎng)。β受體阻斷藥可對(duì)胎兒和新生兒產(chǎn)生不利的影響，尤其是心動(dòng)過緩，因此在妊娠以及分娩期間不宜使用。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓并發(fā)消化性潰瘍者降壓藥的選擇

高血壓并發(fā)消化性潰瘍患者，不宜用利血平，因?yàn)閼?yīng)用利血平后常出現(xiàn)鼻塞、腹瀉、心動(dòng)過緩、乏力、嗜睡、胃酸分泌增加等副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)的癥狀。如復(fù)方利血平氨苯喋啶片禁用于活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。慎用于胃、十二指腸潰瘍。

選用可樂定：能抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并哮喘患者降壓藥的選擇

高血壓合并哮喘患者，不宜用β受體阻斷藥。因β受體阻斷藥可引起支氣管痙攣。可試用β1受體阻斷劑，應(yīng)該指出對(duì)心臟有選擇性的藥物其選擇性并不完全，也可促使哮喘的發(fā)作。慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘患者如需使用美托洛爾應(yīng)謹(jǐn)慎，以小劑量為宜。對(duì)支氣管哮喘的患者應(yīng)同時(shí)加用β2受體激動(dòng)劑。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓合并抑郁患者降壓藥的選擇

高血壓合并抑郁患者，不宜使用利血平或甲基多巴。利血平的主要作用是減少周圍交感神經(jīng)末梢儲(chǔ)存去甲腎上腺素和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺的濃度后者的中樞作用可產(chǎn)生心動(dòng)過緩、乏力嗜睡、精神抑郁甚至產(chǎn)生自殺行為。甲基多巴有鎮(zhèn)靜作用，偶可引起明顯的中樞抑制。南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室汪紅儀高血壓并發(fā)周圍血管疾病患者降壓藥的選擇

高血壓并發(fā)周圍血管疾病患者，宜用AC