介入?？茟?yīng)急預(yù)案模擬演練的設(shè)置及實(shí)施三甲醫(yī)院評(píng)審要求2016年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)（新增）科室需有專科應(yīng)急預(yù)案及演練記錄?？茟?yīng)急預(yù)案實(shí)施目的--護(hù)士專業(yè)能力提升現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集理論考核：護(hù)理人員合格80%N1（≦5年）級(jí)護(hù)士為不合格2名；不合格人員20%

理論考核：醫(yī)生合格率27%操作考核：合格率60%合格人員為1名N3級(jí)，5名N2級(jí)，2名N1級(jí)護(hù)士不合格人員：N1（≦5年）級(jí)護(hù)士為2名；操作考核：合格率18.18%不合格人員為：≦5年醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集情景模擬演練（醫(yī)護(hù)配合）：1.流程配合不熟練；2.個(gè)別醫(yī)、護(hù)人員急救設(shè)備流程不規(guī)范；（如除顫儀、心電圖等）3.協(xié)作能力欠缺；現(xiàn)狀調(diào)查與數(shù)據(jù)收集醫(yī)護(hù)協(xié)作配合：合格率：55.73%不合格率：44.27%如何構(gòu)思情景模擬？情景模擬案例選擇和情景構(gòu)思王某某，女，63歲，主訴胸口發(fā)悶，壓榨行疼痛，左手發(fā)麻，自己吃包心丸后有所緩解，隨后病情加重來到醫(yī)院就診，既往有高鉀血癥?，F(xiàn)測(cè)得生命體征，體溫正常，呼吸20次/分鐘，監(jiān)護(hù)提示竇性心律，血壓136/78mmHG，診斷為不穩(wěn)定性心絞痛，住院期間發(fā)生阿斯綜合癥，醫(yī)護(hù)人員給予電除顫、胸外按壓，簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣等救治，患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)入導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，造影提示左前降支完全閉塞，于支架植入一枚后恢復(fù)血流重運(yùn)，術(shù)后給予康復(fù)治療護(hù)理。在此病案中設(shè)置了接待新病人，患者病情評(píng)估，診斷治療，護(hù)理相關(guān)措施。醫(yī)護(hù)合作搶救，生命體征檢測(cè)，健康教育、心理護(hù)理及人文關(guān)懷、護(hù)患溝通等。由護(hù)士扮演不同的角色，包括醫(yī)生，患者，家屬，護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士、中夜班護(hù)士等。以急性心肌梗死為案例真實(shí)環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)Does操作表現(xiàn)ShowsHow共同能力KnowsHow專業(yè)知識(shí)與操作理論Knows20世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家米勒教授勾畫了一個(gè)培養(yǎng)和評(píng)估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)的金字塔式結(jié)構(gòu)小組集體討論策劃，選擇具有代表性，在臨床中遇到的真是案例作為原型。情景構(gòu)思提醒?？谱o(hù)理特點(diǎn)（包括知識(shí)和技術(shù)等）。整體化護(hù)理程序、人文關(guān)懷、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作這四個(gè)方面，并將要探究的問題設(shè)置在情景中。介入血管科應(yīng)急預(yù)案目錄消化道大出血（含嘔血及便血）應(yīng)急處理流程?？萍膊☆A(yù)案演練時(shí)間安排及應(yīng)急搶救護(hù)理人員分工應(yīng)急處理公眾預(yù)案（火災(zāi)、停電......）12⑤④③②①4

?？茟?yīng)急演練記錄表及效果評(píng)價(jià)?？茟?yīng)急處理流程肺栓塞、心律失常等應(yīng)急處理流程造影劑外滲應(yīng)急處理流程3碘125粒子外溢應(yīng)急處理流程......

演練記錄表內(nèi)包括：演練內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、參加演練人員及演練過程目的：

1、全面提高全科護(hù)士對(duì)?？萍膊尵鹊膽?yīng)急應(yīng)變能力2、護(hù)士搶救更有條不紊，更默契配合醫(yī)生進(jìn)行搶救3、提升護(hù)士職業(yè)成就感組織者：護(hù)長(zhǎng)或高級(jí)責(zé)任護(hù)士演練方法：場(chǎng)景模擬演練演練頻率：每季度一次（每季度至少演練一個(gè)應(yīng)急流程，并有相應(yīng)的演練記錄及效果評(píng)價(jià)）效果評(píng)價(jià)：演練后即時(shí)討論總結(jié)。參加演練及觀摩人員集中討論，找出演練中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施及修改方案如何制定實(shí)施？設(shè)置背景1?？茟?yīng)急預(yù)案的設(shè)置2?？茟?yīng)急預(yù)案的演練及效果評(píng)價(jià)3實(shí)施內(nèi)容小組集體討論策劃，選擇具有代表性，在臨床中遇到的真實(shí)案例作為原型。情景構(gòu)思提醒?？谱o(hù)理特點(diǎn)（包括知識(shí)和技術(shù)等）。整體化護(hù)理程序、人文關(guān)懷、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作這四個(gè)方面，并將要探究的問題設(shè)置在情景中。?？茟?yīng)急預(yù)案演練時(shí)間安排表?？茟?yīng)急流程演練時(shí)間演練組織者突發(fā)病情變化應(yīng)急處理流程(肺栓塞)2016.3李燕、尹媛媛突發(fā)病情變化應(yīng)急處理流程（心梗、大咯血......）2016.6李燕、李曉梅粒子脫出應(yīng)急處理流程2016.9尹媛媛、劉萍造影劑外滲應(yīng)急處理流程2016.11向玉梅、李燕總結(jié)匯總2016.12李燕備注：1、初步制定?？茟?yīng)急預(yù)案演練表，每季度會(huì)根據(jù)病區(qū)實(shí)際收治重病人情況適當(dāng)調(diào)整，演練項(xiàng)目結(jié)合臨床收治病人實(shí)際進(jìn)行2、演練后進(jìn)行討論總結(jié)匯總，根據(jù)演練存在問進(jìn)行分析流程設(shè)置是否合理專科疾病應(yīng)急搶救護(hù)理人員分工角色名稱角色扮演人員主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目角色A責(zé)任護(hù)士①快速建立靜脈通路（沒有時(shí)）；②協(xié)助患者取合適體位；③負(fù)責(zé)搶救用藥的執(zhí)行；④關(guān)注病人整體情況；⑤書寫搶救記錄；⑥主要參與搶救及執(zhí)行人。角色B責(zé)任組長(zhǎng)①報(bào)值班醫(yī)生；②報(bào)同一組責(zé)任護(hù)士；③推搶救車至床邊；④必要時(shí)通知相關(guān)科室人員及二線等參與搶救；⑤通知輸送人員送檢標(biāo)本及藥物等；⑥及時(shí)處理?yè)尵柔t(yī)囑。角色C配合護(hù)士A（同一大組責(zé)任護(hù)士）①協(xié)助患者吸氧；②連接心電監(jiān)護(hù)、測(cè)生命體征等；③必要時(shí)準(zhǔn)備吸痰等搶救用物；④必要時(shí)協(xié)助抽血、配血。角色D配合護(hù)士B（其他組責(zé)任護(hù)士）①協(xié)助責(zé)任護(hù)士建立靜脈通路及用藥；②負(fù)責(zé)記錄搶救用藥及病人生命體征等。遇大型搶救總指揮

主任/護(hù)長(zhǎng)/高年資醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)急預(yù)案--情景模擬（突發(fā)肺栓塞，正常上班時(shí)間）

應(yīng)急預(yù)案--制定角色扮演流程(正常上班時(shí)間)角色A①發(fā)現(xiàn)病人病情變化立即按鈴?fù)ㄖ靼嘟巧獴推搶救車至床邊角色C心電監(jiān)護(hù)等措施應(yīng)急預(yù)案實(shí)施步驟：（正常上班時(shí)間）

角色C④建立靜脈通路，協(xié)助患者吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)準(zhǔn)備吸痰等搶救物品角色B⑤準(zhǔn)備搶救物品、藥品負(fù)責(zé)記錄搶救用藥及病人生命體征配合完成搶救過程應(yīng)急預(yù)案實(shí)施步驟專科疾病應(yīng)急搶救護(hù)理人員分工角色名稱角色扮演人員主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目角色AP班護(hù)士①立刻通知幫班護(hù)士及值班醫(yī)生參與搶救；②推搶救車至床邊；③快速建立靜脈通路（沒有時(shí)）；④協(xié)助患者取合適體位；⑤負(fù)責(zé)搶救用藥的執(zhí)行；⑥關(guān)注病人整體情況；⑦書寫搶救記錄。角色B幫班或二線①協(xié)助患者吸氧；②連接心電監(jiān)護(hù)、測(cè)生命體征等；③必要時(shí)準(zhǔn)備吸痰等搶救用物；④必要時(shí)協(xié)助抽血、配血；⑤通知輸送人員送檢標(biāo)本及藥物等；⑥及時(shí)處理?yè)尵柔t(yī)囑；⑦負(fù)責(zé)記錄搶救用藥及病人生命體征等。角色C醫(yī)生①必要時(shí)通知相關(guān)科室人員及二線等參與搶救；②必要時(shí)負(fù)責(zé)抽取動(dòng)脈血?dú)夥治?。遇有醫(yī)療糾紛或是特殊病人

主任/護(hù)長(zhǎng)/行政總值/保安

應(yīng)急預(yù)案--護(hù)理人員分工（夜班時(shí)間）突發(fā)病情變化，發(fā)出信息醫(yī)、護(hù)接到信息，應(yīng)急處理床邊搶救應(yīng)急預(yù)案--情景模擬（突發(fā)心梗）醫(yī)生迅速做出診斷護(hù)士做好評(píng)估完成吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)的措施應(yīng)急預(yù)案實(shí)施步驟完成心電圖判斷，分析快速做出初步診斷應(yīng)急預(yù)案實(shí)施步驟做好病情觀察協(xié)助做好會(huì)診及相關(guān)檢查醫(yī)護(hù)協(xié)助送導(dǎo)管室應(yīng)急預(yù)案實(shí)施步驟應(yīng)急預(yù)案--粒子外溢實(shí)施步驟血管源性水腫：顏面水腫蕁麻疹斑丘疹紅疹應(yīng)急預(yù)案--對(duì)比劑遲發(fā)不良反應(yīng)的識(shí)別輕度散在和/或短暫一般無需治療可外用皮質(zhì)類固醇藥物(地塞米松軟膏、氟氫松軟膏)可考慮下列治療：苯海拉明25-50mg口服或非索非那定180mg口服中度數(shù)量更多更持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、保持靜脈通道苯海拉明25-50mg或非索非那定180mg口服或苯海拉明25-50mg，肌注或靜注(靜注時(shí)應(yīng)緩慢，1-2min注射完畢)重度彌漫性和/或進(jìn)行性監(jiān)測(cè)生命體征、保持靜脈通道苯海拉明25-50mg口服或腎上腺素肌注0.3mg(1:1000稀釋液，0.3ml)或靜注(1:10000稀釋液，1-3ml，緩慢加入正在輸注的生理鹽水)MarcA,etal.AmericanFamilyPhysician2003;68:1781-1790.應(yīng)急預(yù)案--對(duì)比劑遲發(fā)性皮疹管理

如何降低急性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（1）

02配備急救藥物和儀器氧氣腎上腺素(1:1000)抗組胺H1的注射藥物阿托品β2激動(dòng)劑定量吸入器靜脈輸液(生理鹽水或林格氏液)抗驚厥藥(安定)血壓計(jì)呼吸輔助器具留院觀察30分鐘研究顯示，94%~100%的重度反應(yīng)發(fā)生于使用對(duì)比劑20分鐘內(nèi)注射對(duì)比劑后需留院觀察30分鐘再離開檢查室0102處理考慮使用不需要碘對(duì)比劑的替代檢查使用不同于前次出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)使用的碘對(duì)比劑考慮預(yù)防性用藥有效性臨床證據(jù)有限合適用法：對(duì)比劑注射前12h和2h分別口服強(qiáng)的松龍30mg(或甲基強(qiáng)的松龍32mg)02識(shí)別01預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素增加風(fēng)險(xiǎn)既往有過嚴(yán)重對(duì)比劑過敏史6倍哮喘6倍(LOCM)10倍(HOCM)特應(yīng)性過敏性疾?。莶轃?、皮炎）

3倍其他：脫水、心臟疾病、血液系統(tǒng)疾?。ɡ纾虹牭都?xì)胞型貧血、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤）、服用β受體阻滯劑、白介素-2治療、肥大細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤IyerRS,etal.CanadianAssociationofRadiologistsJournal2013;64(3):193-199.如何降低急性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（2）

發(fā)生可疑對(duì)比劑過敏立即停止對(duì)比劑注入立即呼叫責(zé)任醫(yī)師到位讓病人平臥責(zé)任醫(yī)師判斷是否對(duì)比劑過敏否是對(duì)癥治療判斷過敏程度頭痛、頭暈、惡心嘔吐、蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇水腫、流涕、噴嚏、流淚、胸悶氣促、呼吸困難喉頭水腫、脈搏細(xì)弱、口唇紫紺、呼吸困難、臉色蒼白、皮溫降低、血壓下降、中樞性抽搐窒息、呼吸心跳驟停地塞米松5-10mg,鹽酸苯海拉明20mg,持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔變化，并記錄必要時(shí)請(qǐng)臨床協(xié)助處理上報(bào)藥品不良反應(yīng)事件及警訊事件開放靜脈通路、氣道，持續(xù)吸氧，喉頭水腫行氣管插管立即使用腎上腺素0.5-1mg，地塞米松5-10mg,鹽酸苯海拉明20mg立即啟動(dòng)院內(nèi)“999”急救呼叫：放射科醫(yī)技護(hù)急救團(tuán)隊(duì)及急診科、麻醉科等相關(guān)醫(yī)師癥狀緩解后，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診或相應(yīng)科室處理上報(bào)藥品不良反應(yīng)事件及警訊事件開放靜脈通路、氣道，持續(xù)吸氧，喉頭水腫行氣管切開心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外按壓立即使用腎上腺素0.5-1mg，地塞米松5-10mg,鹽酸苯海拉明20mg立即啟動(dòng)院內(nèi)“999”急救呼叫：放射科醫(yī)技護(hù)急救團(tuán)隊(duì)及急診科、麻醉科等相關(guān)醫(yī)師上報(bào)技術(shù)部主管、科主任、院領(lǐng)導(dǎo)癥狀緩解后，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診或相應(yīng)科

室處理上報(bào)藥品不良反應(yīng)事件及警訊事件應(yīng)急預(yù)案--對(duì)比劑急性不良反應(yīng)應(yīng)急流程

護(hù)士(部分醫(yī)院為技師)觀察病人用對(duì)比劑后的反應(yīng)停止對(duì)比劑注入，讓病人就地平臥測(cè)血壓、心率、呼吸、

判斷反應(yīng)程度開放靜脈通路、開放氣道按醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物參與心肺復(fù)蘇每日清點(diǎn)搶救藥品及器械技師一旦發(fā)生過敏停止一切檢查將機(jī)器床調(diào)至安全位置呼叫相關(guān)人員進(jìn)行搶救參與心肺復(fù)蘇醫(yī)師(含急診醫(yī)師)判斷反應(yīng)程度按反應(yīng)嚴(yán)重程度下醫(yī)囑給藥一旦休克，立即予以抗休克判斷是否心跳停止所有醫(yī)務(wù)人員設(shè)定院內(nèi)緊急呼叫電話報(bào)具體方位現(xiàn)場(chǎng)所有醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參與搶救應(yīng)急預(yù)案--對(duì)比劑急性不良反應(yīng)急救分工效果評(píng)價(jià)存在問題怎么辦？原因分析--對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)指揮者輪流組織大家開展關(guān)于應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)并組織討論。進(jìn)行培訓(xùn)需求分析，找出盲點(diǎn)，修訂培訓(xùn)內(nèi)容；對(duì)策實(shí)施

寓教于樂，編制能方便記憶的應(yīng)急預(yù)案微電影，在編制過程中學(xué)習(xí)知識(shí)；編制完成后利用微電影視頻進(jìn)行直觀培訓(xùn)；對(duì)策實(shí)施

啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案季度活動(dòng)月，舉辦理論、技能比賽，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)；標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士心律失常識(shí)別培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施心電監(jiān)護(hù)時(shí)護(hù)士工作流程標(biāo)準(zhǔn)化效果確認(rèn)培訓(xùn)前培訓(xùn)后效果確認(rèn)

醫(yī)護(hù)協(xié)作情景模擬應(yīng)急預(yù)案演練效果持續(xù)效果在持續(xù)心得體會(huì)演練前后自我評(píng)價(jià)對(duì)比內(nèi)容自評(píng)分值內(nèi)容自評(píng)分值活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)前活動(dòng)后解決問題能力3.754自信心3.64個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)4.254.5團(tuán)隊(duì)合作能力4.254.5溝通協(xié)調(diào)能力3.54技能能力程度2.753.5責(zé)任心44.5積極性4.44.5如何提升--護(hù)士專業(yè)能力提升面臨的挑戰(zhàn)教育、培訓(xùn)及管理問題（3）臨床護(hù)士能級(jí)考核指標(biāo)與護(hù)士臨床能力水平及護(hù)理患者的結(jié)局指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較弱，目前護(hù)士的能級(jí)劃分指標(biāo)通常以學(xué)歷、工作年限、職稱、三基考核分、繼續(xù)教育學(xué)分為依據(jù)，缺乏客觀反映護(hù)士臨床能力，如護(hù)士確定護(hù)理目標(biāo)