彌散性血管內(nèi)凝血

(disseminatedintravascularcoagulation)

定義DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下,由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。DIC不是獨(dú)立的疾病，是眾多疾病復(fù)雜的病理過(guò)程的中間環(huán)節(jié)病因感染性疾病

占31%~43%細(xì)菌G-細(xì)菌感染是DIC最常見(jiàn)病因。惡性腫瘤

占24%~34%病理產(chǎn)科

占4%~12%手術(shù)及創(chuàng)傷

占1%~5%醫(yī)源性疾病占４%~８%全身各系統(tǒng)疾病

約占15%凝血因子

凝血酶原激活物形成

凝血酶形成

纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)完整的血管壁、正常的血流速度纖維蛋白形成保持在較低活性肝臟對(duì)血液循環(huán)中活化的凝血因子的滅活血液中的抗凝因素：

TFPI（組織因子途徑抑制物）

、ATIII、肝素、蛋白C纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)纖維蛋白原FDP及其他片段纖維蛋白Ｄ二聚體纖溶酶纖溶酶纖溶酶FXIIIa

凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)相互關(guān)系發(fā)病機(jī)制(一)組織損傷:組織因子(TF)釋放，激活外

源性凝血系統(tǒng)(二)血管內(nèi)皮(EC)損傷(三)血小板活化：誘發(fā)血小板聚集及釋放反應(yīng)

(四)纖溶系統(tǒng)激活由炎癥等導(dǎo)致的單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮TF過(guò)度表達(dá)及釋放，某些病態(tài)細(xì)胞及受損組織TF異常表達(dá)及釋放是DIC的始動(dòng)機(jī)制。凝血酶和纖溶酶的形成是DIC發(fā)生過(guò)程中導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓、凝血因子減少及纖溶亢進(jìn)的關(guān)鍵機(jī)制。病理及病理生理（１）微血栓形成：纖維蛋白及纖維蛋白－血小板血栓（２）凝血功能異常（３）微循環(huán)障礙

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓

基本特征表現(xiàn)高凝期凝血因子和pt被激活凝血酶增多微血栓消耗性低凝期凝血物質(zhì)消耗出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期大量纖溶酶FDP形成明顯出血凝血功能異常DICSHOCK微循環(huán)障礙廣泛微血栓阻塞，回心血量↓1冠脈內(nèi)微血栓→心泵功能障礙2出血使血容量↓3微血管擴(kuò)張、通透性↑4有效灌流量降低DIC凝血與抗凝的變化過(guò)程臨床表現(xiàn)㈠出血傾向：

是DIC最常見(jiàn)癥狀之一

發(fā)生率：84%~95%

特征：多為自發(fā)性、持續(xù)性滲血

部位：可遍及全身，多見(jiàn)于皮膚、黏膜、牙齦、傷口及穿刺部位。其次為內(nèi)臟較大量出血，可表現(xiàn)為咳血、嘔血、血尿、黑便和顱內(nèi)出血

臨床特點(diǎn)：1）出血多突然發(fā)生而原發(fā)病不能解釋2）出血部位廣泛、多發(fā)3）出血伴有其他DIC表現(xiàn)4）常規(guī)止血治療無(wú)效機(jī)制：(1)凝血物質(zhì)消耗性減少

(2)纖溶系統(tǒng)激活

(3)FDP形成

DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）㈡休克或微循環(huán)障礙：發(fā)生率30~80%

1）突然發(fā)生

2）與DIC其他表現(xiàn)并存

3）休克早期出現(xiàn)多臟器功能不全（腎、肺、大腦皮質(zhì)）

4）休克多屬難治性㈢微血管栓塞：分布廣泛、彌散，較少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征DIC的栓塞較多為體表淺層栓塞：

深部臟器栓塞：表現(xiàn)為有關(guān)臟器的功能衰竭，發(fā)生率最高為腎臟（54%），其次肺（44.6%），再次為大腦皮質(zhì)（24%）

經(jīng)肝素等抗凝治療后癥狀改善，表現(xiàn)為臟器功能衰竭改善，出血好轉(zhuǎn)DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！肺內(nèi)DIC腎內(nèi)DIC㈣微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia紅細(xì)胞碎片RBC懸掛在纖維蛋白索上

DIC血象（裂體細(xì)胞）DIC的診斷

一、必需具有產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病二、至少需備2種臨床表現(xiàn)①多發(fā)出血傾向②原發(fā)病不能解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征④抗凝治療有效三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同時(shí)具有下列3項(xiàng)以上異常①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降（肝病或白血?。?0×109/L）②血漿纖維蛋白原＜1.

5g/L或進(jìn)行下降或＞4.0g/L（白血病或腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）③3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或D-二聚體陽(yáng)性

④PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或動(dòng)態(tài)變化（肝病延長(zhǎng)5秒以上）或APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上篩選基本試驗(yàn)的評(píng)價(jià)血小板計(jì)數(shù)減少：血小板減少發(fā)生率達(dá)90%，且多為重度減少；凝血酶原時(shí)間（PT）：延長(zhǎng)的發(fā)生率為85%~100%。激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：陽(yáng)性率可達(dá)60%~70%。凝血酶時(shí)間（TT）：陽(yáng)性率可達(dá)62%~85%。纖維蛋白原(Fg)：減低的發(fā)生率約70%，DIC早期可增高。動(dòng)態(tài)變化更重要。

DIC實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)

(適于基層醫(yī)院)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常

1.血小板<100109/L或進(jìn)行性下降。

2.血漿Fibrinogen含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降。

3.3P陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L。

4.PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。

5.周?chē)扑榧t細(xì)胞>10%。

6.血沉低于10mm/h附：白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.血小板計(jì)數(shù)低于50109/L或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.8g/L或進(jìn)行性下降。3.3P陽(yáng)性或血漿FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。4.PT延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。附：肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1.血小板<50109/L或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:

-TG；

PF4；

TXB2；

GMP-140。2.血漿Fibrinogen含量<1.0g/L。3.血漿FVIII:C活性<50%。(必備)4.PT延長(zhǎng)5s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5.3P陽(yáng)性或血漿FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。

國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)

（ISTH）標(biāo)準(zhǔn)DIC診斷專業(yè)委員會(huì)制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）表2顯性DIC記分診斷方案1.危險(xiǎn)估算：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病2.進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）?

*Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPs）↑*PT延長(zhǎng)（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復(fù)記分1次

（無(wú)=0，中度↑=2，明顯↑=3??表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險(xiǎn)估算：有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0?2.主要標(biāo)準(zhǔn)BPC>100=0<100=1+升高-1穩(wěn)定0下降=1?PT<3s=0>3s=1

?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1

??TAT正常=-1降低=14.總分??鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早，多見(jiàn)晚，少見(jiàn)黃疸軽，少見(jiàn)重，極常見(jiàn)腎功能損傷早，多見(jiàn)晚，少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)罕見(jiàn)FVIII:C降低正常D-二聚體增加正?；蜉p度增加DICTTP起病及病程急，短可急可緩，長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)黃疸軽，少見(jiàn)極常見(jiàn)，較重FVIII:C降低正常vWF裂解酶正常顯著降低血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主DIC原發(fā)纖溶亢進(jìn)病因或基礎(chǔ)病種類繁多多為手術(shù)、產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)微血管栓塞多見(jiàn)罕見(jiàn)微血管病性溶血多見(jiàn)罕見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增高正常D-二聚體增高或陽(yáng)性正?；蜿幮约t細(xì)胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無(wú)效DIC治療基礎(chǔ)疾病治療及誘因消除抗凝治療血小板及凝血因子補(bǔ)充纖溶抑制劑溶血栓療法其他治療★基礎(chǔ)疾病治療及誘因消除

1）控制感染：抗生素、抗毒素

2）治療腫瘤

3）處理產(chǎn)科疾病及外傷

4）糾正缺氧、休克及酸中毒★抗凝治療

是阻斷DIC病理過(guò)程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過(guò)程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。對(duì)于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC肝素使用目前仍存在爭(zhēng)議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。1）肝素治療適應(yīng)癥：①DIC早期，血液高凝，PT、APTT短；②血小板和凝血因子急驟或進(jìn)行性下降；③明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；④頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果差；⑤消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除，在補(bǔ)充凝血因子情況下

肝素治療禁忌癥：

①手術(shù)或創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者②近期有大咯血或大量出血的活動(dòng)性潰瘍或疑有顱內(nèi)出血③蛇毒所致DIC④DIC后期或以纖溶亢進(jìn)為主型⑤嚴(yán)重肝病或血友病

肝素劑量：普通肝素用量：每日10000~30000u，一般12500u，每6小時(shí)不超過(guò)5000U，靜脈點(diǎn)滴，適于急性DIC；慢性DIC劑量還可減少安全標(biāo)準(zhǔn)劑量肝素：10-15u/kg.h持續(xù)靜滴

5～10U/(kg·h)低劑量靜脈持續(xù)輸注超小劑量(1800～3100U/d)皮下注射低分子肝素用量：比普通肝素生物利用度高，抗因子Ⅹa活性較強(qiáng)，抗凝血酶作用較弱（4：1），抗凝作用較強(qiáng)而出血并發(fā)癥較少，不依賴AT，不誘發(fā)PLT減少，皮下注射吸收率高。75-150ｕ/Kg/d

3-5天常規(guī)劑量下無(wú)需監(jiān)測(cè)。肝素有效指征：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復(fù)較慢，且受相關(guān)因子補(bǔ)充治療影響，難以作為療效檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)。肝素過(guò)量處理主要是靜脈注射或滴注