手術質量、安全管理制度

神經外科手術質量、安全管理制度包括：圍手術期管理制度；手術室管理制度；手術安全核查制度；手術分級管理制度。

圍手術期管理制度

圍手術期即從病人打算需要手術開頭至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分預備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前預備內容及術后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。

一、術前管理

1、各經治醫(yī)生必需特別熟識手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的熟悉、心態(tài)、經濟狀態(tài)等等。

2、經治醫(yī)生必需請科主任或上級醫(yī)生查房，共同爭論打算病人是否手術及手術時機，總住院要嚴格根據手術分級管理原則依據各級醫(yī)生手術權限支配手術。

3、全部擇期手術及部分病情嚴峻的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯(lián)合手術，由主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫(yī)務科，由主管院長審批后進行。

4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。

5、手術通知單應由總住院或科主任統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需具體、精確?????填寫到位，如手術室要求接臺，科室需協(xié)作手術室，自行將接臺挨次排好。

6、擇期手術，手術通知單需10∶30前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明"急'字。

7、麻醉醫(yī)生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再打算麻醉方式，同時了解術前預備狀況，如預備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估看法。

8、手術當日病人作好術前預備后，由手術室7∶30帶病歷將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術支配表后方可推入手術間。

9、患者入手術間前，手術室護士應在預備間為患者脫去自身衣服，換上手術服。

二、術中管理

1、手術醫(yī)師須9∶00前進入手術室，進手術室后必需遵循手術室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認手術病人姓名、手術部位。

2、麻醉醫(yī)生及手術間內全部醫(yī)護人員應留意語言溝通嚴厲?性不得談論與手術無關的話題，時刻留意敬重病人。

3、術中遇到困難且在自己力量范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

4、術中急需用血，巡回護士負責督促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必需協(xié)作以最快速度合血。

6、術中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側，全部術中用藥及搶救設備須術前預備好，除一、二類手術同時照看兩臺時可間或離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。

7、全部手術均應盡可能派器械護士上臺，全部手術器械敷料必需清點數(shù)目。巡回護士需嚴密留意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖狀況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。

8、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特別狀況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

9全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生伴隨。

三、術后管理

1、巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接受病人預備，由麻醉醫(yī)生、經治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經治醫(yī)生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等狀況。

2、術后醫(yī)囑應由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生看法經治醫(yī)生開具。

3、破壞性較大手術病人，術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉回病房。

4、麻醉師與病房護士應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流狀況要記錄。

5、手術當晚值班醫(yī)生要主動巡察手術病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術，術后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。

6、手術記錄應由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必需準時、真實、客觀、具體描述手術過程、病灶狀況、術中病情變化及處理狀況（包括術中會診及與家屬談話內容）。

7、術中切除組織必需送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

8、麻醉醫(yī)生術后至少隨訪病人一次，并記錄。

手術室管理制度

1、凡在手術室工作的人員，必需嚴格遵守無菌原則。保持室內安靜和干凈。進手術室時必需穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術衣不能隨便穿出手術室。

2、進手術室實習、參觀，須經手術室護士長同意。

3、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管、放置，常常檢查，以保證手術正常進行。麻醉藥品與劇毒藥品應有明顯標志，加鎖保管，依據醫(yī)囑并經過認真查對方可使用。

4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后手術室護士應具體清點手術器械、敷料等的數(shù)目，并應準時整理潔凈被污染的器械和敷料。

5、手術室對施行手術的病員應作具體登記，按月統(tǒng)計匯報。協(xié)同有關科室討論感染緣由，準時訂正。

6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培育一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

7、手術通知單須手術前一日交手術室以便預備，急癥手術通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

8、接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。

9、負責保存和送檢手術室采集的標本。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特別狀況下可由第一助手代替。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參與的手術，則由術者主持并填寫表格。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚預備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

（二）手術開頭前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品預備狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方核查人確認后分別簽名。

六、手術安全核查必需根據上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據狀況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質量管理部門應依據各自職責，仔細履行對手術安全核查制度實施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格根據查對制度的要求進行逐項交接。

手術分級管理制度

l、為了確保醫(yī)療安全，依據醫(yī)師職稱擔當?shù)呢熑?，實行各級醫(yī)師分級手術制度。

2、各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍的規(guī)定，科室主任依據規(guī)定審批參與手術的術者和助手名單。

3、手術時根據已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中依據病情需要擴大手術范圍，可轉變預定術式，需請示上級醫(yī)師，根據醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。

4、如施行越級手術時，需經科主任批準并必需有上級醫(yī)師在場指導。

5、不執(zhí)行分級手術制度者要追究責任。實行病人選擇醫(yī)生制度時，只能選擇醫(yī)療組(手術小組)，不得違反分級手術制度。

6、除正在進行的手術外，上級醫(yī)師不得未經查看病人病情、會診，進行必要的術前爭論，以及辦理必要的手術手續(xù)，而直接參與手術。

7、凡新開展的重大手術、危急性較大的五級手術、破壞性手術、特別手術和病情危重而又必需進行的手術，除術前要仔細進行全科爭論外，應由有閱歷的副主任醫(yī)師以上人員擔當術者并報醫(yī)務科和主管院長批準。家屬和病人所屬單位負責人不在場的搶救手術，也應履行上述報批手續(xù)。

手術分級標準

一、醫(yī)生分級：

1．初年住院醫(yī)生：醫(yī)師畢業(yè)后從事本專科工作三年以內者、醫(yī)士。

2．高年住院醫(yī)生：醫(yī)師畢業(yè)后從事本?？乒ぷ魅暌陨险?。

3．初年主治醫(yī)師：晉升主治醫(yī)師三年以內者。

4．高年主治醫(yī)師：晉升主治醫(yī)師三年以上者。

5．正、副主任醫(yī)師和科主任

二、疾病分級：

一級：常見疾病和小手術。

二級：中等疾病和手術。

三級：重大疾病和手術。

四級：疑難疾病和手術。

五級：疑難疾病和大手術，新開展的診療方法，高級干部、高級學問分子及外賓、港澳臺胞。

三、各級醫(yī)生疾病診療范圍及權限

醫(yī)生分級與有疾病分級相對應，即各級醫(yī)生要嫻熟把握對應分級以下的疾病診療技能，對于德才兼?zhèn)?、業(yè)務技術提高較快的各級醫(yī)師，經過科主任、業(yè)務院長同意后，可適當放寬診療范圍，但應在上級醫(yī)師指導下進行，防止發(fā)生以外。急診、搶救手術和疾病治療不受級別限制。

嚴格三級查房制度和會診制度，要依據疑難程度，經組內、科內、院內會診后確定治療方案。凡三級以上病例，必需要經過科內會診；三級以上擇期手術必需在術前組織由術者、麻醉師、臺上護士參與的術前爭論；新開展項目或危急較大的手術應報告醫(yī)務科批預備案，術前填寫手術自愿書同時錄音錄像。

四、神經外科手術分級

一級手術

顱鉆孔術，腦室穿刺術，腦血管造影術，脊髓造影術，腦膿腫穿刺抽膿術，顱骨凹陷骨折整復術，顱骨腫瘤切除術，開放性顱腦損傷清創(chuàng)術，顱骨修補術。

二級手術

外傷性