病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病病原分型傳播途徑臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸治療及疫苗概述

基本特征HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTV

病毒屬微小RNA嗜肝DNA黃病毒科未定論未定論黃病毒科未定論病毒科肝病毒科正丙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒屬病毒屬直徑27nm42nm30~36nm36nm32~34nm——

基因組單股正鏈環(huán)狀雙股單股正鏈單股環(huán)狀單股正鏈單股正鏈單股正鏈

RNADNARNA閉合RNARNARNADNA基因組長(zhǎng)度7.4kb3.2kb9.4kb1.7kb7.5kb9.2kb3.7kb病毒特點(diǎn)只有一多變異必被HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)個(gè)血清包被復(fù)制由膽型和抗汁排出原抗體系統(tǒng)病原學(xué)

HBsAg與抗-HBsHBsAg是HBV存在的間接指標(biāo)，存在于各種分泌物和體液中抗-HBs是一種保護(hù)性抗體,在疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)

HBcAg與抗-HBcHBcAg：HBV復(fù)制的指標(biāo)，主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)抗-HBc：HBV感染的標(biāo)記

IgM型抗體:有鑒別診斷意義

IgG型抗體:保持多年,過(guò)去感染的標(biāo)志HBV的抗原-抗體系統(tǒng)HBeAg與抗-HBe

HBeAg：在血清中出現(xiàn)稍后于HBsAg，消失早，HBV活動(dòng)、復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記

前C區(qū)變異時(shí)HBeAg陰性，而HBV仍在活動(dòng)復(fù)制抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低

HBV的抗原-抗體系統(tǒng)

HBVDNA聚合酶：（HBVDNAP）位于HBV核心部位，血清中HBVDNAP活力是判斷病毒復(fù)制，傳染性高低的直接標(biāo)志

HBVDNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記

黃病毒科丙型肝炎病毒屬單股正鏈RNA，全長(zhǎng)約9.4kbHCV基因組具有顯著的異質(zhì)性：準(zhǔn)種特性（quasispecies)基因分型HCV抗原抗體系統(tǒng)丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV)甲型肝炎，戊型肝炎

傳染源：急性期患者和隱性感染者傳播途徑：糞-口途徑傳播易感人群：抗HAV陰性者流行病學(xué)乙型肝炎

傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者傳播途徑：母嬰傳播；血液、體液傳播；其他傳播途徑易感人群：抗HBV陰性者流行特征流行病學(xué)丙型肝炎

傳染源：急、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者傳播途徑：輸血及血制品；注射、針刺器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸；性傳播；母嬰傳播易感人群：普遍易感流行病學(xué)<<>>HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性/抗HBe陽(yáng)性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無(wú)活動(dòng)的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝免疫耐受階段低病毒復(fù)制階段再激活階段肝硬化無(wú)活動(dòng)的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝感染的過(guò)程中/重度慢性乙肝肝硬化疾病進(jìn)展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進(jìn)展的慢性肝炎肝硬化肝細(xì)胞癌死亡失代償肝硬化靜止的攜帶者EASLConsensusGuidelines.JHepatol2003;

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性感染15–40%爆發(fā)性肝衰竭~2%臨床分型急性肝炎：急性黃疸型;急性無(wú)黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度慢性肝炎重型肝炎：急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化

臨床表現(xiàn)潛伏期甲型肝炎：4周（2~6周）乙型肝炎：3個(gè)月天（1~6月）丙型肝炎：40天（2~6周）丁型肝炎：4~20周戊型肝炎：6周（2~9周）臨床表現(xiàn)新生兒的接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。2kb9.5)基因序列測(cè)定法等。急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者JHepatol2003;

Lok,McMahon.HBV的抗原-抗體系統(tǒng)5)基因序列測(cè)定法等。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。丙型肝炎：40天（2~6周）影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)(1)“大三陽(yáng)”：如果HBVDNA陰性，需要復(fù)查HBV的抗原-抗體系統(tǒng)也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。HBcAg與抗-HBc感染的肝細(xì)胞核內(nèi)多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)Hepatology2004(AASLDGuidelines)

急性黃疸型肝炎（2-4個(gè)月）黃疸前期：1~21天，平均5~7天黃疸期：2~6周⑴自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)；⑵黃疸加深；⑶梗阻黃疸表現(xiàn)；⑷肝脾腫大恢復(fù)期：2周~4個(gè)月，平均一個(gè)月急性無(wú)黃疸型肝炎

臨床表現(xiàn)

輕度慢性肝炎；中度慢性肝炎；重度慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕中重ALT和或AST(U/L)

膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)A/Gγ-球蛋白(%)凝血酶原活動(dòng)度(%)膽堿酯酶(U/L)≤正常3倍≤正常2倍≥35≥1.4≤21>70>5400>正常3倍

>正常2倍～正常5倍<35～>32<1.4～>1.0>21～<2670～60≤5400～>4500>正常3倍

>正常5倍≤32≤1.0≥26<60～>40>4500

約占全部肝炎中的0.2%～0.5%

病因及誘因復(fù)雜:重疊感染;機(jī)體免疫狀況;妊娠;HBV前C區(qū)突變;過(guò)度疲勞;精神刺激;飲酒;應(yīng)用肝損害藥物;合并細(xì)菌感染;有其他合并癥等重型肝炎

急性重型肝炎:2周內(nèi)，病程在三周內(nèi)，病死率高亞急性重型肝炎：15d-24周，病程超過(guò)3周至數(shù)月慢性重型肝炎重型肝炎

肝內(nèi)淤膽，又稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎臨床特點(diǎn)淤膽型肝炎

代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T(mén)靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。肝炎肝硬化

血常規(guī)尿常規(guī)肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

天東氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

乳酸脫氫酶(LDH)

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)

膽堿酯酶堿性磷酸酶(ALP)

血清蛋白膽紅素

實(shí)驗(yàn)室檢查

凝血酶原活動(dòng)度(PTA)

血氨血糖血漿膽固醇補(bǔ)體甲胎蛋白(AFP)膽汁酸肝纖維化指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查

甲性肝炎抗HAVIgM；抗HAVIgG

乙型肝炎丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgGHCVRNA丁型肝炎

HDAg、抗HDIgM和抗HDIgGHDVRNA戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgGHEVRNA

病原學(xué)檢查如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)未經(jīng)控制的自身免疫性疾病ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。⑴自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)；對(duì)成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。IgM型抗體:有鑒別診斷意義新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種?？笻CVIgM和抗HCVIgG3)線(xiàn)性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)；HBV的抗原-抗體系統(tǒng)聚乙二醇干擾素

PegylatedInterferons對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；傳播途徑：糞-口途徑傳播乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。個(gè)血清包被復(fù)制由膽肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg(+)ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。

HBsAg：感染的一般性標(biāo)志物；最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志物；持續(xù)時(shí)間>6月=慢性感染;抗-HBs:中和抗體；恢復(fù)期和/或?qū)BV具有免疫力；HBV疫苗接種產(chǎn)生免疫保護(hù)作用的標(biāo)志物；HBeAg ：提示病毒復(fù)制活躍并有傳染的危險(xiǎn)性,前C

區(qū)/C區(qū)啟動(dòng)子變異的HBV感染時(shí)表現(xiàn)為陰性;抗-HBe:提示病毒不再?gòu)?fù)制；傳染性降低和疾病恢復(fù)期；前C區(qū)/C區(qū)啟動(dòng)子變異;實(shí)驗(yàn)室診斷

HBV血清學(xué)檢測(cè)

抗－HBC:

急性感染時(shí)可出現(xiàn)高滴度IgM型抗-HBc，通常在6個(gè)月內(nèi)消失15％–20%慢性乙型肝炎再活動(dòng)的病人可以出現(xiàn)低滴度的IgM型抗HBc陽(yáng)性乙型肝炎恢復(fù)后或慢性HBV感染的病人可以檢測(cè)出IgG型抗-HBc單項(xiàng)IgG型抗-HBc陽(yáng)性可能提示HBV隱性感染實(shí)驗(yàn)室診斷

HBV血清學(xué)檢測(cè)

血清HBV免疫標(biāo)志幾種常見(jiàn)組合和釋義:

(1)“大三陽(yáng)”：如果HBVDNA陰性，需要復(fù)查(2)“小三陽(yáng)”：①HBVDNA陽(yáng)性；②HBVDNA陰性(3)三抗體陽(yáng)性：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc(4)HBsAg和HBeAg陽(yáng)性(5)血清轉(zhuǎn)換：①e抗原血清轉(zhuǎn)換；②s抗原血清轉(zhuǎn)換(6)抗-HBs陽(yáng)性：①中和抗體；②s基因變異后？實(shí)驗(yàn)室診斷

HBV血清學(xué)檢測(cè)（1）HBVDNA定性和定量檢測(cè)

反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測(cè)，以及抗病毒療效實(shí)驗(yàn)室診斷HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)（2）HBV基因分型。常用的方法有：

1)基因型特異性引物PCR法；

2)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法(RFLP)；

3)線(xiàn)性探針?lè)聪螂s交法(INNO-LiPA)；

4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；

5)基因序列測(cè)定法等。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準(zhǔn)的HBV基因分型試劑盒。實(shí)驗(yàn)室診斷HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)

可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。影像學(xué)診斷明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)肝組織中原位檢測(cè)病毒抗原或核酸，以確定病毒復(fù)制狀態(tài)肝組織病理檢查肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome)感染重型肝炎并發(fā)癥流行病學(xué)資料臨床診斷病原學(xué)診斷診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸鑒別診斷(6)抗-HBs陽(yáng)性：①中和抗體；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。亞急性重型肝炎可用G-CSF、GM-CSFHBsAg是HBV存在的間接指標(biāo)，存在于各種可在睡前注射IFN，或同時(shí)服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥0×109/L，PLT<50×109/L丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應(yīng)證多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d黃疸前期：1~21天，平均5~7天Hepatology2004(AASLDGuidelines)影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；黃疸前期：1~21天，平均5~7天也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。持續(xù)時(shí)間>6月=慢性感染;急性感染時(shí)可出現(xiàn)高滴度IgM型抗-HBc，通常其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝損害酒精性肝損害自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson?。╄b別診斷急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治療急性肝炎急性甲型,戊型,乙型急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d

治療免疫耐受期無(wú)臨床癥狀A(yù)LT正常HBVDNA高水平HBeAg陽(yáng)性肝組織學(xué)無(wú)明顯異常HBeAg年自然清除率2%-3%發(fā)生HCC危險(xiǎn)性0.5%抗病毒治療效果不佳免疫清除期HBeAg陽(yáng)性慢乙肝臨床癥狀A(yù)LT升高HBVDNA低水平HBeAg陽(yáng)性HBeAg年清除率10-20%肝硬化年發(fā)生率10-20%15-25%最終死于肝硬化或肝細(xì)胞癌抗病毒治療效果佳非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)年齡>35ALT持續(xù)正常低水平HBsAg,HBeAg(-)HBVDNA低水平或(-)肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg(-)無(wú)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)及纖維化有些病例可能為肝硬化不需要治療HBeAg陰性慢乙肝年齡>35ALT升高低水平HBsAg,HBeAg(-)抗HBe(+)HBVDNA(+)肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg(+)活動(dòng)性炎癥反應(yīng)及纖維化病情反復(fù)自發(fā)緩解少需要治療慢性HBV感染的自然史一般治療適當(dāng)休息合理營(yíng)養(yǎng)心理平衡藥物治療改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥；降酶藥；退黃藥物免疫調(diào)節(jié)抗肝纖維化治療

慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)是：

最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。總體治療目標(biāo)慢乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素

治療前高ALT水平；HBVDNA<2108

拷貝／ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝臟纖維化程度輕；對(duì)治療的依從性好；無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者；基因型；治療12周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要聚乙二醇干擾素

PegylatedInterferonsPEG(40kDa)IFNa-2a(PEGASYS?)PEG(12kDa)IFNa-2b(PEG-Intron?)急性感染時(shí)可出現(xiàn)高滴度IgM型抗-HBc，通常臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。HBVDNA<2108拷貝／ml；對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；2kb9.病毒屬標(biāo)志物；75×109/L，PLT<30×109/L注射、針刺器官移植、血液透析傳播；HBV的抗原-抗體系統(tǒng)HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)?！?400～>4500代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)。最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。直徑27nm42nm30~36nm36nm32~34nm——傳染源：急、慢性患者和無(wú)癥狀病毒攜帶者個(gè)血清包被復(fù)制由膽甲型肝炎，戊型肝炎多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%。

干擾素治療慢性乙型肝炎普通干擾素PEG-IFN-2aPEG-IFN-2b

干擾素不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)癥狀處理流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)可在睡前注射IFN，或同時(shí)服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明顯降低者IFNα減量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量停藥。可用G-CSF、GM-CSF精神異常

抑郁最常見(jiàn)妄想癥重度焦慮精神病治療前應(yīng)評(píng)估患者精神狀況治療過(guò)程中密切觀察出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴(yán)重者，及時(shí)停藥。自身抗體產(chǎn)生

抗甲狀腺抗體，抗核抗體，抗胰島素抗體多數(shù)患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，臨床癥狀嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其它

腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎停藥HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者核苷(酸)

類(lèi)似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋HBsAg衣殼部分雙鏈

DNA拉米夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類(lèi)似物的作用機(jī)制(一)拉米夫定

（lamivudine）(二)

阿德福韋酯

(adefovirdipivoxil)(三)恩替卡韋

(entecavir)慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能慢丙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。對(duì)于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療，但尚須積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。

1)基因型特異性引物PCR法；(4)HBsAg和HBeAg陽(yáng)性失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)。對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。HoofnagleJH.(6)抗-HBs陽(yáng)性：①中和抗體；失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)核苷(酸)類(lèi)似物的作用機(jī)制低滴度的IgM型抗HBc陽(yáng)性可在睡前注射IFN，或同時(shí)服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥持續(xù)時(shí)間>6月=慢性感染;基本特征HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTVHBV的抗原-抗體系統(tǒng)亞急性重型肝炎失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)。15％–20%慢性乙型肝炎再活動(dòng)的病人可以出現(xiàn)對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果戊型肝炎：6周（2~9周）急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCVRNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d75×109/L，PLT<30×109/L丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應(yīng)證代償期肝硬化(Child-PughA級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)

重型肝炎一般支持療法促進(jìn)肝細(xì)胞再生并發(fā)癥的防治

肝性腦病上消化道出血繼發(fā)感染肝腎綜合征

重型肝炎人工肝支持系統(tǒng)肝移植預(yù)防乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。預(yù)防乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護(hù)率為87.8%預(yù)防對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果預(yù)防也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保護(hù)率高于前者。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。預(yù)防對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對(duì)成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1-2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs。疾病進(jìn)展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進(jìn)展的慢性肝炎肝硬化肝細(xì)胞癌死亡失