寬QRS波群心動過速的鑒別診斷山東省立醫(yī)院急救中心

劉東興心律失常譜2021/6/92山東省立醫(yī)院急救中心劉東興規(guī)整不規(guī)整心律規(guī)整、頻率在120～200次/分之間、QRS波群時限為0.12s以上的心動過速可能為6種情況:1.

室性心動過速；室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；原先存在左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯原先存在非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯Wolff-Parkinson-White(WPW)綜合征患者通過旁路前傳。6

經(jīng)房束束或結(jié)室束前傳。2021/6/93山東省立醫(yī)院急救中心劉東興不規(guī)則的寬QRS波群心動過速可能為2021/6/94山東省立醫(yī)院急救中心劉東興1.

心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯.2.

心房顫動伴心室預(yù)激。如果旁路不應(yīng)期較短,心室率可以很快。確實,如果心房顫動時心室率>220次/分,或最短RR間期<250ms,就應(yīng)考慮到存在旁路,因為成人房室結(jié)不能傳導(dǎo)如此快的沖動。3.

多形性室性心動過速。4.

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。Brugada四步法同向一致性一百毫秒室房分離特征性圖形2021/6/95山東省立醫(yī)院急救中心劉東興同向一致性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性寬QRS波心動過速的胸前導(dǎo)聯(lián)主波均為正向或負(fù)向時，稱為同向性precordial

concordance(圖

6),這種情況約占室速心電圖的20%,而且負(fù)向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10%，因此，其對室速的診斷敏感性較低，但是診斷的特異性較高，均為90%。2021/6/96山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/97山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/9山東省立醫(yī)院急救中心

劉東興8胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性可在少數(shù)室上速時發(fā)生。2021/6/99山東省立醫(yī)院急救中心劉東興(1)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波正向同向性:部分預(yù)激綜合征左側(cè)旁路伴旁路前傳的心動過速可能出現(xiàn)這種情況,通過心動過速時QRS波與竇性心律時QRS波圖形的比較可做出明確診斷。(2)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性:這種情況不可能發(fā)生在預(yù)激患者,但可出現(xiàn)在完全性左束支阻滯伴室上速同時側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的R波因心肌梗死而消失時。一百毫秒2021/6/910山東省立醫(yī)院急救中心劉東興至少一個胸導(dǎo)聯(lián)，R波至S波的間期>100msV3導(dǎo)聯(lián)R-S間期大于100ms2021/6/911山東省立醫(yī)院急救中心劉東興室房分離室速發(fā)生時,50%的患者房室結(jié)無逆?zhèn)鞴δ?表現(xiàn)為室房逆?zhèn)鞣蛛x,約20%室房呈文氏型逆向傳導(dǎo)。因此,約70%的室速病人,無1:1室房逆向傳導(dǎo),可表現(xiàn)為室房分離,因此室房分離是室速診斷上最重要及最特異的表現(xiàn)(特異性為100%)。室房分離的心電圖是在心電圖上發(fā)現(xiàn)與之無關(guān)的或無1:1逆向傳導(dǎo)的P波。在尋找分離的P波時應(yīng)當(dāng)了解:2021/6/912山東省立醫(yī)院急救中心劉東興

①未識別P波的最主要原因之一是P與T波融合在一起。融在T波中的P波常用基線不穩(wěn)或ST-T的變化而解釋;

②當(dāng)室速頻率高于180次/分時,分離的P波在心電圖顯露的機(jī)會極少;

③為尋找分離的P波,記錄的心電圖周期不應(yīng)當(dāng)是3~5

個,而應(yīng)當(dāng)更長;2021/6/913山東省立醫(yī)院急救中心劉東興

④尋找分離的P波應(yīng)注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn),因為這幾個導(dǎo)聯(lián)的P波振幅高,同時QRS波振幅低。這在國外文獻(xiàn)中稱為草堆現(xiàn)象,即在草低的地方容易尋找到丟失的東西

,

民歌中有句歌詞“

風(fēng)吹草低見牛羊

”

也能說明這一道理。2021/6/914山東省立醫(yī)院急救中心劉東興⑤為尋找分離的P波,還有以下幾種方法:A.可用S2導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖,記錄時導(dǎo)聯(lián)的正極放在右側(cè)第五肋間靠近胸骨處,負(fù)極放在胸骨柄。B.

目前記錄食管心電圖更為普遍

,

記錄時先將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻前孔送到食管

35~40cm

的深處，使記錄電極靠近左心房后

壁

,

可記錄到振幅較高的

P

波。記錄時將記錄電極的尾端與V1導(dǎo)聯(lián)連接

,

心電圖的記錄設(shè)定在

V1

導(dǎo)聯(lián)

,

則可記錄(

圖2),

這種方法對室速的診斷價值

重大。2021/6/915山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/916山東省立醫(yī)院急救中心劉東興C.還可以靜脈給一些減慢心室率的藥物,如心律平、普魯卡因胺,給藥后心室率減慢，P波顯露機(jī)會增多,目前,這一方法應(yīng)用已減少。2021/6/917山東省立醫(yī)院急救中心劉東興如果心房活動與心室活動無關(guān)(即房室分離),強(qiáng)烈提示室性心動過速,但并非絕對,房室交界性心動過速伴逆?zhèn)鞫茸铚部梢姷椒渴曳蛛x。反過來,1:1房室關(guān)系并不能排除室性心動過速,因為它也可能為室房1:1逆?zhèn)?圖

187)。2021/6/918山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/919山東省立醫(yī)院急救中心劉東興如果RP問期<0.10s則支持交界性心動過速,因為在沒有旁路的情況此時間短于室房逆?zhèn)鲿r

間,然而,如果竇性心律下PR間期短者,

也可發(fā)生快速室房逆?zhèn)?圖18-8)。2021/6/920山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/921山東省立醫(yī)院急救中心劉東興同樣長RP間期也并不排除交界性心律。因為交界區(qū)沖動逆?zhèn)骺梢匝舆t,逆?zhèn)鞯腜波可以與

QRS波群部分重疊,這可用在其他同步記錄導(dǎo)聯(lián)的QRS波群和P波的排列關(guān)系來幫助識別

(圖18-9)。2021/6/922山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/923山東省立醫(yī)院急救中心劉東興特征性圖形寬QRS波心動過速發(fā)生時,QRS波的圖形對室速的診斷有重要價值,圖7則簡要說明這一作用。2021/6/924山東省立醫(yī)院急救中心劉東興圖7

根據(jù)QRS

波形態(tài)診斷室速A

圖:V1

導(dǎo)聯(lián)QRS

波主波向上B

圖:V1

導(dǎo)聯(lián)QRS

波主波向下2021/6/925山東省立醫(yī)院急救中心劉東興V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上:Vl導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上時,相當(dāng)于類右束支阻滯,提示室速的發(fā)生起源于左室,進(jìn)一步的特征有三點。2021/6/926山東省立醫(yī)院急救中心劉東興(1) QRS波呈單相或雙相波:94%以上的左室室速,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形呈單相(R)或雙相

(qR,RS或QR),在V6導(dǎo)聯(lián)85%有深S波,因此,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上時,呈單相或雙相波,高度提示室速。僅30%的QRS波為單相或雙相波(圖8)。2021/6/927山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/9山東省立醫(yī)院急救中心

劉東興28(2)

兔耳征:兔耳征(rabbit

ear

clue)系

Marriott于1970年首先報道,其心電圖特點為

Vl導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形為RsR‘型(圖9).Mardott認(rèn)為前耳大高度提示為室速或室早.1986年Wellen的資料進(jìn)一步證實,前耳大的兔耳征只能發(fā)生在室速。而V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)后耳大的兔耳征時,沒有鑒別室速和室上速的意義。2021/6/929山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/930山東省立醫(yī)院急救中心劉東興(3)V6

導(dǎo)聯(lián)S波>R波:上文已提到,室速時

V6導(dǎo)聯(lián)85%有深的S波,因此,V6導(dǎo)聯(lián)的

S波振幅>R波振幅,或曰V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1時揭示為室速(圖9)。2021/6/931山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/932山東省立醫(yī)院急救中心劉東興應(yīng)當(dāng)指出,左室特發(fā)性室速、束支折返性室速、分支型室速可以在Vl導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相波,且QRS波時限較短,使其與室上速伴差傳的鑒別產(chǎn)生一定困難。2021/6/933山東省立醫(yī)院急救中心劉東興VI導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下在寬QRS波心動過速時,體表心電圖可有四聯(lián)征提示為室速:2021/6/934山東省立醫(yī)院急救中心劉東興A.V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波增寬并>30ms,有文獻(xiàn)稱此為r波肥胖癥,系1969年Rosenfaum提出此后,,1972年Swanick等人再次證實(圖2021/6/935山東省立醫(yī)院急救中心劉東興10)。2021/6/936山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/9山東省立醫(yī)院急救中心

劉東興37B. S波前支有頓挫(圖10)C.R-S間期延遲,R-S問期是指從QRS波起始到S波的最深處(波峰)的時間,當(dāng)此間期>60ms時,說明室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(圖10)D.在V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波:此征由Wllens首先發(fā)現(xiàn),即在V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波時提示為室速(圖7)。2021/6/938山東省立醫(yī)院急救中心劉東興應(yīng)當(dāng)指出:顯性預(yù)激綜合征患者發(fā)生逆向型房室折返性心動過速(即旁路前傳時),其心動過速的QRS波增寬,圖形也與室速完全一樣,其發(fā)生機(jī)制可認(rèn)為與室速相同,使鑒別診斷出現(xiàn)困難。2021/6/939山東省立醫(yī)院急救中心劉東興除此,抗心律失常藥物可能有使室上速伴差傳的QRS波進(jìn)一步增寬,產(chǎn)生肥胖型r波，以及

R-S間期延遲以及RS間期延遲,但不可能產(chǎn)生V6導(dǎo)聯(lián)的Q波。2021/6/940山東省立醫(yī)院急救中心劉東興四個發(fā)作指標(biāo)2021/6/941山東省立醫(yī)院急救中心劉東興丑征波群寬度變體波形心電軸丑征寬QRS波心動過速伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病時,例如伴有多次心肌梗死,伴有嚴(yán)重心肌病(缺血性或特發(fā)性)等,由于左心室的擴(kuò)張或者心室室壁運(yùn)動功能障礙時，可在QRS波群出現(xiàn)丑征(uglysign)該征系Moulton等于1990年提出,測定時在有頓挫的QRS波的最低點劃一水平線,丑征線起于最低點，止于該水平線QRS波群的交叉點。與當(dāng)兩點間距離長于4Oms時,示此癥為陽性,提示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙嚴(yán)重,左室擴(kuò)張及室壁運(yùn)動不良。2021/6/942山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/943山東省立醫(yī)院急救中心劉東興波群寬度2021/6/944山東省立醫(yī)院急救中心劉東興QRS波的寬度是診斷室速的一個重要心電圖指標(biāo)。

Wellens最早統(tǒng)計及研究的資料表明,當(dāng)QRS波寬度>140ms時高度揭示為室速,即69%的室速患者的QRS波寬度>140ms。此后,Akhtar等于1988年發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為,左室室壁厚、心室擴(kuò)大,室速呈類左束支阻滯的圖形時,QRS波寬度應(yīng)>160ms,而呈類右束支阻滯圖形時,QRS波的寬度應(yīng)>140ms,使這一診斷標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確。應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)注意:(1)少數(shù)情況時,室速的QRS波增寬不明顯,如特發(fā)性室速,束支折返性室速、分支性室速(120~140ms)。(2)需結(jié)合病史排除抗心律失常藥物或其他藥物對QRS波寬度的影響。(3)

QRS波越寬,越提示為室速,當(dāng)>200ms時,幾乎可以肯定為室速。(4)對同一個患者的多次心動過速發(fā)作的心電圖,都是寬QRS波時,提示室速,如果有寬有窄,幾乎可以排除室速,因為窄QRS波的室上速可因差異性傳導(dǎo)而變寬,但室速寬的

QRS波不會變窄(圖3)。2021/6/945山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/946山東省立醫(yī)院急救中心劉東興變體波形室上性奪獲和室性融合波室速發(fā)生時,約有5%的機(jī)會發(fā)生室上性奪獲和室性融合波。一旦這兩種情況出現(xiàn),都是室速可靠的診斷指標(biāo)。2021/6/947山東省立醫(yī)院急救中心劉東興其發(fā)生機(jī)理為,室速發(fā)生時,竇性激動引起的P波,通過房室結(jié)后,較早地奪獲心室,使一次QRS波突然提前,并且突然變窄,其前還可看到相應(yīng)的P波.這種情況診斷室上性奪獲

(圖4A)。室上性奪獲后,室速還可維持,這是因心動過速發(fā)生苦律重整的結(jié)果。2021/6/948山東省立醫(yī)院急救中心劉東興

而融合波的出現(xiàn)是在室速持續(xù)時突然出現(xiàn)一個形態(tài)異常的QRS波,其不同于室速Q(mào)RS波,又不同于竇性心律的QRS波,其發(fā)生的時間也正是室速波應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的時間，這種情況診斷為竇性奪獲并發(fā)生QRS波融合。室性融合波發(fā)生后室速還可維持、繼續(xù)存在(圖

4B,圖5),但該過程未發(fā)生節(jié)律重整。2021/6/949山東省立醫(yī)院急救中心劉東興發(fā)生室上性奪獲和室性融合波常需要幾個條件：室速頻率較慢,心室率〈140次/分;室速無室房逆?zhèn)?房室結(jié)下傳功能正常。預(yù)激患者發(fā)生房顫時,?？砂l(fā)生融合波,但因其

RR間期絕對不整而容易鑒別。2021/6/950山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/951山東省立醫(yī)院急救中心劉東興心電軸2021/6/952山東省立醫(yī)院急救中心劉東興無人之地心電軸在診斷室速時有很大的意義。寬

QRS

波心動過速時

,

額面電軸位于-90~-180(

或

+180~+270)

時

,

很難確定其電軸極度左偏或右偏,該區(qū)域稱為

“

無人之地(no

man‘s

land)”,這種情況只能發(fā)生在室速

,

而不可能發(fā)生在室上速。因為一般情況下,左

前分支阻滯額面

QRS

波電軸為-30~-90,

左后分支阻滯電軸

+110~+150,

左束支阻滯電軸不超過

-90,

右束支阻滯時

,電軸不超過+180

因此

,

室上速合并上述各束支阻滯時

,

電軸都不會落入

“

無人之地

”,

因此

,

電軸的這一特征可作為室速診斷的特異性很強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)。除此,當(dāng)V1為負(fù)向波時,QRS額面電軸右偏時,這也只能發(fā)生在室速,而不可能發(fā)生在室上速,這一現(xiàn)象由Rowenbanm1969年首次報告。2021/6/953山東省立醫(yī)院急救中心劉東興四個非發(fā)作指標(biāo)早搏形態(tài)束支阻滯形態(tài)初始發(fā)作迷走神經(jīng)刺激2021/6/954山東省立醫(yī)院急救中心劉東興早搏形態(tài)2021/6/955山東省立醫(yī)院急救中心劉東興寬QRS波心動過速的病人,平時心電圖如有早搏時,可用早搏作為輔助診斷的方法。當(dāng)平時室早較多,室早的形態(tài)與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)一致時,則提示心動過速為室速。

平時為房性早搏,且下傳的QRS波形態(tài)也呈寬大畸形,并與心動過速Q(mào)RS波形態(tài)一致時，則揭示心動過速為室上速伴差傳。2021/6/956山東省立醫(yī)院急救中心劉東興這種輔助診斷方法的準(zhǔn)確性高,但比較QRS形態(tài)時要以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為準(zhǔn),因為某一導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相同時,并不說明其他導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)也相同。2021/6/957山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/958山東省立醫(yī)院急救中心劉東興2021/6/959山東省立醫(yī)院急救中心劉東興束支阻滯形態(tài)2021/6/960山東省立醫(yī)院急救中心劉東興當(dāng)患者伴有束支阻滯時(永久性、頻率依賴性或一過性),心動過速的QRS波圖形與束支阻滯一致時,提示為室上速伴束支阻滯,與束支阻滯不一致時提示心動過速為室速。初始發(fā)作如心動過速為間歇性,且記錄到其發(fā)作為期前P波開始,則可診斷為室上性心動過速。如誘發(fā)性發(fā)作從QRS波群開始,則心動過速可能為室性心動過速或室上性心動過速。如果心動過速的第

1個寬QRS波群之前有一竇性P波,其PR間期短于下傳的竇性波群,則心動過速常為室性心動過速。2021/6/961山東省立醫(yī)院急救中心劉東興迷走神經(jīng)刺激在多數(shù)情況下,如剌激迷走神經(jīng)或給予腺昔可終止或減慢寬QRS波群心動過速,則提示可能為室上性心動過速,但也有例外。Waxmarl曾報告用依酚氯銨(edrophonium)處理后再按摩頸動脈竇可終止室性心動過速。另有腺昔敏感的特發(fā)性室性心動過速2021/6/962山東省立醫(yī)院急救中心劉東興病史資料2021/6/963山東省立醫(yī)院急救中心劉東興一般認(rèn)為,病人的年齡,心動過速發(fā)作的特點,發(fā)作時的頻率,是否伴有器質(zhì)性心臟病等臨床資料對寬QRS波心動過速的室速及室上速的鑒別無肯定或否定的價值,因為兩者都可以發(fā)生于任何年齡,發(fā)作都呈陣發(fā)性:即發(fā)作呈突發(fā)突止,發(fā)作頻率快而整齊,心率在

150~250次/分之間,反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作持續(xù)時間不等,發(fā)作頻度也不相同,兩次發(fā)作相隔時間可長可短。都可為特發(fā)性: