診斷冠心病的必備條件黃紹烈南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科冠心病包括以下五種類型，即隱匿型、心絞痛型、心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型及猝死型，而其中任何一型都可由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化原因以外的其它因素所引起。因此，臨床上我們必須掌握嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，決不能輕易下冠心病的診斷，以免為患者帶來精神上的負(fù)擔(dān)和軀體上的損害，并且造成藥品的極大浪費(fèi)。其診斷條件主要包括：（1有）典型的心絞痛發(fā)作或心肌梗塞，而無重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、心肌病等證據(jù)。（2休）息時(shí)心電圖有明顯的心肌缺血表現(xiàn)或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，而無其它原因（如各種心臟病、顯著貧血、阻塞性肺氣腫、植物神經(jīng)功能紊亂，應(yīng)用洋地黃藥物及電解質(zhì)紊亂等）可查。如病人僅有心電圖的缺血表現(xiàn)，而無心絞痛者可診斷為無癥狀性心肌缺血。（3）歲4以0上病人有心臟增大，心力衰竭，以及乳頭肌功能失調(diào)，而不能用心肌疾病或其他原因解釋，并有下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)者：①高血壓病；②高膽固醇血癥；③糖尿病。冠心病的預(yù)防即在沒有冠心病證據(jù)的人群中減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。主要是針對易患人群,控制易患因素,防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成。要從兒童、青少年及年輕時(shí)就開始積極有效的預(yù)防危險(xiǎn)因素的發(fā)生。1.不吸煙;保持血壓正常穩(wěn)定理想血壓是 高血壓的防治措施包括保持正常體重限制酒精,食鹽攝入,保持適當(dāng)鉀,鈣和鎂攝入,以及在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥。3.維持血脂正常,防治高脂血癥,高危人群要定期檢查,低脂飲食,運(yùn)動(dòng),和服用降脂藥。避免精神緊張。運(yùn)動(dòng)過少的生活方式是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,規(guī)律地鍛煉有助于保持體重,減少高血脂和高血壓,冠心病的發(fā)生。維持血糖正常,防治糖尿病。對已有冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的高危病人，建議長期服心血康防止冠心病的發(fā)生。引起冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素(1)年.齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等.高脂血癥：除年齡外脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素?？偰懝檀?和低密度脂蛋白膽固醇 水平和冠心病事件的危險(xiǎn)性之間存在著密切的關(guān)系。 水平每升高則患冠心病的危險(xiǎn)性增加 甘油三脂 是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因子往往伴有低和糖耐量異常,后兩者也是冠心病的危險(xiǎn)因素。(3)高.血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件 的收縮期血壓比 的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險(xiǎn)。(4)吸.煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。(5)糖尿.?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80。%(6)肥.胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素,可增加冠心病死亡率。肥胖被定義為體重指數(shù)體重身高平方在男性女性 與增高下降呈正相關(guān)。(7)久.坐生活方式：不愛運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。尚.有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。冠心病治療目前國際上非常重視冠心病的中長期治療，其目的就是減少冠心病病人嚴(yán)重冠心病事件和死亡事件的發(fā)生。所以選擇一種有效的中長期藥物是非常必要的。由于動(dòng)脈粥樣硬化是在兒童和成年早期就開始,在中年期出現(xiàn)癥狀,是一個(gè)長期的,逐漸進(jìn)展的疾病,所以需要堅(jiān)持中長期治療防治病變進(jìn)展,即穩(wěn)定粥樣斑塊和使斑塊消退.急性發(fā)作時(shí)病情穩(wěn)定后,進(jìn)一步治療目標(biāo)有兩方面（1近）期.目標(biāo)是減少心絞痛發(fā)作,改善生活質(zhì)量;（2遠(yuǎn)）期.目標(biāo)是減少心肌梗塞,再梗塞和死亡發(fā)生率。研究表明,積極治療危險(xiǎn)因素是中長期治療的主要部分,和一些針對病變本身的治療使冠心病的死亡率得到明顯降低。包括：.戒煙：是防止病變進(jìn)展最有效的方法之一,而且是最便宜的.戒煙能減少心絞痛發(fā)作,增加藥物療效,減少不良事件包括梗塞和死亡的發(fā)生率。應(yīng)該通過自己的努力和借助于醫(yī)療手段完全停止吸煙。同時(shí)還要杜絕吸二手煙..降脂治療：包括飲食,生活方式的調(diào)節(jié)和藥物治療。控制飲食以保持合適的體重，降低過高的血脂，改善其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。具體包括：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其是膽固醇和飽和脂肪酸的攝人量；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例；減少飲酒和戒烈性酒。其他非藥物治療措施如運(yùn)動(dòng)鍛煉,至少每周鍛煉3--次-,4每次30--分-鐘6,0最好堅(jiān)持每天鍛煉,以及適當(dāng)體力勞動(dòng),病情嚴(yán)重患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下鍛煉。的冠心病人均應(yīng)服用藥物降脂目標(biāo)是將 降到他丁類降脂藥可降低冠心病患者死亡率。.降壓：冠心病嚴(yán)重程度和死亡率與血壓升高程度關(guān)系明確,降壓能改善癥狀和降低不良事件發(fā)生率是冠心病的基本治療。包括生活方式調(diào)節(jié)：血壓 者應(yīng)低鹽低脂飲食多食蔬菜水果適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒酒減少緊張和焦慮；血壓 者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥。.降低血糖：糖尿病增加冠心病死亡率,應(yīng)嚴(yán)格控制血糖至正常范圍?？寡“澹貉“寤钚栽龈邥?huì)促進(jìn)冠心病進(jìn)展,長期服用阿斯匹林能降低冠心病患者死亡率。只要沒有禁忌癥如近期內(nèi)曾出現(xiàn)危及生命的出血,目前有大出血情況,以及對阿斯匹林高度過敏,都應(yīng)該長期服用阿斯匹林。穩(wěn)定型心絞痛每日一次服50---毫1克0,病0情加重或發(fā)生急性心肌梗塞時(shí)應(yīng)每日一次服用32毫5克,一個(gè)月以后如病情穩(wěn)定改為每日50---毫1克0。對阿斯匹林有禁忌者可服用氯吡格雷和噻氯吡啶。B受體阻滯劑：可緩解心絞痛發(fā)作降低血壓。心肌梗塞后病人長期服用可降低死亡率。只要沒有嚴(yán)重心衰和緩慢性心律失常,血壓過低,支氣管哮喘,嚴(yán)重慢性阻塞性肺病以及變異型心絞痛均應(yīng)服用,以將心率控制在50--次-/6分0為宜。常用藥物有倍他樂克,氨酰心安等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：所有心肌梗塞后病人都要使用,對于穩(wěn)定的高危病人（前壁心梗,既往心梗,心功能不全）要盡早使用,所有冠心病和其他血管病患者如無禁忌要長期使用。禁忌癥有低血壓,腎動(dòng)脈狹窄,重度腎功能不全。.血運(yùn)重建治療：包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)是用自體動(dòng)脈或靜脈從主動(dòng)脈根部繞過阻塞區(qū)接至阻塞遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈,已證實(shí)它可降低心絞痛高?；颊咚劳雎屎透纳瓢Y狀；是指在光下把一種特制的氣囊導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈病變部位進(jìn)行擴(kuò)張從而解除或部分解除狹窄增加冠脈灌流改善心肌缺血，能明顯改善癥狀但對于減少死亡并不優(yōu)于單純藥物治療由于操作比方便對病人損傷小手術(shù)死亡率低,效果明顯,應(yīng)用越來越廣泛。冠心病患者養(yǎng)生指南.起居有常：應(yīng)早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不宜看緊張、恐怖的小說和電視。.身心愉快：精神緊張、情緒波動(dòng)可誘發(fā)心絞痛。應(yīng)忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)魚等良好習(xí)慣以怡情養(yǎng)性，調(diào)節(jié)自己的情緒。.飲食調(diào)攝：過食油膩、脂肪、糖類，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈血管壁的膽固醇的沉積，加速動(dòng)脈硬化，故不宜過食。飲食宜清淡，多食易消化的食物，要有足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人應(yīng)控制攝食量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。四戒煙少酒：吸煙是造成心肌梗塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和。烈性酒在禁忌之列。不宜喝濃茶、咖啡。五勞逸結(jié)合：應(yīng)避免過重體力勞動(dòng)或突然用力，不要?jiǎng)诶圻^度。走路、上樓梯、騎車宜慢，否則會(huì)引起心率加快，血壓增高，誘發(fā)心絞痛。飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。寒冷會(huì)使血管收縮，減少心肌供血而產(chǎn)生疼痛，應(yīng)注意保暖。性生活時(shí)處于高度興奮，血液循環(huán)加快，全身需血量增加，而冠狀動(dòng)脈供血?jiǎng)t相對不足，極易發(fā)生心絞痛或心肌梗塞，故宜嚴(yán)格節(jié)制。在心肌梗塞完全恢復(fù)后，房事宜控制在每月?次。六適當(dāng)休息：心絞痛時(shí)最好稍稍躺臥休息一會(huì)兒。平時(shí)可正常工作，但不宜過度勞累。心肌梗塞診斷明確后，應(yīng)絕對臥床休息，平臥位。在兩周內(nèi)，病人的一切生活活動(dòng)均由旁人幫助完成，絕對嚴(yán)禁自己翻身，因翻身會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心肌梗塞部位破裂或心跳驟停。宜床上大小便，保持大小便通暢。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，一般臥床?周后，可半臥床上，每日?次。壹周后如無變化，則可下床坐在椅子上，每日?次，每次約半小時(shí)，再壹周后,可在臥室內(nèi)散步。長期臥床對心臟恢復(fù)不利，酌情活動(dòng)是必要的。三個(gè)月后可以進(jìn)行輕便的體力勞動(dòng)。七體育鍛煉：運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操、練功十八法等。量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。八積極治療：堅(jiān)持必要的藥物治療，對能加重冠心病病情的疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥等都必須服藥加以控制。九猝死急救：猝死突然發(fā)生時(shí)，應(yīng)爭分