61、輟學如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。高血壓病人圍手術期處理高血壓病人圍手術期處理61、輟學如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。高血壓病人圍手術期處理高血壓病人圍手術期處理曾興強富臨醫(yī)院麻醉科高血壓病人的圍術期處理和麻醉選擇，應根據(jù)病情和手術要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥。第一期高血壓病人的麻醉選擇與一般病人無任何區(qū)別。對第二期，特別是第三期高血壓病人，往往合并其它臟器的器質性病變，麻醉選擇宜慎重。（二）基本病理改變

1、全身小動脈痙攣，及由此引起的外周血管阻力增加。2、長期高血壓可促進和加重動脈粥樣硬化和小動脈透明樣變。3、冠狀動脈硬化和左心室做功增加，使心臟的氧供和氧耗失衡（三）對器官功能的影響

1、心血管系統(tǒng)：（1）持續(xù)后負荷升高導致左室擴大和肥厚。（2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。（3）心肌收縮力降低，CO降低，可導致左心衰竭。（4）小動脈壁增厚，管腔變窄，使其舒縮機能發(fā)生障礙。在同樣程度的平滑肌舒縮時，可產生較政黨更為劇烈的血壓變化。2、腦：（1）腦血管的硬化和痙攣，可降低腦血流量，減少腦的供血和供氧。（2）腦血管的舒縮機能降低，麻醉期間血壓下降易引起腦灌注不足和血栓形成；血壓升高易引起腦充血、水腫或出血。3、腎：（1）早期僅有小動脈痙攣，無明顯癥狀和體征。（2）腎小動脈硬化階段，引起腎實質缺血、萎縮和纖維化，表現(xiàn)為腎功能不全。（3）腎缺血又可增加腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高加劇，形成惡性循環(huán)。4、其它：（1）眼底：可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，眼底動脈硬化，嚴重者可發(fā)生滲出，出血及視乳頭水腫。（2）血管容積減少，對低血容量的代償能力降低。二、麻醉前的病情估計

（一）一般估計

1、收縮壓持續(xù)高于24kPa（180mmHg）者，圍手術期間腦溢血的發(fā)生率比血壓正常者高3.4倍。2、收縮壓低于24kPa（180mmHg）或（和）舒張壓低于14.7kPa（110mmHg）者，不應成為手術麻醉的禁忌證。舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）者，應經(jīng)系統(tǒng)治療后手術。3、合并器官功能損傷者：（1）有充血性心衰史或體征者，術中易發(fā)生心衰或急性肺水腫（2）有冠心病或ECG顯示心肌缺血者，圍術期間有發(fā)生心肌梗塞的危險；有心肌梗塞史者，6個月內不宜行擇期手術。（3）近期內（3個月）有腦血管意外者，應避免擇期手術。（二）根據(jù)高血壓的發(fā)病階段來估計

1、一期高血壓病人的麻醉危險性與血壓正常人無明顯區(qū)別，但術中易發(fā)生血壓波動。2、二期高血壓病人的麻醉危險性增加，但與術前血壓控制程度有關。對藥物治療的反應較好，一般來說，麻醉處理多無太大困難。3、三期高血壓病人的麻醉危險性大，但與術前器官功能受損程度有關。因此，擇期手術前，應進行系統(tǒng)的藥物治療，以期血壓穩(wěn)定和器官功能改善。4、急進型高血壓病人，若未能及時控制容易發(fā)生腦血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或腎功能衰竭等。麻醉的危險性很大，不宜行擇期手術三、抗高血壓藥與麻醉

（一）利尿藥包括以雙氫克尿噻為代表的噻嗪類，以速尿為代表的強效利尿劑和以安體舒通為代表的保鉀利尿劑。1、藥理作用：（1）抑制遠端腎小管的近側端對鈉、氯、鉀（安體舒通除外）的重吸收，增加鈉、水的排出。（2）通過減少小動脈壁內的鈉含量，使血管平滑肌松弛。（3）降低血管平滑肌對兒荷酚胺的敏感性。2、注意事項（1）長期服用者可引起低血鉀癥、低血鈉癥和血容量減少。（2）低血鉀癥可使非法去極化肌松藥的作用增強，呼吸抑制延長；易引起心律失常；增強洋地黃的毒性。（3）低血鈉癥和低血容量可降低病人對失血的代償能力，麻醉期間易發(fā)生低血壓。（二）腎上腺能抑制藥

代表藥物為利血平和胍乙啶。1、藥理作用：（1）抑制去甲腎上腺素的合成。（2）抑制囊泡膜的轉運機制，阻止神經(jīng)遞質的再攝取，減少遞質的儲存。（3）排空和“耗竭”交感神經(jīng)末梢囊泡中儲存的神經(jīng)遞質，并有中樞鎮(zhèn)靜作用。2、注意事項：（1）長期服用者可引起中樞神經(jīng)抑制，可加重全麻藥對心肌抑制和血管擴張作用，用藥量應酌減。（2）因麻醉、失血或體位改變，容易發(fā)生低血壓和心動過緩。（3）發(fā)生低血壓時，對間接交感胺類藥物的反應不佳，有時需靜點去甲腎上腺素。（三）鈣通道阻斷劑

常用藥包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、維拉帕米（異搏定，Verapamil）和地爾硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。1、藥理作用：（1）阻滯鈣離子向細胞內轉運，及從細胞內儲存庫中釋放；降低血漿腎素的活性。（2）抑帛血管平滑肌的收縮，降低外周血管阻力，使血壓降低。對冠脈有擴張作用，但對靜脈的作用較弱。（3）對心臟有不同程度的負性肌力作用，使心肌耗氧量減少。對竇房結的自律性和房室傳導有抑制作用，使心率減慢。2、注意事項：（1）長期服用者，與全麻藥對心肌抑制和血管擴張作用有協(xié)同作用。（2）有增強局麻藥對房室傳導的阻滯作用。（3）可增強芬太尼的心動過緩作用。（四）β-腎上腺能受體阻斷劑常用藥有阿替洛爾（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛爾（心得安，Propranolol）、美托洛爾（倍他樂克，Metoprolol）等。1、藥理作用：（1）主要阻滯β1－受體，使心率減慢，心肌收縮力降低，使CO降低。（2）作用于腎臟，阻滯腎臟β受體使腎素分泌減少。（3）作用于突觸前膜使去甲腎上腺素釋放減少，降低血管阻力。（4）阻滯中樞β－受體，抑制中樞興奮性神經(jīng)元，而使外周交感神經(jīng)的興奮減弱。2、注意事項：（1）長期服用者，對麻醉、創(chuàng)傷、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期間易發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。（2）與麻醉藥的負性心肌力作用有協(xié)同效果。（3）發(fā)生低血壓時應首先減淺麻醉，若對間接作用的藥物無效時，應選用異丙腎上腺素。（五）中樞性交感神經(jīng)抑制劑

代表藥物為可樂定（可樂寧，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。1、藥理作用：（1）直接激動下丘腦和延髓的中樞突觸后α2受體，使抑制性神經(jīng)元活動占優(yōu)勢，導致外周交感神經(jīng)受抑制，引起心率減慢，CO下降和血壓降低。（2）在外周可激活突觸前膜的α受體，減少遞質的釋放。2、注意事項：（1）因為可樂定具有明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，長期服用者對全麻藥的耐最降低，可增強其對呼吸和循環(huán)的抑制作用。（2）可光定的半衰期較短，術前突然停藥可引起停藥綜合征，表現(xiàn)為血壓迅速升高、心率增快、出汗等，因此應持續(xù)服用到手術當天。

四、麻醉前檢查和準備

（一）檢查

1、血壓：入院后每天測血壓至少2次，掌握基礎血壓水平，以便及時調整藥物治療。2、檢查ECG以了解心肌供血及心律情況。3、對二期高血壓者，應檢查超聲心動圖，以了解心臟結構、大小及LVEF.4、腎功能檢查應包括尿常規(guī)、BUN和血肌酐清除率。5、有心、腦、腎合并癥者應請相應科室專家會診，協(xié)助判斷病情和治療。（二）一般準備1、鎮(zhèn)靜：消除對住院和手術治療的恐懼感，創(chuàng)造安靜環(huán)境，避免過度疲勞。2、糾正電解質紊亂，防治低血鉀及低血鈉。3、判斷和糾正低血容量。（三）術前高血壓的處理

1、一期高血壓者，術前適當應用鎮(zhèn)靜劑。2、二期以上者應經(jīng)過內科系統(tǒng)治療，控制血壓在穩(wěn)定滿意水平，保證重要器官的氧供需平衡。3、血壓控制標準：應參與病人對血壓變化時的反應來確定。一般認為收縮壓低于24kPa（mmHg）、舒張壓低于14.7kPa（mmHg）較為安全。（四）術前抗高血壓藥的應用

1、選擇合適的藥物和劑量，充分注意麻醉用藥與抗高血壓藥之間的相互作用。2、盡量避免選用中樞性降壓藥或酶抑制劑。3、抗高血壓藥可持續(xù)用藥到手術當天，以免發(fā)生血壓過度波動。4、正確認識抗高血壓藥的藥理作用及可能發(fā)生的副作用

五、麻醉處理

（一）一般原則

1、選擇對循不影響小，可控性強的麻醉方法和麻醉藥物。2、提供完善的麻醉鎮(zhèn)痛效果。3、適度鎮(zhèn)靜以減少各種應激反應。4、維持術中血壓穩(wěn)定，保證組織器官的血流灌注，避免血壓劇烈波動。5、加強麻醉期間的監(jiān)測。（二）麻醉前用藥

1、鎮(zhèn)靜藥的用量應適當增加，以避免精神緊張引起術前血壓波動。2、抗膽堿藥可選用莨菪堿，以免心率增快。東莨菪堿與鴉片類制劑合用，既有明顯鎮(zhèn)靜作用，又簋少引起心動過速，可選用。3、術前長期服用β阻滯劑或利血平類藥者，選用阿托品可預防術中發(fā)生嚴重心動過緩。（三）麻醉方法的選擇

1、局部麻醉：（1）僅適用于體表、局限的短小手術。（2）要求阻滯完善，鎮(zhèn)痛完全。（3）避免發(fā)生局麻藥毒性反應，但局麻藥中慎用腎上腺素。（4）適當用鎮(zhèn)靜藥以避免精神緊張引起的血壓波動

2、椎管內麻醉:

（1）高血壓病人常合并相對血容量不足，阻滯范圍過廣可引起大幅度血壓降低，應加強監(jiān)測和管理。（2）腰麻適用于低位阻滯，控制麻醉平面在胸10以下。（3）連續(xù)硬膜外阻滯：①可控性強，分次給藥可達到滿意阻滯范圍而對循環(huán)的影響較緩和，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，并可用于術后鎮(zhèn)痛，適用于下肢和腹部中、小手術。②對腹部手術的牽引痛尚難完全消除，應適當應用輔助藥。③對于較復雜手術可選用硬膜外阻滯加淺全身麻醉，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，減少全麻藥用量，對阻斷手術的應激瓜有利，術后鎮(zhèn)痛可減少術后并發(fā)病。④應避免術中發(fā)生血壓突然降低，有主張用持續(xù)硬膜外注藥方法，術中血壓波動較小。3、全身麻醉：

（1）多采用復合全麻。一般選用鎮(zhèn)痛作用強的靜脈麻醉藥和對血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結合。（2）應防止全麻誘導期發(fā)生的血壓過低和氣管插管時發(fā)生的嚴重心血管反應。（3）避免手術結束后發(fā)生血壓反跳。（四）麻醉管理

1、避免血壓過高：（1）維持血壓不高于平時最高水平。（2）血壓過高易引起顱內出血，眼底出血，心肌耗氧量增加導致心肌缺血、心律失常或心衰等。（3）引起血壓升高的原因：①精神緊張，鎮(zhèn)痛不全，麻醉過淺。②缺氧或CO2蓄積。③藥物的影響，因阻力血管的舒縮功能受損，對具有交感興奮的藥物非常敏感。④輸液速度過快或量過大。（4）高血壓的處理：①針對原因治療。②對血壓持續(xù)升高者，可以速效短效降壓藥治療，如烏拉地爾（壓寧定）、尼莫地平、硝普鈉或硝酸甘油等。2、避免血壓過低：

（1）血壓降低不超過基礎血壓的1/4-1/3。（2）血壓過低易導致心肌缺血、腦血栓形成及腎臟灌注不足。（3）引起血壓降低的原因：①相對血容量不足或失血。②麻醉過深或麻醉范圍過寬。③降壓藥與麻醉藥的相互作用。④手術的影響，如內臟牽引、壓迫大血管等。（4）低血壓的處理：①針對原因治療。②應用小量升壓藥，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。③應用小量升壓藥，有時需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。

3、術中輸液：除一般輸液原則外應注意：

（1）在麻醉初期，原來處于緊縮狀態(tài)的阻力及容量血管開始舒張，引起血容量相對不足，應快速補充液體以防血壓大幅度降低。（2）麻醉恢復期，應避免輸液過多而引起的容量超負荷。4、麻醉期間的監(jiān)測：

（1）根據(jù)病情和手術復雜