一例氣切術(shù)后氣管狹窄行氣管重建術(shù)患者的護(hù)理【摘要】總結(jié)了1例心源性休克的患者行氣切術(shù)導(dǎo)致氣管狹窄后再行氣管重建術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。重點(diǎn)是術(shù)前呼吸鍛煉，術(shù)后嚴(yán)格掌握拔管指征，觀察患者病情變化，特別是密切監(jiān)測心肺功能，保持引流管的通暢，協(xié)助患者合理臥位，加強(qiáng)呼吸道管理，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，同時(shí)做好疼痛和心理護(hù)理，經(jīng)過積極的治療和精心的護(hù)理，患者病愈后出院?！娟P(guān)鍵詞】氣管狹窄；氣管重建；護(hù)理氣管狹窄是氣管切開術(shù)后期的主要并發(fā)癥，氣管狹窄患者往往存在不同程度的呼吸困難，對患者生活質(zhì)量影響很大，極易因痰液堵塞而心臟驟停［1］。氣管狹窄切除和重建術(shù)是氣管狹窄最有效的治療方法［2］。我科于2016年11月7日收治一名因“心律失常發(fā)作休克”行氣管切開術(shù)后導(dǎo)致氣管狹窄的患者，于當(dāng)月23日行“［頸胸部］氣管病損切除+氣管重建術(shù)”，術(shù)后經(jīng)過積極的消炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療和精心護(hù)理，患者病愈出院。1臨床資料患者，男，71歲，半年余前因“心律失常發(fā)作休克”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救行氣管切開術(shù)，拔除氣管套管漸感胸悶氣閉不適，說話后感胸悶氣閉加重，過后可稍緩解，伴咳嗽咳痰，咳少量白色痰，考慮氣管切開后氣管疤痕引起氣道狹窄?；颊呒韧?冠心病心律失常、心功能不全、高血壓”病史20余年，發(fā)現(xiàn)“糖尿病病史”半年余，支氣管鏡檢查：氣管聲門下約3cm處疤痕增生，狹窄明顯。完善相關(guān)術(shù)前檢查化驗(yàn)后，予2016年11月23日我科全麻下行"頸胸部氣管病損切除+術(shù)中氣管插管+氣管重建術(shù)”，術(shù)中置入雙側(cè)頸部引流管各一根，負(fù)壓吸引，用兩處絲線固定患者頭部為前屈曲位（固定于前胸部），防止病人頭頸部大幅度活動(dòng)導(dǎo)致氣管吻合口發(fā)生撕裂或損傷。術(shù)后診斷：1、氣管切開術(shù)后，氣管狹窄2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓，心律失常，心功能III級3、慢性支氣管炎4、頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化5、糖尿病。11月24日積極呼吸機(jī)鍛煉，在麻醉科醫(yī)生在場情況下拔除氣管插管，予抗炎、抗凝、霧化，化痰，抑酸等對癥支持治療。11月27日，白細(xì)胞升高，雙肺聞及濕啰音，體溫上升至38.5，予調(diào)整抗生素。11月29日，痰涂片提示MRSA感染，予替考拉寧和美羅培南抗感染治療。12月1日，拔除雙側(cè)頸部引流管，切口拆線。12月5日，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無心悸等其他癥狀，病愈出院。2術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前3天訓(xùn)練患者頸前屈位進(jìn)行有效咳嗽咳痰運(yùn)動(dòng)。方法：將患者病床頭要到30-450（半臥位），頸后部放一靠枕，維持被動(dòng)前屈30o。并將床尾移動(dòng)桌移至患者面前，囑患者雙手伏于桌面上，頭前屈靠在手背上，聯(lián)系咳嗽，深呼吸，每日6次，每次30min。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練。當(dāng)患者深呼吸，雙手按壓胸廓兩側(cè)，用腹部力量進(jìn)行咳嗽，每次15min［3］。3術(shù)后護(hù)理3.1嚴(yán)格掌握拔管指征氣管插管時(shí)，應(yīng)妥善固定插管（雙固定：膠布+扁白帶），做好呼吸機(jī)管理，機(jī)械通氣時(shí)間越短，其相關(guān)并發(fā)癥越少，因此嚴(yán)格掌握拔管指征，盡早脫離呼吸機(jī)對患者意義重大。在呼吸機(jī)鍛煉過程中，做好患者宣教工作，呼吸指導(dǎo)及心理護(hù)理，避免患者因緊張等原因?qū)е聼┰?，影響脫機(jī)甚至吻合口出血。3.2密切關(guān)注患者病情變化，監(jiān)測生命體征患者既往有冠心病、心律失常、心功能不全、糖尿病等病史，基礎(chǔ)疾病較多，且既往心律失常發(fā)作休克搶救病史，術(shù)前患者感胸悶氣閉明顯，術(shù)后觀察患者生命體征變化尤為重要，同時(shí)注意觀察切口周圍有無出血，頸部有無皮下氣腫，有無窒息，預(yù)防心腦血管意外，急性心肌梗塞，心律失常、心功能衰竭、、ARDS甚至呼吸衰竭。該例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)心律失常，血糖監(jiān)測基本正常。3.3保持頸部引流管通暢該例患者術(shù)后帶回雙側(cè)頸部引流管各一根，均予低負(fù)壓吸引，確保引流充分有效，并密切觀察切口處有無出血，頸部周圍有無皮下氣腫，早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血、吻合口痿等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后頸部傷口引流液顏色性狀正常，患者無胸悶氣促不適，予術(shù)后第八天順利拔管。3.4臥位護(hù)理體位護(hù)理是氣管吻合術(shù)后的重點(diǎn)，特定的體位可使環(huán)狀軟骨接近胸骨切跡，以致胸段氣管大幅度縮短，緩解氣管吻合口壓力，減少傷口吻合口崩裂的發(fā)生［4］。術(shù)后墊高患者頭部，使患者頭頸保持前曲屈150-300,減輕患者傷口壓力，促進(jìn)傷口愈合。3.4.1術(shù)后麻醉未完全清醒的患者在搬運(yùn)、轉(zhuǎn)床、翻身及各項(xiàng)操作時(shí)均要專人或借助枕頭等工具固定頭頸部，防止因頭頸部活動(dòng)度過大掙脫固定縫線造成吻合口破裂、出血，壓迫而堵塞氣管。3.4.2對于清醒患者應(yīng)告知患者術(shù)后避免頸部突發(fā)性后仰，看東西只能平視。3.5保持呼吸道通暢由于全麻氣管插管及手術(shù)導(dǎo)致組織反應(yīng)性充血腫脹，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者更易發(fā)生呼吸道梗阻、窒息［5］，因此應(yīng)特別注意呼吸道的管理。頸前屈300體位使咳嗽動(dòng)作受限，加之氣管手術(shù)切口恰恰位于氣管，影響氣管正常排痰功能，使痰液不易自下而上地輸送，因此協(xié)助患者有效咳嗽排痰對改善肺部通氣，預(yù)防肺不張，肺部感染的意義重大。3.5.1.正確吸痰氣管插管時(shí)，及時(shí)、準(zhǔn)確、安全和有效清理呼吸道分泌物可以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。但是吸痰次數(shù)過多可刺激氣管黏膜，使之充血、水腫、分泌物增多，也可損傷氣管黏膜，增加感染機(jī)率，以患者咳嗽、咽喉部有痰鳴音時(shí)吸痰為佳。吸痰時(shí)選擇合適的吸痰管，動(dòng)作輕柔迅速，注意掌握吸痰管插入的深度和吸痰頻率，以免刺激患者引起頭部擺動(dòng)，導(dǎo)致下頜和前胸皮膚縫線移位或縫線斷開。3.5.2協(xié)助有效咳嗽咳痰協(xié)助咳痰的全過程中始終保持頸部前屈300，以腹式呼吸為主，深呼吸后囑患者主動(dòng)咳嗽，根據(jù)患者咳嗽咳痰情況，配合叩背，過程中觀察患者呼吸頻率及心電監(jiān)測各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如有異常立刻停止操作。3.5.3濕化氣道，配合痰液咳出該患者使用文丘里面罩高流量濕化協(xié)助痰液，霧化吸入QID，囑患者多飲水，每日飲水量大于1000ml，保持室內(nèi)相對濕度40%-60%［6］。3.6疼痛護(hù)理患者術(shù)后長期維持頭頸屈曲位，容易導(dǎo)致肩部肌肉疲勞，給予按摩，每次5-10min。兩側(cè)頸部各置入引流管后牽拉患者頸部，咳嗽咳痰引發(fā)傷口疼痛，患者疼痛容易引起煩躁，改變體位，掙脫縫線，影響吻合口愈合。該患者術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，地佐辛注射液（加羅寧）肌肉注射預(yù)防和減緩疼痛，提供安靜、舒適的休息環(huán)境，予家屬和患者做好疼痛宣教，采用看報(bào)、聊天和聽音樂等方式來促進(jìn)患者放松，解除緊張和焦慮的情緒，以緩解疼痛。4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理4.1皮下氣腫皮下氣腫是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或切口縫合過緊有關(guān)。大多數(shù)日后可自行吸收。4.2出血?dú)夤軆?nèi)出血為氣管切開術(shù)后較常見的并發(fā)癥，多因術(shù)中止血不徹底，操作損傷所致。術(shù)后傷口或套管內(nèi)有少量血性物均屬正常，如果觀察到有新鮮血液滲出或血液自套管處咯出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查找原因，協(xié)助止血。4.3氣胸及縱膈氣腫氣胸和縱膈氣腫是氣管切開術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因手術(shù)切破胸膜或使用機(jī)械通氣設(shè)備所致，輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。主要表現(xiàn)為呼吸困難、脈搏加快、胸部刺痛等。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處置，如果少量積氣可自行吸收，縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可行胸膜腔穿刺抽除氣體，如為張力性氣胸，應(yīng)放置閉式引流。同時(shí)，應(yīng)囑咐患者不要?jiǎng)×铱人?，以免肺?nèi)壓劇增，加重病情。4.4感染感染亦為氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由痰液感染、交叉感染、空氣污染、病人自身的感染灶以及機(jī)體抵抗力低等原因造成。因此在護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒制度，同時(shí)減少陪護(hù)，嚴(yán)格探視制度，以減少細(xì)菌傳播，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.5氣管導(dǎo)管脫落脫管是氣管切開術(shù)后較緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%~3.4%，多因套管帶固定不牢或過松，病人頻繁刺激性咳嗽或躁動(dòng)等引起。如病人突然出現(xiàn)煩躁，呼吸困難，口唇紫紺等現(xiàn)象，可考慮氣管套管脫落。應(yīng)及時(shí)查找原因，并立即請醫(yī)生重置套管。為防止套管脫落，應(yīng)密切觀察病情變化，注意其頭部位置，套管系帶必要時(shí)打死結(jié)，以防止套管脫落，其松緊以能容納一指為宜。對于小兒和意識不清的病人，應(yīng)約束四肢，避免自行拔管。4.6氣管食管痿少見，切開氣管軟骨時(shí)切入過深，穿入氣管后壁，損傷食道是致氣管食管痿的常見原因。輕者用碘伏紗條填塞，可自愈；若痿口較大，則需擇期手術(shù)修補(bǔ)。由此可見，良好的護(hù)理對于減少氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)有著重要的臨床意義。首先要保證病室環(huán)境衛(wèi)生，再者要求護(hù)理人員在嚴(yán)格無菌操作原則下，采取各種有效護(hù)理措施，對氣管切開術(shù)后的患者有針對性地進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理、氣道濕化、氣管切口護(hù)理及套管護(hù)理等，從而提高疾病治愈率，讓患者享受健康的生命。5小結(jié)氣管狹窄段切除，端端吻合重建氣管是一種安全，有效的搶救性手術(shù)方式，但是加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，特別是全麻術(shù)后呼吸道管理，特定臥位安排和協(xié)助患者有效排痰都是術(shù)后治療護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，觀察護(hù)理不當(dāng)會(huì)給患者帶來不良后果，甚至生命的代價(jià)。該病例患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病多，年齡大，有心律失常引發(fā)的休克病史，給我們的護(hù)理過程帶來了新的挑戰(zhàn)。參考文獻(xiàn)：蘇柱泉，魏曉群，鐘長鎬.良性氣管狹窄158例病因及介入治療療效分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(9)：651-654.MelkaneAE.MatarNE.HaddadAC.etal.Managementofpostintubationtrachealstenosis：appropriateindicationsmakeoutcomedifferences[J].Respiration，2015，79(5)：395—401.李玉玲.2例氣管內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013，38(5)：391.RubikasR，MatukaityteI，JelisiejevasJJ，etal.Surgicaltreatmen