心臟解剖筆記：右房右室篇-丁香園知識。近十幾年來隨著二維超聲、心臟CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開展，在心臟解剖學(xué)層面上對心血管醫(yī)生提出了更高的要血管探索之路上少走些彎路?，F(xiàn)在就開啟《心臟解剖筆記：右房右室篇》。先上兩副圖，大家熱熱身，解剖名詞都已經(jīng)標(biāo)注，相信大家都很熟悉，不再展開。照例，這個(gè)不是亮點(diǎn)，下面才是蟲哥要告訴大家的心得——正確的心臟空間觀。正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯(cuò)了，他就很容易走上歪門邪道，同樣，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。所以在蟲哥說圖篇的開始不惜濃墨重彩，為大家解讀一個(gè)正確的心臟空間觀。心臟空間觀說到底也很簡單，一句話：從正確的視覺角度理解心臟視覺成像。LAO30°不會出現(xiàn)RAO45°的血管成像，心臟斷層平面不會出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會出現(xiàn)左前斜位成像。說來簡單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯(cuò)誤。小明的爸爸有3個(gè)兒子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?三毛！錯(cuò)，他叫小明！這就是思維定式。同樣左、右在我們思維潛意識里被賦予的對稱的概念：左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對稱是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線。心臟分為左房、右房，左室、右室，當(dāng)中有房間隔、室間隔 這個(gè)就潛意識里給我們對稱的暗示，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力，不但形態(tài)上不對稱，連位置都不對稱。無圖無真相，那好上圖。選擇一個(gè)屌絲，脫光，取菜刀一把，在雙乳頭連線的高度，與水平面呈30度角度，手起刀落（記住要干凈利落不能拖泥帶水，就是如上視覺效果。這個(gè)就是心臟最漂亮切面——心臟四腔切面，關(guān)于四腔切面，之后推出的心臟超聲切面解剖會詳細(xì)提到，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應(yīng)該與矢狀面（xy軸平面）呈45度左右角度。如果從正面上觀察這個(gè)心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個(gè)左心室，只留下少許心尖部能看到。在我們正面看到應(yīng)該是整個(gè)右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng)，它們位置上前后對稱，而右心房和左心室稱呼勉強(qiáng)合格吧，它們左右對稱。下面蟲哥舉兩個(gè)簡單的例子給親們看看正確的心臟觀有什么作用。有了正確的心臟觀我們就不會在CT片上的左側(cè)去尋找左心房、右側(cè)去尋找右心室，如圖。有了正確的心臟觀我們就知道如果一個(gè)人是漏來就慢，當(dāng)房顫時(shí)候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓，所以房顫超過48小時(shí)要抗凝治療3周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化。另外即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周，這就是房顫抗凝前3后4（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療3周大多數(shù)人血栓會消失或明顯變小，猜測雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜。）下面我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。右房篇三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個(gè)瓣膜，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連，還有一個(gè)靠著室間隔叫隔瓣，它通過腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因?yàn)橛腥齻€(gè)瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個(gè)部分三尖瓣前瓣瓣環(huán)8、后瓣瓣環(huán)9和隔瓣瓣環(huán)10住隔瓣瓣環(huán)10，等下有用。卵圓窩是房間隔標(biāo)志性建筑之一，相信親們都找到了，卵圓窩很薄，厚度只有2mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導(dǎo)絲升到左心房進(jìn)行肺靜脈造影，然后再股動(dòng)脈穿刺，CARTO定位，目前過外科手術(shù)。我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右脈口，在心房收縮時(shí)肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈不過這些肌袖有P細(xì)胞有潛在起搏功能，這一點(diǎn)在左房肺它下腔靜脈瓣。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣，如果退化故障，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱Charis網(wǎng)，一個(gè)東西有5個(gè)名稱坑爹有木有啊。Charis網(wǎng)厭在什么地方——它會經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫們做擇期PCI或電生理檢查有條件先查個(gè)二維探探路，了流出道，這個(gè)理解上有點(diǎn)困難蟲哥上個(gè)圖。冠狀靜脈竇口下緣有冠狀竇瓣，又叫Thesbesian瓣，記住不是所有的人都有，只有像蟲哥這種人品好的人才有，出現(xiàn)概率50%。過去這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)不受重視，隨著射頻消融和開展，冠狀竇成為一個(gè)很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^這里可以用10極CS電極進(jìn)行電位標(biāo)測，同時(shí)這個(gè)地方也是CRT是會流會右房的，要在這里造影，造影劑會流回右心房，根本沒辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死，我們知道左主干不能斷流太長時(shí)間的，這個(gè)思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰也不敢把球囊在這里封閉太久，后來才發(fā)現(xiàn)原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕，思維定勢害死人啊。在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫Todaro腱，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu)，記得蟲哥前面提到過三尖瓣隔瓣吧，好了Todaro腱—三尖瓣隔瓣—冠狀竇口，親們一定猜到了一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)Koch三角要閃亮登場了。Koch三角：Koch三角在射頻消融和心律失常形成機(jī)理上有重要意義，我們先來了解下Koch三角定義：Koch 三角內(nèi)側(cè)斜邊為Todaro腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，底邊由a、b、c三部分組成。b為冠狀靜脈竇口直徑，a為冠狀靜脈竇口到Todaro腱最短距離，c為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離。大家可以從圖上看到Koch 三角頂部剛好就室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是Koch 三角的高。Koch三角意義在哪里？現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對AVNRT就束手無策了，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在Koch三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快徑路勢力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢力范圍，從上圖可以看出，Koch三角頂部很靠近房室結(jié)，在房室交界區(qū)心律這個(gè)章節(jié)。在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個(gè)右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個(gè)位置之一，電生理檢查時(shí)很容易引起損傷，圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見的一種房撲類型，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房撲。右室篇下面終于要進(jìn)入右心室了。在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲——這位屌絲叫賣油翁。據(jù)說右心室有個(gè)漏斗部，親們猜一猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在哪里？蟲哥為大家揭開這個(gè)謎底，看在這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，漏斗是用來打醬油的，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部，那問題又來了何謂流出道、流入道？與其啰里啰嗦的解釋不如直接模擬一個(gè)血流，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高。下面是心電圖的一個(gè)重要知識點(diǎn)，在額面電軸上I、II、III、AVR、AVL、AVF探測電流方向如圖所示，當(dāng)心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。如果除極激動(dòng)來自于竇房結(jié)或A點(diǎn)（出道，那么除極大方向和I、I、F的大方向是一致的，所以在II、III、AVFQRS主波方向向上，如果來自于流入道B點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上，和II、III、AVF大方向相反所以在II、III、AVFQRS主波方向向下，那么它很可能是個(gè)起源于流入道的室早或室速。同理，早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因?yàn)檫@個(gè)地方柱狀肌縱橫交錯(cuò)，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀，就很容易被動(dòng)固定，安裝方便，但是這個(gè)地方位置低，心室收縮由下而上，QRS波寬不生理，所以很多新型號的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個(gè)地方很光滑，沒辦法被動(dòng)固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面，這叫主動(dòng)固定，我們一般只要看II、III、AVF主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。右心室有個(gè)Y字型扁平肌肉隆起非常醒目。這個(gè)「丫」分三個(gè)部分：c為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱。我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。下面說兩個(gè)抽象而不重要的結(jié)構(gòu)，親們沒有看錯(cuò)是——不重要。雖然不重要但是由于這兩個(gè)名字出鏡率實(shí)在太高，必先除之而后快。這兩個(gè)結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊，說它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個(gè)結(jié)構(gòu)跨越這兩個(gè)位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來就有困難，不多說，上圖。室間隔這個(gè)部位是命名最混亂的部位，蟲哥還是由簡入繁的介紹。室間隔分法一；經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個(gè)丫字作為天然的勢力劃分范圍，分為竇部、小梁部及漏斗部。竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭肌、漏斗部上面有圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。室間隔分法二：經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部、肌部。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢力范圍很小，如圖就那么一點(diǎn)點(diǎn)，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方。室間隔分法三：經(jīng)典供血分法這是我們很熟悉的分法把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時(shí)又叫它室間隔上部和室間隔下部，如此眾多的表達(dá)方法，蟲哥表示鴨梨很大。前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位（左房左室篇會提及這里要知道這種分法遺漏了室間隔上緣：上緣這個(gè)地方地勢奇特，毗鄰眾多，解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜（它由分3個(gè)部分，這里蟲哥就不展開了。室間隔分法四：分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面