顱內壓增高IncreasedIntracranialPressure

顱內壓增高是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱內腫瘤、顱腦損傷、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有征象。概述

當顱內壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合癥，稱為顱內壓增高。顱內壓的形成與正常值腦組織腦脊液血液顱腔內容物成人的顱腔容積固定不變，為1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(200mmH2O)內容物使顱腔內保持一定的壓力，稱為顱內壓。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人顱內壓兒童顱內壓顱內壓的測量臨床還可以通過顱內壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察一般以側臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量腦脊液的靜水壓顱內壓的調節(jié)與代償顱內壓可在小范圍內波動，與血壓、呼吸關系密切收縮期呼氣時顱內壓增高舒張期吸氣時顱內壓降低顱內壓的調節(jié)與代償主要通過腦脊液量的增減來進行顱內壓過低時顱內壓過高時腦脊液的分泌增加腦脊液的吸收增加腦脊液的吸收減少腦脊液的分泌減少顱內壓的調節(jié)與代償當顱腔總容積超過5％時，顱內壓開始增高，當顱腔總容積超過8％～10％時，則會產生嚴重的顱內壓增高顱內壓增高時，有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網膜下腔，起下調顱內壓的作用腦脊液的總量占顱腔總容積的10％，約150ml顱內壓增高的原因1.顱腔內容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內占位使顱內空間變小顱內血腫腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素1.年齡

小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。老年人則由于腦萎縮使顱腔容積增大，可緩解顱高壓。顱內壓增高的病理生理

由于存在調節(jié)機制，顱內體積開始增加時，顱內壓上升緩慢，當達到一定的臨界值后則迅速上升。當釋放一定的顱內液體后顱內壓下降迅速。2.病變擴張的速度VP容積-壓力曲線顱內壓增高的病理生理3.病變的部位顱腦中線或顱后窩的病變阻塞腦脊液循環(huán)易導致顱內壓增高梗阻性腦積水性質以脹痛和撕裂痛多見基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;

3).1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重的顱內占位使顱內空間變小性質以脹痛和撕裂痛多見引流管壓癟致不通暢，傷口易受壓。根據CT片定位；顱內壓可在小范圍內波動，與血壓、呼吸關系密切急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫根據CT片定位；冬眠低溫療法或亞低溫療法通過腦血管的自動調節(jié)功能進行調節(jié)當顱內壓持續(xù)在2.大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。穿刺點應避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部，眼眶外側。易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要搶救措施，為開顱手術贏得時機。顱內壓增高的病理生理

腦寄生蟲病、腦膿腫、腦結核瘤、腦肉芽腫等炎癥性反應及腦轉移癌，均可伴有明顯的腦水腫，故癥狀出現(xiàn)早。4.伴發(fā)腦水腫的程度顱內壓增高的病理生理5.全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥毒血癥酸堿平衡失調繼發(fā)性腦水腫顱內壓增高高熱也可加重顱內壓力增高的程度顱內壓增高的病理生理

正常成人每分鐘約有1200ml血液進入顱內通過腦血管的自動調節(jié)功能進行調節(jié)

（二）顱內壓增高的后果1.腦血流量的降低

顱內壓增高的后果

2.腦移位和腦疝（詳見急性腦疝）顱內壓增高的后果3.腦水腫顱內壓增高腦的代謝腦血流量腦水腫腦的體積增大影響血管源性腦水腫：細胞源性腦水腫：外傷、腫瘤可使血管的通透性增加毒素使腦細胞代謝功能障礙導致細胞內鈉水潴留腦水腫的分類顱內壓增高后果1990年庫欣通過實驗發(fā)現(xiàn)：當顱內壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、呼吸深大、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導致死亡。4.庫欣氏反應顱內壓增高的后果顱內壓增高時可導至下丘腦、海馬回、溝回等植物神經中樞缺血而至消化道功能紊亂。5.胃腸功能紊亂及消化道出血顱內壓增高的后果6.神經源性肺水腫較少見5-10﹪多見于急性顱高壓病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰顱內壓增高神經外科最常見的臨床表現(xiàn)易引發(fā)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭、死亡正確診斷和及時處理顱內壓增高的類型根據病因不同彌漫性局灶性根據病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。臨床還可以通過顱內壓監(jiān)護裝置，進行持續(xù)地動態(tài)觀察1、一側額顳頂大骨瓣開顱術：適合于病變位于一側或多發(fā)傷以一側病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；外傷、腫瘤可使血管的通透性增加經前囟法：適用于前囟未閉的嬰幼兒方向：與矢狀面平行，對準兩外耳道連線；根據血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。(4)有明顯出血傾向者禁作腦室穿刺5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。多，大腦半球腫瘤時額角移位較多，到使穿選擇血腫最大層面

根據血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用3~5ml血腫液化劑，經針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.穿刺點應避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部，眼眶外側。發(fā)展快但沒有急性那么緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明顯血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。彌漫性顱內壓增高特點

1.壓力均勻升高無明顯的壓力差

2.腦組織無明顯的移位

3.釋放部分腦脊液效果很好

4.壓力解除后神經功能恢復較好

常見于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水局灶性顱內壓增高特點

1.顱內有局限性的擴張病變

2.明顯的壓力差

3.腦組織、腦室、腦干及中線結構移位

4.病人耐受力低，壓力解除后功能恢慢

5.極易形成腦疝

常見于腦腫瘤、顱內血腫等急性顱內壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內血腫、高血壓性腦出血等特點病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈亞急性顱內壓增高病因發(fā)展較快的顱內惡性腫瘤、轉移瘤及各種顱內炎癥等特點發(fā)展快但沒有急性那么緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明顯慢性顱內壓增高發(fā)展慢，可長期無顱內壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。病因特點多見于生長緩慢的顱內良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病引起顱內壓增高的疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內壓增高腦缺氧顱內壓增高的臨床表現(xiàn)是顱內壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質以脹痛和撕裂痛多見

頭痛顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性可發(fā)生電解質紊亂嘔吐顱內壓增高的臨床表現(xiàn)視神經乳頭水腫顱內壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（晚期）三主征頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型臨床表現(xiàn)“三主征”可以其中一項為首發(fā)癥狀顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡

意識障礙生命體征變化嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張小兒可頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起一側或雙側外展神經麻痹和復視其它癥狀和體征診斷全面而詳細地詢問病史認真細致地神經系統(tǒng)檢查準確而科學的輔助檢查其他類型的顱內血腫：如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內血腫（嚴重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內血腫。開顱手術時或手術后用以降低顱內壓用5ml注射器抽吸時，若遇到阻力可原位旋轉穿刺針，調整針尖側孔的方向；主要通過腦脊液量的增減來進行1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；通過腦血管的自動調節(jié)功能進行調節(jié)腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者5、引流持續(xù)時間一般為一周左右，不超過15天。(3)腦室穿刺必須十分慎重，蛛網膜下腔出血者由于出血來源不明，為了避免穿刺損傷引起出血和致病菌組織，除了急救外，一般不作腦室穿刺小腦血腫穿刺應避開橫竇、枕竇，穿刺點根據CT確定。1.血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；經前囟法：適用于前囟未閉的嬰幼兒性質以脹痛和撕裂痛多見5、引流持續(xù)時間一般為一周左右，不超過15天。4、外傷性顱內占位病變所致雙瞳孔散大者性質以脹痛和撕裂痛多見2.CT和MRI檢查是診斷顱內占位性病變首選的輔助檢查措施可對絕大多數(shù)占位性病變作出定位診斷，有助于定性診斷無創(chuàng)傷性易于被患者接受MRI對中線部位、顱底及后顱窩的病變具有較大的優(yōu)勢其它輔助檢查DSA（數(shù)字減影）：主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷頭顱X線片SPECT治療原則一般處理病因治療降低顱內壓治療激素應用冬眠低溫療法或亞低溫療法抗生素的應用癥狀治療外科處理1.腦室外引流術2.顱內血腫微創(chuàng)清除術3.外減壓術4.腦脊液分流術5.內減壓術腦室外引流術發(fā)際中線2.5cm外耳孔適應證

1.急性梗阻性腦積水的搶救2.急性腦疝的搶救3.開顱手術時或手術后用以降低顱內壓4.腦室內注入藥物以治療顱內感染（或惡性腫瘤蛛網膜下腔轉移，特別是白血病）5.腦室內有瘀血急需清除者6.作腦脊液分流手術，放置各種分流導管

禁忌征

(1)穿刺部位有明顯感染者(2)有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤時(3)腦室穿刺必須十分慎重，蛛網膜下腔出血者由于出血來源不明，為了避免穿刺損傷引起出血和致病菌組織，除了急救外，一般不作腦室穿刺(4)有明顯出血傾向者禁作腦室穿刺(5)廣泛性腦水腫，腦室狹小者；三、操作方法與應用范圍：1、額入法（穿刺側腦室前角）：常用（1）應用范圍：常用于腦室造影和急救性引流（2）方法：仰臥位穿刺點：發(fā)際上、中線旁開2~2.5cm；或冠狀縫前1cm、中線旁開.2.5cm

或發(fā)際內或冠狀縫前2cm，中線旁開3cm禿頂病人：眉弓上8~10cm，中線旁開2.5cm深度：<5~5.5cm方向：與矢狀面平行，對準兩外耳道連線；優(yōu)點：為側腦室額角較大，易刺中，無脈絡叢，便于作腦室持續(xù)外引流術。但該處皮質血管較多，大腦半球腫瘤時額角移位較多，到使穿刺困難。2、枕入法（穿刺側腦室的三角區(qū)）（1）應用范圍：常用于腦室造影、腦室一枕大部分流術和后顱窩手術及手術后作持續(xù)腦脊液引流；（2）方法：側臥位穿刺點：枕外粗隆上方4~7cm中線旁開3cm方向：與矢狀面平行，對準眉嵴深度：<5~6cm正常成人每分鐘約有1200ml血液進入顱內方向：與矢狀面平行，對準兩外耳道連線；4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；復查CT通常在術后12小時內復查CT，了解穿刺針的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；在所需長度穿刺針上，距針尖2.顱內壓可在小范圍內波動，與血壓、呼吸關系密切顱內有局限性的擴張病變多或不嚴重，且該處皮質血管少。4）鉆顱時旋進方向為順時針旋轉。高血壓性腦出血

1).壓力均勻升高無明顯的壓力差4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；（1）應用范圍：常用于腦室造影和急救性引流IncreasedIntracranialPressure1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。腦葉出血≥30ml;

2).術后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。優(yōu)點：側腦室三角區(qū)最大，易刺中，發(fā)生移位機會不多或不嚴重，且該處皮質血管少。但可能傷及脈絡叢而引起出血。作腦室持續(xù)外引流時，頭易將引流管壓癟致不通暢，傷口易受壓。側入法（穿刺側腦室下角或三角區(qū)）經眶穿刺法（側腦室額角底部）經前囟法：適用于前囟未閉的嬰幼兒三、注意事項與并發(fā)癥的防治1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；2、顱內壓過高時腦脊液不可一時引流過多過快，防止腦組織塌陷，導致顱內或腦室內出血，或后顱凹占位病變引起小腦幕裂孔上疝；3、嚴格無菌操作，防止感染，引流瓶和引流管應隔日消毒或更換；4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；5、引流持續(xù)時間一般為一周左右，不超過15天。故應抓緊時機及早進一步進行檢查和處理；6、拔除引流管前應先試行夾管1~2天，觀察病人能否適應，拔管后應防止腦脊液漏以避免感染的發(fā)生。腦室－腹腔分流術血腫清除和去骨瓣減壓頭皮切口一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：1、體位：仰臥、頭偏對側位約45°，手術側肩下墊高20°。2、頭皮切口：起自顴弓向上—耳屏前1.5cm—繞過耳廓—繞頂結節(jié)后—至矢狀線中點沿中線向前—至前發(fā)跡—形成大？形瓣大骨瓣開顱指征：1、嚴重的廣泛腦挫裂傷或腦內血腫，占位效應明顯2、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者3、彌漫性腦水腫/腦腫脹4、外傷性顱內占位病變所致雙瞳孔散大者手術方式根據導致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為2種術式：1、一側額顳頂大骨瓣開顱術：適合于病變位于一側或多發(fā)傷以一側病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。2、雙額冠切大骨瓣開顱術：適合于病變位于雙側額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：3、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當于一側顱骨的至少2/3左右面積，平均12×15cm大小。4、硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。5、顱內操作：仔細檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實。一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：6、術后要進行硬膜擴大減張成型縫合、以恢復顱腔的生理密閉性。硬膜修補材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補片。7、術后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和/或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；發(fā)展快但沒有急性那么緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明顯性質以脹痛和撕裂痛多見顱內壓可在小范圍內波動，與血壓、呼吸關系密切于作腦室持續(xù)外引流術。插入針形血腫粉碎器，用25~50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經引流管排出。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合癥，稱為顱內壓增高。開顱手術時或手術后用以降低顱內壓顱內壓可在小范圍內波動，與血壓、呼吸關系密切2、雙額冠切大骨瓣開顱術：適合于病變位于雙側額顳頂或彌漫性腦水腫/腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。一側額顳頂大骨瓣開顱術操作技術：5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。1、引流裝置的最高點應高于側腦室前角水平面15~20cm左右，使顱內壓維持在稍高于正常范圍；應用多田氏公式：血腫量(ml)=

長徑×短徑×血腫層面數(shù)×/6凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友病；★穿刺點、血腫靶點的選擇原則伴有腦脊液循環(huán)障礙者應加作側腦室穿刺。高血壓性腦出血

1).5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。高熱也可加重顱內壓力增高的程度性質以脹痛和撕裂痛多見顱內血腫微創(chuàng)清除術“顱內血腫微創(chuàng)清除術”是一種治療高血壓性腦出血積極的微侵襲手術治療方法，由于它具有療效好、創(chuàng)傷小、安全、操作簡單等優(yōu)點，是目前一種具有廣闊前景的新技術，這種技術拯救了大量腦出血的患者，使許多瀕臨死亡的病人起死回生，重新站起來，許多病人不但保住了生命，而且降低了后遺癥。它比內科保守治療和外科開顱手術都有不可爭議的優(yōu)勢適應證

1.高血壓性腦出血

1).腦葉出血≥30ml;

2).基底節(jié)區(qū)出血≥30ml;

3).丘腦出血≥10ml;

4).小腦出血≥10ml;

5).腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型腦室積血者；

6).顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重的神經功能障礙者；

2.外傷性顱內血腫

1).急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30ml，幕下血腫≥10ml，病情較穩(wěn)定，短期內不至于發(fā)生腦疝者;

2).亞急性、慢性硬膜下血腫；

3).腦內血腫參照對高血壓腦出血的手術指征處理；

4).顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者;3.其他類型的顱內血腫：如新生兒自發(fā)性顱內血腫，抗凝治療后腦內血腫（嚴重凝血障礙者除外）、moyamoya病、不明原因的顱內血腫。4.其他：對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致的腦疝、危及生命的，可立即手術，以解除或緩解腦疝。這種治療也可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要搶救措施，為開顱手術贏得時機。禁忌癥

1.腦干功能衰竭；

2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友??；

3.明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。

手術操作方法

1.計算血腫量：

2.選擇血腫最大層面

根據血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。應用多田氏公式：血腫量(ml)=

長徑×短徑×血腫層面數(shù)×/6

2.穿刺點定位及選擇原則

★穿刺點的定位根據CT片定位；CT下定位；CT下用標志物定位★穿刺點、血腫靶點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點應盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。血腫靶點的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應加作側腦室穿刺。小腦血腫穿刺應避開橫竇、枕竇，穿刺點根據CT確定。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點應自中線旁2cm向血腫中心穿刺4.具體操作步驟根據血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法：在所需長度穿刺針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上；穿刺點應避開翼點（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部，眼眶外側。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。為保證穿刺方向的準確性，應將參照物充分暴露。4）鉆顱時旋進方向為順時針旋轉。按選定的方向直線進針，避免鉆透顱骨后調整角度，引起穿刺針斷裂。5）穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。6）血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占30~50%。當穿刺針進入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經連接管進行吸引。

血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時，若遇到阻力可原位旋轉穿刺針，調整針尖側孔的方向；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時不宜用力過猛、負壓過大，以免引起再出血或顱內積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內液平面高度（如午夜面，可注射一定數(shù)量的生理鹽水進行觀察），若上下波動的液面低于15cm時應停止抽吸。血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理鹽水，經針體側管用適當力度快速推注、緩慢回吸，重復2~3次，正負壓力交替在血腫清內形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空洞。插入針形血腫粉碎器，用25~50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經引流管排出。沖洗時必須嚴格遵循“等量置換”或出多于少的原則。液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液脊引流液方法排出。血腫緊密固態(tài)部分的處理：穿刺針重新放入塑料針，將穿刺針深入血腫中心，再次經側管使用震蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器提供工作空間。去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用3~5ml血腫液化劑，經針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保留在館內的液化劑全部注入血腫內，關閉引流管。7）連接管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。1.復查CT通常在術后12小時內復查CT，了解穿刺針的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。如術后情況不穩(wěn)，應立即復查CT，調整穿刺針的位置或再次手術。2.術后血腫沖洗液、液化劑方法1）血腫沖洗液、液化劑配方與術中的配比相同。為側腦室額角較大，易刺中，無脈絡叢，便★穿刺點、血腫靶點的選擇原則伴有腦脊液循環(huán)障礙者應加作側腦室穿刺。4、硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。程度隨顱高壓的增高而進行性加重4、注意引流是否通暢，如引流管阻塞，應找出原因和及時處理，否則可迅速出現(xiàn)高顱內壓意外，如引流管被血塊或腦組織堵塞，可試用少量生理鹽水輕輕沖洗，不能解除時應及時更換引流管；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。4、外傷性顱內占位病變所致雙瞳孔散大者血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高、最后呼吸循環(huán)衰竭死亡去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用3~5ml血腫液化劑，經針形血腫粉碎器注射到血腫各部分，液化劑注射后在加注1.3、嚴格無菌操作，防止感染，引流瓶和引流管應隔日消毒或更換；病人表現(xiàn)呼吸急促、痰鳴音、大量的泡沫狀血性痰胃腸功能紊亂及消化道出血2、顱內壓過高時腦脊液不可一時引流過多過快，防止腦組織塌陷，導致顱內或腦室內出血，或后顱凹占位病變引起小腦幕裂孔上疝；經眶穿刺法（側腦室額角底部）小兒的顱縫未閉或閉合不全，顱內壓增高可使顱縫裂開而增加顱腔容積，使病情緩和。液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右