=1中方縣聯(lián)誼造紙廠“4?24”觸電事故

調(diào)查報告=12015年4月24日，中方縣聯(lián)誼造紙廠發(fā)生一起觸電事故，致一人死亡。事故發(fā)生后，桐木鎮(zhèn)政府立即組織干部職工到現(xiàn)場進行救援，縣安監(jiān)局接到事故報告后，及時趕赴事故現(xiàn)場組織善后處置。根據(jù)縣委、縣政府領導的指示要求，成立由縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會、縣經(jīng)信局、縣檢察院組成事故聯(lián)合調(diào)查組，于2015年4月27日至5月11日，對該事故進行調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、 事故概況1、 事故時間：2015年4月24日上午8時30分許2、 事故地點：中方縣聯(lián)誼造紙廠4號環(huán)保池3、 事故類別：觸電事故4、 事故傷亡程度：死亡1人（死者王傳友，男，45歲，桐木鎮(zhèn)大松坡村民，生前系該廠員工）5、 直接經(jīng)濟損失：62萬元二、 事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況2015年3月，中方縣聯(lián)誼造紙廠按中方縣環(huán)保局的要求，停產(chǎn)清理環(huán)保池，將該廠5個環(huán)保池清污工作承包給廠內(nèi)員工黃長海、張化明，雙方口頭協(xié)議1800元包干，其后，黃長海、張化明邀請廠內(nèi)員工王傳友參加。在開工前，中方縣聯(lián)誼造紙廠要求清污人員用桶子倒污泥再用車子運到垃圾場，并當面囑咐要注意安全。黃長海、張化明、王傳友三人開始清污時一直采取用桶子提出污泥再倒的方法。污泥清理幾天后，三人認為環(huán)保池沉淀物太多，工時太多不劃算，與該廠協(xié)商將清理費提高到2200元，中途停了幾天工。廠方同意提高到2200元后，4月21日，三人接著清污，4月24日，王傳友因右手傷殘（只有一個大拇指）工作不方便，便提出用排水泵抽污水，當天上午，黃長海、張化明、王傳友三人用排水泵抽污水，期間，股東瞿濤來到環(huán)保池處向清污人員打招呼，要他們注意安全，8時30分許在清理最后一個環(huán)保池的污泥時，王傳友站在污水深約20厘米的4號環(huán)保池里，用鐵鏟攪水稀釋污泥，黃長海在第2號環(huán)保池上面擺放排水泵的管子，張化明在配電房，幾分鐘后，黃長海聽到王傳友喊了一聲“有電,黃馬上回頭看，發(fā)現(xiàn)王傳友站在污水中后退幾步就后仰到污水中，黃立即叫張化明關掉了電閘開關，見王傳友觸電了，黃長海和張化明以及在環(huán)保池附近的瞿濤先后立即跳入4號環(huán)保池掐王傳友人中穴進行救人而后，眾人又馬上將傷者王傳友抬到環(huán)保池上面的一處空地上，用杉木板將傷者身體抱起來（農(nóng)村對觸電的人進行搶救的一種方法）。期間，住在家里的肖澤爐（股東之一）接到出事電話立即撥打了120急救電話和報警，并跑向桐木醫(yī)院請求院長進行搶救，桐木醫(yī)院醫(yī)生和鎮(zhèn)政府干部及時趕到現(xiàn)場進行搶救和救援。在對傷者搶救十幾分鐘后，市三醫(yī)院120救護車趕到，經(jīng)市、鎮(zhèn)兩級醫(yī)生診斷，傷者已經(jīng)死亡。接到事故報告，縣安監(jiān)局及時趕到事發(fā)現(xiàn)場指導善后處置。2015年4月24日下午，經(jīng)過雙方協(xié)商，中方縣聯(lián)誼造紙廠向死者家屬賠償60萬元。三、相關情況㈠事故單位產(chǎn)權的由來中方縣聯(lián)誼造紙廠的前身為桐木造紙廠，成立于上世紀80年代，是一家歷史遺留企業(yè)，其所有權屬為桐木鎮(zhèn)企業(yè)辦和運輸社分家后的老工人。因其退休老工人沒有退休工資，生活比較困難，為解決該問題，桐木鎮(zhèn)政府（企業(yè)辦）于2008年6月1日將桐木造紙廠的廠房、機械設備、倉庫、住房等全部交給唐大銘、張仁明等多位老工人管理，雙方簽訂協(xié)議，老工人每年向桐木鎮(zhèn)企業(yè)辦交納管理費1000元。2014年7月21日，桐木造紙廠老工人唐大銘、張仁明等將該廠承租給本地人員瞿濤、肖澤爐、楊偉、向紹安（均為股東）經(jīng)營，租賃期限為12年，租金每年12萬元，按月交納。㈡事故單位基本情況2014年7月，經(jīng)中方縣工商局同意，原桐木造紙廠更換為中方縣聯(lián)誼造紙有限公司，注冊資金為玖佰萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號431221000007864，有效期2014年7月4日至2064年7月3日，經(jīng)營范圍為再生紙生產(chǎn)、銷售。該廠現(xiàn)有員工67人，其中退休3人。企業(yè)法人由股東之一肖澤爐兼任，有效期自2014年7月7日至2018年7月7日。因原桐木造紙廠沒有達到注冊合規(guī)公司的條件，2015年3月15日，根據(jù)相關部門的要求，中方縣聯(lián)誼造紙有限公司申請注銷，重新注冊成立中方縣聯(lián)誼造紙廠，經(jīng)股東會議提議，從2015年3月21日以后，企業(yè)股東協(xié)商由瞿濤任法人，法人變更手續(xù)正在中方縣工商局辦理之中。該廠由上、下車間組成，上車間由股東瞿濤、肖澤爐負責，下車間由股東向紹安、楊偉負責，各車間實行自負盈虧。2015年3月至事發(fā)當天，該廠因環(huán)保問題不過關一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，未組織生產(chǎn)。㈢事故單位安全管理情況該廠未建立安全規(guī)章制度，未設置安全管理機構，也未配備專、兼職的安全管理人員。各車間的安全管理由各自負責，一些公用場所，比如環(huán)保池建設期間的安全管理由各車間抽調(diào)1人每天進行管理。該廠未對員工進行專門的安全教育培訓，只是在平常工作檢查時交代要注意安全。自2012年1月起，該廠每年為部分重要崗位員工購買工傷保險，2015年3月有67人買工傷保險，2015年4月處于停產(chǎn)階段，僅肖澤爐一人進行續(xù)保。事發(fā)當月，黃長海、張化明以及死者王傳友不在續(xù)保之中。㈣當?shù)卣踩O(jiān)管情況2015年1月15日，桐木鎮(zhèn)人民政府組織召開了一次全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作大會，并在會上下發(fā)了《關于印發(fā)〈桐木鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治工作實施方案〉的通知》（桐政發(fā)〔2015〕6號），明確由雷兵（鎮(zhèn)人大主席X曾飛（黨委委員、武裝部長X易蘇霞（副鎮(zhèn)長X馮文平（正科級干部）及各企業(yè)事業(yè)單位法人代表、分管安全領導、安全員負責供電所、廠礦、衛(wèi)生院、信用社、學校等企事業(yè)單位安全生產(chǎn)自查自改工作，確定本行業(yè)、本系統(tǒng)的大排查大整治工作。從2015年1月15日至事發(fā)期間，未組織對中方縣聯(lián)誼造紙廠開展過隱患排查整改工作。1、事故發(fā)生的原經(jīng)過對相關人員的調(diào)查、詢問，對事故現(xiàn)場的分析，認定這起事故的原因如下：（一）直接原因1、張化明在未取得特種作業(yè)證（電工證）的情況下，擅自到配電房接電線使用排水泵，是導致漏電事故發(fā)生的直接原因。2、黃長海、張化明、王傳友三人安全意識淡薄，擅自使用廠里排水泵排污，在作業(yè)前未對設備進行安全檢查，缺乏必要的設備用電知識，造成排水泵漏電，是導致漏電事故發(fā)生的另一直接原因。（二）間接原因1、 中方縣聯(lián)誼造紙廠內(nèi)部安全管理混亂，沒有建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未配備安全生產(chǎn)管理人員，沒有嚴格監(jiān)督作業(yè)人員按照要求進行作業(yè)。2、 桐木鎮(zhèn)政府沒有嚴格落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”，未深入企業(yè)進行安全隱患大排查。五、 事故的性質(zhì)根據(jù)事故原因分析認定，該起事故為一起安全生產(chǎn)責任事故。六、 事故責任及處理建議（一）中方縣聯(lián)誼造紙廠。多股東各自為政組織生產(chǎn)，內(nèi)部安全管理混亂，沒有及時制止作業(yè)人員違規(guī)操作，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定，是此次事故的責任單位，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第1款規(guī)定予以行政處罰。同時追究下列人員責任：王傳友，男，廠內(nèi)職工。安全意識淡薄，缺乏必要的設備用電安全常識，違規(guī)使用排污泵，對此次事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究。張化明，男，廠內(nèi)職工，負責設備維修。事故當班作業(yè)人員，違規(guī)使用排污泵，對排污泵電路檢查不到位，在無特種作業(yè)證（電工證）情況下上崗作業(yè)，違規(guī)搭接排污泵電線，直接導致此次事故的發(fā)生，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第27條規(guī)定，對此次事故負有直接責任。根據(jù)《刑法》第134條的規(guī)定，建議移送公安部門追究刑事責任。黃長海，男，中共黨員，廠內(nèi)職工。安全意識淡薄、缺乏必要的設備用電安全常識，違規(guī)使用排污泵，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第54條規(guī)定，對此次事故負有直接責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1款規(guī)定，建議由桐木鎮(zhèn)紀委給予黨紀處分。（二）桐木鎮(zhèn)人民政府。安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度落實不到位，對中方縣聯(lián)誼造紙廠監(jiān)管不力，負有管理責任，建議給予桐木鎮(zhèn)政府取消當年安全生產(chǎn)評先資格。負責企業(yè)工作的干部馮文平對安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度的認識嚴重不到位，建議由縣安委會對其予以誡免談話。七、事故防范措施和建議1、 中方縣聯(lián)誼造紙廠應以此事故為鑒，深刻反思，吸取教訓，舉一反三；要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)；要建立健全安全管理制度和安全操作規(guī)程，并嚴格遵守安全管理制度和安全操作規(guī)程，杜絕違規(guī)違章行為，防止安全事故再次發(fā)生。2、 桐木鎮(zhèn)人民政府要將“一崗雙責”落到實處，定期組