ICU患者目標(biāo)血糖控制周鳳蘭高血糖在危重癥患者中普遍存在，且與危重癥患者死亡率上升密切相關(guān)ICU患者中血糖超過10mmol/L的約占32.2%床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，ICU患者的平均血糖水平為9.3mmo/LTextinhere高血糖血糖波動(dòng)低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下間斷的二次測(cè)定－空腹血糖7.0mmol/L

隨機(jī)血糖11.1mmol/L

McCowenKC,CritCareClin2001;17:107應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性危重癥患者的高血糖發(fā)生因素

應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血糖及其他代謝指標(biāo)波動(dòng)導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制代謝效應(yīng)穩(wěn)態(tài)進(jìn)食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管效應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常動(dòng)脈粥樣硬化血管壁的氧化應(yīng)激心血管事件風(fēng)險(xiǎn)↑危重癥患者血糖控制目標(biāo)2010~2005~20102000~2005~2000ADA推薦7.8~10.0mmol/L2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)2001年VandenBerghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng)指南支持IIT2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率AACE/ADA血糖管理共識(shí)：危重癥患者推薦重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療若開始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者：對(duì)持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L)。一旦開始胰島素治療，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對(duì)某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實(shí)是安全有效的，其可將血糖控制在目標(biāo)范圍，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南住院患者的血糖控制目標(biāo)值的推薦QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖危害性增加2013中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖嚴(yán)格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制6.0~8.0mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0mmol/L寬松控制8.0~10.0mmol/L8.0~10.0mmol/L8.0~12.0mmol/L血糖控制目標(biāo)分層中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)7.8~10.02013ACP2012ADA7.8～11.18.0~10.0/8.0~12.0低血糖血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，當(dāng)血糖低于3.9mmol/L時(shí)，就應(yīng)當(dāng)加以干預(yù)。ICU患者出現(xiàn)低血糖的原因

胰島素治療時(shí)1

禁食2

鼻飼飲食（未及時(shí)進(jìn)食）3

腸外營(yíng)養(yǎng)4監(jiān)測(cè)要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時(shí)測(cè)一次血糖

初始胰島素劑量血糖檢測(cè)頻率監(jiān)測(cè)與調(diào)整胰島素劑量理想的胰島素給藥方案高頻率的血糖監(jiān)測(cè)有需即測(cè)血糖指導(dǎo)胰島素調(diào)整方案胰島素治療方案基礎(chǔ)治療生理鹽水50ml+胰島素50u，其含量為1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)絕大多成人患者，血糖>150mmol/l時(shí)應(yīng)開始胰島素治療腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量（1：4~6），再根據(jù)患者血糖水平調(diào)整比例給藥方案對(duì)于有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：①所有血樣應(yīng)取自動(dòng)脈導(dǎo)管；②如果暫時(shí)或持續(xù)不能獲取動(dòng)脈血，應(yīng)留取靜脈血樣；③毛細(xì)血管血樣（針刺法）不準(zhǔn)確，應(yīng)避免采用。.血糖監(jiān)測(cè)每隔1－2h測(cè)定，穩(wěn)定后每隔4h測(cè)定取自動(dòng)脈或中心靜脈導(dǎo)管的血樣應(yīng)該在中心實(shí)驗(yàn)室或使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定。血?dú)夥治鰞x是默認(rèn)的血糖分析儀，中心實(shí)驗(yàn)室僅在報(bào)告不被耽擱的情況下使用。血糖監(jiān)測(cè)

檢測(cè)方法選擇檢測(cè)頻率

血糖分析儀選擇CritCareMed.2012Dec;40(12):3251-76.doi:10.1097/CCM.0b013e3182653269.

Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients.

ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南

初測(cè)血糖值（mmol/L）

胰島素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入維持15.9～33.3

6uivBolus4u/hr泵入維持>33.310uivBolus6u/hr泵入維持IntensiveCareMed.2008Aug;34(8):1421-7.Computer-assistedglucosecontrolincriticallyillpatients.胰島素泵入維持劑量的調(diào)整血糖（mmol/L）胰島素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*

3.4~4.4↓0.54.5~6.1不變**6.2~6.7

↑0.1

6.8~7.7↑0.5>7.8↑1.0

血糖2.3~3.3mmol/L時(shí)，（神經(jīng)損傷患者低于5.6mmol/L）停用胰島素同時(shí)靜推30%GS~50%GS10-20g后，15分鐘后重測(cè)血糖若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。

血糖監(jiān)測(cè)新技術(shù)

即使是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)頻繁的監(jiān)測(cè)血糖（Qh），仍有出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。皮下血糖感受器，5分鐘測(cè)量一次，監(jiān)測(cè)的是組織液中的血糖水平，比血漿中血糖低持續(xù)血管內(nèi)血糖感受器糖尿病治療新進(jìn)展

持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)(CSII)植入性胰島素泵及控制系統(tǒng)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)醫(yī)生診斷系統(tǒng)糖尿病手術(shù)治療：胃束帶手術(shù)、胃繞道手術(shù)和袖狀胃手術(shù)胰腺和胰島移植基因治療糖尿病干細(xì)胞移植總結(jié)高血糖是住院患者死亡率和不良轉(zhuǎn)歸的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素在危重疾病中，要監(jiān)測(cè)和控制高血糖，寬松控制8.0~10.0/8.0~12.0mmol/L糖尿病專用配方能更好的控制血糖水平，減少胰島素用量，因而可減少進(jìn)一步的胰島素需求，從而降低了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)配方選擇推薦低碳水化合物、高M(jìn)UFA配方，膳食纖維在控制血糖中發(fā)揮著重要的作用Thankyou！產(chǎn)后抑郁癥的自我識(shí)別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個(gè)方面認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁診斷時(shí)間點(diǎn)兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會(huì)誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進(jìn)食，體重直降過度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔(dān)憂O因?yàn)閾?dān)心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動(dòng)起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動(dòng)、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對(duì)孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對(duì)不起孩子O跟其他人比我這個(gè)媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營(yíng)造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點(diǎn)O抑郁癥很丟人，都別看到我O來問候的人都很刺眼O我更愿意窩在你們都