2023/6/9酒精性肝病護(hù)理查房

病情介紹一、患者王梅金男65歲醫(yī)保病人

兩個(gè)女兒，家庭支持良好二、入院診斷1、酒精性肝病、酒精性腦病、酒精戒斷綜合癥、譫妄2、感染性發(fā)熱：膽道感染？尿路感染？3.急性腎功能不全4.高血壓病

三、既往史：患者既往有高血壓病史，未服藥，血壓控制不詳，既往嗜酒，白酒1000ml/天。四、無(wú)過(guò)敏史病情介紹患者因“意識(shí)障礙4天，發(fā)熱1天”入院患者4天前因“身體不適，未進(jìn)食及飲酒”出現(xiàn)肢體抖動(dòng)，意識(shí)障礙，無(wú)咳痰咳痰、腹瀉等。1天前患者上述癥狀加重，皮膚鞏膜黃染明顯，入我院急診科，查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞89%，血紅蛋白62g/L，生化ALT51U/L，AST92U/L，總膽紅素111.7umol/L。予漢光、地西泮、氟哌啶醇針、還原型谷胱甘肽針對(duì)癥治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂擬“發(fā)熱待查”收入我科。病情介紹入院測(cè)生命體征：T38.2℃,R22次/分,BP160/90mmHg,HR101次/分。

當(dāng)時(shí)患者意識(shí)不清，譫妄狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，直徑約0.3cm，全身不自主抖動(dòng)，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)情況。查體：皮膚鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹未及明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，右手腕有7cm*3cm瘀斑，左手背有一處2cm*2cm瘀斑，尾骶部皮膚完好，無(wú)發(fā)紅，雙坐骨結(jié)節(jié)處皮膚色素沉著?；颊叽笮”闶Ы?，帶入導(dǎo)尿管一根，固定妥，可見(jiàn)深黃色尿液引出。

病情介紹

患者雙手腕約束帶使用，告知家屬，已簽字同意使用約束帶，予定時(shí)放松，按摩局部皮膚?；颊邽楦呶５够颊?，ADL評(píng)分0分，Braden評(píng)分14分，誤吸評(píng)分6分，床邊備吸引器，落實(shí)防跌倒措施及防導(dǎo)管滑脫措施，溫水擦身更換衣服，患者氣墊床使用，建立翻身卡定時(shí)協(xié)助翻身，尾骶部予泡沫貼保護(hù)，患者病情重，班內(nèi)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)生命體征及皮膚狀況的觀察及評(píng)估。

2023/6/9實(shí)驗(yàn)室檢查醫(yī)囑治療入院治療：醫(yī)囑予禁食，吸氧、心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理，以漢光、喜美欣、阿拓莫蘭、艾速平、維生素Ｃ、安定、維生素Ｂ１抗感染退黃護(hù)肝護(hù)胃補(bǔ)液鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療，計(jì)24小時(shí)尿量。3.23日患者血壓偏高，醫(yī)囑予以留置胃管，予洛活喜降壓治療，改流質(zhì)飲食。3.27日治療：醫(yī)囑予停用安定針鎮(zhèn)靜、漢光抗感染，余繼續(xù)安定片5mgQN鎮(zhèn)靜及退黃護(hù)肝護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2023/6/9病情轉(zhuǎn)歸

4月1日患者昏睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對(duì)光反射存在，皮膚鞏膜輕度黃染，喉間有痰，不能咳出，面罩吸氧下血氧飽和度維持在98%-99%，雙肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音?；颊呒覍僖筠D(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，醫(yī)囑予以出院。復(fù)評(píng)ADL評(píng)分0分，高危跌倒患者，聯(lián)系120，告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意管道等安全。疾病相關(guān)知識(shí)酒精性肝?。ˋLD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損害，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎以及酒精性肝纖維化及肝硬化。ALD是發(fā)達(dá)國(guó)家肝硬化的主要病因，在我國(guó)有日趨增多的趨勢(shì)，目前居肝硬化病因的第二位。有調(diào)查顯示，我國(guó)成人的酒精性肝病的患病率為4-6%發(fā)病機(jī)制ALD的發(fā)病是多因素綜合作用的結(jié)果，其中包括酒精的直接損傷、氧應(yīng)激、缺氧、免疫損傷等因素的參與。發(fā)病機(jī)制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，也是ALD的發(fā)病重要原因之一2023/6/9治療原則

戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥

戒酒是治療ALD的最主要措施及時(shí)戒酒顯著改善患者的組織學(xué)和生存率戒酒4周可使脂肪肝恢復(fù)正常，酒精性肝炎肝功能改善，輕度纖維化減輕。但是難以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重肝硬化的病理?yè)p傷。告訴患者任何時(shí)候戒酒都是有益的心理治療：堅(jiān)持心理治療，可使47.7%的酗酒者在一年內(nèi)飲酒量明顯降低藥物治療：藥物輔助治療，阿片受體拮抗劑:納曲酮等治療高度酒癮者支持治療長(zhǎng)期酗酒者，酒精替代了食物提供熱量，故蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏癥常見(jiàn)給予高蛋白低脂飲食（肝性腦病時(shí)除外）適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、B、E、葉酸和微量元素與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有改善重癥酒精性肝病長(zhǎng)期生存率的作用藥物治療糖皮質(zhì)激素美他多辛多烯磷脂酰膽堿藥物治療糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率對(duì)輕中型病例無(wú)明顯效果美他多辛加速酒精從血清中清除改善酒精中毒癥狀和行為異常2023/6/9肝移植重癥ALD是國(guó)外肝移植的最主要的原因移植后的主要問(wèn)題是患者繼續(xù)酗酒，約11%-49%的患者再次酗酒，且疾病很快進(jìn)展2023/6/9

護(hù)理診斷1、意識(shí)不清2、體溫過(guò)高3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、皮膚完整性受損5、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥：窒息、肝性腦病、上消化道出血等。7、管道滑脫的危險(xiǎn)2023/6/9護(hù)理措施1、保持病室環(huán)境舒適、整潔、安全，溫濕度適宜。2、注意調(diào)節(jié)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給，維持水電解質(zhì)平衡：給予患者多食素食、宜清淡，忌油膩，富營(yíng)養(yǎng)，易消化的飲食，少食多餐，禁忌生冷、甜膩、辛熱及生痰助濕之品。該患者意識(shí)不清，給予胃管流質(zhì)飲食。3、病情觀察：觀察病人的食欲，腹痛，腹脹情況，惡心嘔吐發(fā)熱情況，觀察有沒(méi)有出血，黃疸程度和肝功能情況。4、用藥的護(hù)理：漢光、喜美欣、阿拓莫蘭、艾速平、安定等不良反應(yīng)。5、給予患者溫水擦身，必要時(shí)給予藥物的降溫。2023/6/9護(hù)理措施6、落實(shí)防跌倒措施，床邊護(hù)欄使用。家屬24小時(shí)陪護(hù)。氣墊床使用協(xié)助翻身。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單位清潔干燥。7、導(dǎo)管滑脫：防止導(dǎo)管滑脫，妥善固定導(dǎo)管。對(duì)家屬做好防止導(dǎo)管滑脫的宣教。8、使用約束帶，定時(shí)放松，防止皮膚受損。做好安全護(hù)理。9、心理護(hù)理：與家屬及時(shí)溝通，取得家屬的配合，對(duì)患者做好人文關(guān)懷。2023/6/9ALD的護(hù)理了解患者的一般情況，飲酒史，近期是否戒酒，精神狀態(tài)是否正常，家屬對(duì)患者的支持程度觀察患者有無(wú)震顫，步態(tài)不穩(wěn)，多語(yǔ)興奮，幻視幻聽(tīng)等表現(xiàn)戒酒兩周以內(nèi)的，要求家屬陪住，戒斷綜合征往往在夜間嚴(yán)重，不能陪住的要簽署溝通記錄2023/6/9戒斷綜合征長(zhǎng)期酗酒者停止飲酒一般會(huì)在12~48小時(shí)后出現(xiàn)一系列癥狀和體征。輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫，乏力，出汗，反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會(huì)發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會(huì)在短期內(nèi)發(fā)作2次以上2023/6/9ALD的護(hù)理-戒斷癥狀護(hù)理出現(xiàn)戒斷綜合征時(shí)，要注意保護(hù)患者安全及時(shí)建議醫(yī)生給予安定片10mgpotid必要時(shí)注射安定針，嚴(yán)重者使用亞冬眠治療，使用時(shí)注意控制滴速，定時(shí)數(shù)患者心率，不可低于60次/分2023/6/9一般戒斷的護(hù)理患者入院7～8小時(shí)后，將出現(xiàn)極度飲酒欲望，情緒不穩(wěn)、焦慮、易激惹、四肢震顫、行走不穩(wěn)，并可能大量吸煙應(yīng)及時(shí)向患者講解上述癥狀是戒酒過(guò)程中的一種表現(xiàn)，隨著治療的進(jìn)行，不適癥狀會(huì)逐漸消失，并鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，做好支持性的心理護(hù)理2023/6/9震顫譫妄的護(hù)理患者入院后出現(xiàn)意識(shí)障礙，此時(shí)期死亡率較高要密切觀察患者意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、皮膚顏色、是否有大汗、四肢的粗大震顫以及瞳孔散大等還要注意患者的排便情況，如出現(xiàn)便秘，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，并做好床旁交接班震顫譫妄時(shí)要做好安全防護(hù)，防止摔倒，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束，24小時(shí)床旁陪護(hù)生活不能自理時(shí)，要保證患者的基本生理需要2023/6/9護(hù)理難題生活自理能力差由精神障礙引起，整日沉溺在飲酒的渴望之中，不修邊幅，衣著不整，甚至蓬頭垢面，生活自理能力下降或喪失水和電解質(zhì)平衡功能失調(diào)由于長(zhǎng)期飲酒，以酒代飯，造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，水及電解質(zhì)平衡紊亂。表現(xiàn)為消瘦，脫水，嚴(yán)重者發(fā)生代謝性酸中毒有發(fā)生摔傷，墜床的可能由于神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害，導(dǎo)致走路不穩(wěn)、四肢震顫，發(fā)生摔傷、墜床等有沖動(dòng)傷人的可能由于受幻覺(jué)、妄想支配而表現(xiàn)出沖動(dòng)、傷人行為

2023/6/9肝性腦病、酒精肝戒斷狂躁發(fā)作應(yīng)急流程2023/6/9健康教育明確向患者講解戒酒的重要性和必要性與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬參與到患者的教育和護(hù)理中建議戒酒困難者到心理門診就診鼓勵(lì)患者參與戒酒互助小組等社會(huì)活動(dòng)2023/6/9請(qǐng)?zhí)岢瞿鷮氋F建議，謝謝！2023/6/9PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來(lái)

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開(kāi)權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡(jiǎn)單的道理。

4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間

如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁(yè)眉與頁(yè)腳”命令，在打開(kāi)的對(duì)話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時(shí)間"，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開(kāi)文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫(huà)”來(lái)制作閃爍文字，但無(wú)論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過(guò)，無(wú)法讓文字連續(xù)閃爍。

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫(huà)（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫(huà)”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開(kāi)始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過(guò)形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片

如果在放映過(guò)程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡(jiǎn)單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第6張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時(shí)退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫(huà)的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時(shí)白屏或黑屏

上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫(huà)面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫(huà)面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過(guò)程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來(lái)，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開(kāi)對(duì)話框。3、選擇“換頁(yè)方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說(shuō)明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過(guò)預(yù)定時(shí)間后都能換頁(yè)，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁(yè)”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開(kāi)的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開(kāi)的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時(shí)，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動(dòng)”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運(yùn)行PowerPoint時(shí)也可輕松上網(wǎng)，而不用打開(kāi)IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過(guò)的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過(guò)“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來(lái)播放音頻視頻文件，這種方法不方便對(duì)音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開(kāi)視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁(yè)面上畫(huà)出一個(gè)矩形，即嵌入一個(gè)MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫(huà)的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴(kuò)展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用相對(duì)路徑），或點(diǎn)擊“自定義”欄后的小按鈕出現(xiàn)下圖所示，輸入或選取要播放的文件，若取消