危重病人的護理評估已修改演示文稿本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點26分優(yōu)選危重病人的護理評估已修改本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點26分3主要內(nèi)容12臨床個案實踐3小結(jié)簡介護理評估本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點26分4howWhatWhyWhoWhen護理評估系統(tǒng)分析本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點26分5what——什么是護理評估？護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學檢查方法、心理測定等技術(shù)對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?以及心理、社會、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護理評估方法.裘愛萍．522例護理評估質(zhì)量分析與探討[J]．醫(yī)學理論與實踐，2001，14(8)：805．本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點26分6護理評估——護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正常或異常征象，提出問題。細致的觀察

系統(tǒng)的檢查

本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點26分7Why——為什么要強調(diào)護士對危重患者進行評估？是護理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準確地幫助護士去掌握患者的病情，并加強其往后之護理決策及行動，預(yù)防并發(fā)癥。一個全面及精確的健康評估能夠提供一個有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o理質(zhì)量。本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點26分8Who執(zhí)行者——護士·護士要有護理專業(yè)知識和經(jīng)驗的準備。要掌握常見病的癥狀和體征。要掌握科學的觀察方法：視、聽、感覺、觸、輔助檢查等要掌握科學的評估方法：危重病評分系統(tǒng)應(yīng)具備什么樣的能力？本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點26分9When—什么時候進行護理評估？

緊急時刻：正確、快速、有效評估1

交接班時：全面評估2

工作時：有重點、動態(tài)評估3本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點26分10How——怎么進行評估？危重病人的護理評估閱讀病歷生理檢查評分系統(tǒng)溝通觀察本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點26分11生理檢查4種基本檢查技術(shù)視診、觸診、叩診、聽診檢查方式本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點26分12檢查方式重點式評估應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICU,CCU,A&E）一種快速及重點式的評估系統(tǒng)式傳統(tǒng)按身體每個系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式

1）心跳驟停基本評估（ABCD）→進一步評估（ABCD）

2）外傷患者

A→B→……I→J本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點26分13臨床中，怎么評估？本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點26分14病例：患者，陳XX，女，81歲轉(zhuǎn)入診斷：1腹痛查因：急性缺血性腸壞死2風心病心功能三級3慢性阻塞性肺疾病入科后行緊急手術(shù)治療，經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸。目前患者淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，留置一條腹腔引流管。生命體征：HR120bpm，T38.0℃，RR25bpm，SpO295%，持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓，BP95/52mmHg,心率間中快，100-170次波動，予西地蘭及速尿靜推。四肢端浮腫、濕冷。腹腔引流管引出血性液體。本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點26分15如何進一步了解患者？評估患者病歷重點式從頭到腳為評估和判斷提供依據(jù)掌握病情，分析護理重點問題找到患者目前存在的細節(jié)問題，提供個性化護理本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點26分16檢查前，先作基本觀察先觀察患者之ABCD：呼吸形態(tài)：SIMV，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO260%氧合狀態(tài)：SpO295%心血管狀態(tài):HR120bpm，房顫心率，

BP95/52mmHg,CVP8-12cmH2O血管活性藥物：多巴胺多巴酚丁胺iv10ug/kg/min及去甲腎上腺素0.02ug/kg/min1、低血容量性/感染性休克的護理2、機械通氣護理：VAP預(yù)防3、風濕性心臟病的護理本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點26分17閱讀病歷——化驗報告CXR胸片血像報告異常值：WBC19.94X109/L↑

，NEUT（%）91.4↑,RBC3.37X1012/L↓，止凝血〉120S,APTT〉156S感染？凝血功能異常？原因預(yù)防和觀察：感染、出血、貧血護理本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點26分18胸片異常：兩肺紋理增多增粗，紊亂，雙肺感染，心影增大，主動脈硬化PaO2165mmHg，P/F275本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點26分19尋找細節(jié)問題：

從頭到腳的評估本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點26分20生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點26分21頭部——意識檢查清晰程度拍肩，叫喚名字GCS評分檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)GCS：E1VTM4左/右瞳孔：2mm(遲鈍)/2mm（遲鈍）問題：觀察瞳孔及意識的目的思考：腦梗？肺塞？

本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點26分22頭部——管道檢查氣管插管置管深度固定及位置確認吸痰氣囊充盈度問題：氣插：插管深度23cm，實際深度24cm痰多，黃白色，粘稠思考：感染？體液負平衡？濕化不足？此病人可拍背嗎？為什么？本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點26分23頭部——管道檢查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液顏色問題：持續(xù)胃腸減壓，怎樣保證患者的營養(yǎng)？多長時間可以鼻飼？本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點26分24頭部——皮膚檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩問題：口腔較多粘白痰，潔凈度欠佳。思考：口腔護理頻率吸痰的次數(shù)本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點26分25生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點26分26頸部檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點26分27生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點26分28胸部觸：檢查胸部有否觸覺性震動聽：肺音、心音看：胸廓外形、起伏問題：雙肺散在濕羅音本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點26分29胸部——導(dǎo)管檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有無滲血或感染敷料是否需要更換問題：敷料的選擇？本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點26分30生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點26分31腹部先聽診再觸診聽：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊視：腹腔引流管在位、通暢敷料是否干潔未聽到腸鳴音思考：入科四天無大便問題：有無肛門排氣？本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點26分32生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點26分33會陰檢查尿道口有無滲液、有無漏尿尿管型號，有無標識，有效期檢查衛(wèi)生情況（有無大便，尿片干潔否）皮膚情況，骶尾部及肛周骶尾部皮膚發(fā)紅：與消瘦有關(guān)本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點26分34生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點26分35手部看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無破損、水腫）約束部位：皮膚、松緊問題：引流管的放置是否合理本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點26分36手部問題:水腫甲床輕微紫紺肢端皮膚濕冷感受：溫度檢測：毛細血管充盈時間思考：休克血壓低，使用血管活性藥物，末肢循環(huán)差。貧血。無自主活動，靜脈回流差本文檔共44頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點26分37生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點26分38腳部檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無傷口、水腫檢查雙腿是否有DVT檢查足下垂活動度問題：體位舒適否？本文檔共44頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點26分39生理檢查方式——由頭到腳（headtotoe）頭部頸部胸部腹部會陰手部腳部背部√本文檔共44頁；當前第39頁；編輯于星期三\3點26分40背部檢查：有無傷口、水腫，有無壓瘡或壓紅問題：骨突出部位有壓紅思考：氣墊床充盈過度？翻身頻率不夠？本文檔共44頁；當前第40頁；編輯于星期三\3點26分41儀器物品的評估參數(shù)設(shè)置（報警、頻率）五常法管理床單位物品問題：心率報警關(guān)閉血壓自動測量時間間隔為1h呼吸機分鐘通氣量報警限為

4～40L導(dǎo)線凌亂本文檔共44頁；當前第41頁；編輯于星期三\3點26分42即刻要處理的問題：現(xiàn)存的、緊急的、可馬上解決的本班需要持續(xù)處理的問題：并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、治療效果評價問題確認本文檔共44頁；當前第42頁；編輯于星期三\3點26分43即刻處理的問題調(diào)整氣管導(dǎo)管位置綁繩位置更換，保護皮膚調(diào)整儀器報警及測量參數(shù)設(shè)置抬高雙