中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會內(nèi)痔協(xié)作組5045～65歲人群患痔病的風(fēng)險最高[1,2]。最全國肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示，我國18周歲以上城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的常住的59.86%，而內(nèi)痔中絕大局部為I-III度內(nèi)痔〔99.47%〕[34]。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)治療理念的進(jìn)展，特別是中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在2023年10月成立了內(nèi)痔診療協(xié)作組后，寬闊消化內(nèi)鏡醫(yī)生已經(jīng)開頭標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用軟式內(nèi)鏡進(jìn)展內(nèi)[5-9]。2023年-2023年期間我國多個專業(yè)學(xué)會分別發(fā)表過關(guān)于痔病的臨床診治指南[10-12]。隨著消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療過程中的深入應(yīng)用，遵循過往的各種指南已難以滿足消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療方面的標(biāo)準(zhǔn)診療需求36位國內(nèi)從事內(nèi)痔微創(chuàng)治療的消化內(nèi)鏡專家和肛腸領(lǐng)域?qū)＜?，基于最的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外近期公布的痔診療指南[11-18]和已經(jīng)發(fā)表的爭論數(shù)據(jù)，從開頭的問卷調(diào)查到現(xiàn)場專家化〔供給指導(dǎo)。JBI為1～5級〔Level1：RCT/試驗(yàn)性爭論；Level2：類試驗(yàn)性爭論；Level3：觀看-分析性爭論；Level4-描述性爭論；Level5/根底爭論。推舉等級依據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由本指南的專家團(tuán)隊(duì)通過網(wǎng)上問卷調(diào)查等方式，最終給出推舉強(qiáng)度分級：強(qiáng)推舉〔1.明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；2.高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用；3.對資源安排有利或無影響；4推舉〔1.干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，盡管證據(jù)尚不夠明確；2.有證據(jù)支持應(yīng)用，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠高；3對資源安排有利或無影響、或有較小影響。一、內(nèi)痔的構(gòu)造及發(fā)病機(jī)制痔是人體的正常構(gòu)造[10,13,19]，依據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔由內(nèi)[10,19,20]。正常的內(nèi)痔血管叢由3個軟性充血墊組成，俗稱為肛墊[21,22]，因此，假設(shè)從嚴(yán)術(shù)語“內(nèi)痔”并不表示疾病狀態(tài)〔以及本指南的后續(xù)文字術(shù)語“內(nèi)痔”僅用于描述由肛墊的特別增大引起的痔病，即肛墊在出血和/或脫垂等被認(rèn)為“痔病”[23]〔齒狀線〕延長到外科〔肛管直腸線[10]并且不受內(nèi)臟苦痛神經(jīng)纖維支配[23]。成33個方位〔和右后側(cè)〕匯入內(nèi)痔血管叢[21]，與內(nèi)痔靜脈叢相互溝通[10,14]。直腸上靜脈和中靜脈通常是內(nèi)痔的主要靜脈分支[10,14過大量的小動脈--小靜脈吻合缺乏肌肉壁，形成一個海綿狀毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。[22]，因此現(xiàn)在全球公認(rèn)痔病不是靜脈曲張[24]。另外血管增生學(xué)說和肛門內(nèi)括約肌高壓學(xué)說有局部事實(shí)依[10,15,22,25/緩沖學(xué)說，即認(rèn)為肛墊在肛管內(nèi)的特別滑動是內(nèi)痔發(fā)病的主要的病理生理機(jī)制[22]。該學(xué)說中包括4痔血管叢血液增加，直腸上中靜脈回流削減；4.內(nèi)痔擴(kuò)張靜脈叢內(nèi)的血液停滯。伴隨腹腔內(nèi)叢的小動脈-小靜脈吻合特別擴(kuò)張[1026]。人體直立位置，懷孕，肥胖，腹水[26]，排便困難[23,27[27]，猛烈舉重物[23]和猛烈運(yùn)動[24]都可能導(dǎo)致過度增加腹內(nèi)壓。便秘傳統(tǒng)上被認(rèn)為是痔瘡進(jìn)展的重要危急因素[10]，便秘會增加腹內(nèi)壓力，且堅硬的糞便直接壓迫并阻擋靜脈回流[28]，另外排便期間對肛墊施加猛烈的肛門內(nèi)力[15]以及長時間的無效排便進(jìn)一步阻礙了內(nèi)痔靜脈回流，并導(dǎo)致肛墊的下移和支撐痔墊的結(jié)締組織損傷，從而引起各種痔病病癥，而不安康的生活方式〔如飲酒、辛辣飲食、久站久行〕[14,29]。二、內(nèi)痔的分類及臨床表現(xiàn)[30Goligher分類法[21]，該方法依據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為V〔表,PATE2023[1722]、SPHC[23]等，這些分類方法較簡單，因此在臨床上應(yīng)用較少。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血、脫垂、腫脹、苦痛、瘙癢、分泌物、肛周不適、肛門腫塊和排便困難等[31-35[19,20〔I-III度〕科手術(shù)?！锿婆e：〔1l；推舉強(qiáng)度：強(qiáng)推舉；內(nèi)痔病人如有病癥可以考慮早期微創(chuàng)治療〔證據(jù)質(zhì)量：Level4；推舉強(qiáng)度：弱推舉。三、內(nèi)痔的臨床診斷忌證的重要前提。通過詢問病史了解以下信息：1.病情程度：如脫出、便血或苦痛等，以及其誘發(fā)因素和發(fā)病頻率；2.飲食和生活習(xí)慣：飲水和膳食纖維素的攝入狀況、排糞的頻率和大便性狀、是否有久坐久蹲等不良生活習(xí)慣等；3.既往病史：個人病史、腸道腫瘤家族史、結(jié)直腸手術(shù)史、痔病手術(shù)史、盆腔放療史、慢性系統(tǒng)性疾病史以及精神病史；4.服藥史：了解病人服用抗凝藥、抗血小板藥、降壓藥、降糖藥、糖皮質(zhì)激素等狀況；5.女性病人，應(yīng)詢問孕產(chǎn)史和月經(jīng)史。體格檢查是了解內(nèi)痔病人是否患有慢性系統(tǒng)性疾病的重要手段[36,37]。肛門區(qū)視診主要觀看觀看內(nèi)痔脫垂?fàn)顩r。臥位，指檢前先觀看脫出物形態(tài)和外表組織狀況，與患者進(jìn)展溝通，潤滑劑充分潤滑手套。染黏液膿血等分泌物。全結(jié)腸鏡檢查是排解結(jié)直腸疾病的重要牢靠工具[38]。同時能夠了解痔病的程度，如：是否僅為內(nèi)痔，是否有混合痔，痔核大小、數(shù)量、部位及外表粘膜炎病癥況，有否血栓形成，有否瘺管等[38]。★推舉：三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險病人，內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)行全結(jié)腸鏡檢查〔l；內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)常規(guī)指檢l5。四、內(nèi)痔微創(chuàng)治療的原則體大小的變化為標(biāo)準(zhǔn)[13,39-42]。內(nèi)痔的微創(chuàng)治療方法選擇和治療程度，應(yīng)當(dāng)依據(jù)內(nèi)痔的嚴(yán)峻程度分度和病人的耐受性等因素來打算。★推舉：〔l；內(nèi)痔微創(chuàng)治療的目的是消退或減輕內(nèi)痔的病癥〔證據(jù)質(zhì)量：Level 推舉強(qiáng)度強(qiáng)推舉；；〔證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉；〔l。五、內(nèi)痔微創(chuàng)治療的適應(yīng)證和禁忌證目前內(nèi)痔內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的常用方法包括內(nèi)鏡下硬化治療、套扎治療和紅外線療法〔IRC〕等，其中在中國主要是內(nèi)鏡下硬化治療和套扎治療。㈠、適應(yīng)證內(nèi)鏡下硬化注射和套扎的適應(yīng)證幾乎一樣，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較為全都，均為：①I-III度內(nèi)痔伴有內(nèi)痔相關(guān)病癥〔見內(nèi)痔的分類及臨床表現(xiàn)；②-III度內(nèi)痔經(jīng)飲食及藥物等保守治療無效；③內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)；④高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)峻的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)；⑤不愿承受外科手術(shù)。1、硬化治療的禁忌證：①IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔；②I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等并發(fā)癥；③嚴(yán)峻心、腦、肺、肝、腎功能衰竭不能耐受內(nèi)鏡治療；④伴[43]；⑥妊娠期婦女。相對禁忌證：①精神障礙病人；②產(chǎn)褥期病人；③伴有結(jié)直腸腫瘤病人。2、套扎治療禁忌證：①IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔[44]；②I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等并發(fā)癥；③嚴(yán)峻心、腦、肺、肝、腎功能衰竭不能耐受內(nèi)鏡治療；④伴有肛周感46]；⑤妊娠期婦女。相對禁忌證：①既往有低位直腸或肛門手術(shù)史；②既往有盆腔放療史[47]；③近期有反復(fù)硬化劑治療史；④精神障礙病人；⑤產(chǎn)褥期婦女；⑥伴有結(jié)直腸腫瘤病人。六、內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)前檢查重全身性疾病，是否存在凝血功能障礙等，以排解手術(shù)禁忌證，確定微創(chuàng)治療方案。術(shù)前檢查內(nèi)容應(yīng)至少包括：血常規(guī)、凝血功能等?！锿婆e：內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)前檢查應(yīng)包括：〔l；〔l。七、術(shù)前預(yù)備㈠、病人預(yù)備全部三年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡或結(jié)腸疾病高風(fēng)險病人推舉全結(jié)腸鏡檢查[24]。無需行由麻醉醫(yī)生進(jìn)展評估?！锿婆e：〔證據(jù)質(zhì)量：Level；對于急診出血或不能耐受全結(jié)腸預(yù)備病人，術(shù)前至少應(yīng)灌腸〔證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉；服用抗凝或抗血小板藥物的病人，建議術(shù)前5天停用或用肝素代替。㈡、內(nèi)鏡預(yù)備無論是否行全結(jié)腸鏡檢查，在行內(nèi)痔治療時推舉使用胃鏡，胃鏡彎曲前端較短，操作敏捷，便利反轉(zhuǎn)倒鏡治療[48]及各種治療附件的安裝和使用，同時能削減使用腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡時的并發(fā)癥。使用一般腸鏡只用于順鏡診療操作?！沧C據(jù)質(zhì)量：Level。㈢、器械及藥品預(yù)備1、硬化劑目前用于內(nèi)痔硬化治療常見的硬化劑包括聚桂醇等[49-53]。聚桂醇(Lauromacrogol治療，爭論說明聚桂醇可有效治療出血性內(nèi)痔[7]。硫酸鋁鉀鞣酸〔aluminumPotassiumsulfateandtannicacid,ALTA〕是一種主要用于日本的的治療內(nèi)痔的硬化劑，爭論說明其治療內(nèi)痔安全且能削減并發(fā)癥[54-57]。另外中醫(yī)痔瘺科和結(jié)直腸外科相關(guān)文獻(xiàn)報道也有用：消15505%石碳酸杏仁油和95%乙醇等[49,54,58-62]。2內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用透亮帽能夠很好的保持內(nèi)鏡在肛管區(qū)內(nèi)的視野[63,64[65]?！锿婆e：硬化治療需要透亮帽關(guān)心〔證據(jù)質(zhì)量：Level1；推舉強(qiáng)度：強(qiáng)推舉；共識水平：%。3建議選用出針長度4-6mm[66,67注射針即可滿足治療需求。★推舉：硬化治療應(yīng)選用4-6mm的黏膜注射針，有助于削減錯位注射〔證據(jù)質(zhì)量：Level1；。4、套扎器目前消化內(nèi)鏡常用的套扎器為多環(huán)套扎器，便利胃鏡的安裝和適應(yīng)，另有單環(huán)套扎器也可以選用。八、內(nèi)鏡治療策略內(nèi)鏡治療時病人取左側(cè)臥位，建議使用胃鏡進(jìn)展硬化或套扎治療〔見內(nèi)鏡預(yù)備。進(jìn)鏡前應(yīng)術(shù)前進(jìn)展認(rèn)真的肛門指檢。★推舉：依據(jù)醫(yī)生閱歷及病人意愿選擇：糊涂、鎮(zhèn)痛和全麻方式(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉強(qiáng)度：。內(nèi)痔微創(chuàng)治療依據(jù)各地狀況自行打算門診或住院治療(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉強(qiáng)度：弱。㈠、內(nèi)痔的硬化治療1消化內(nèi)鏡下硬化注射治療的根本原理是將硬化劑注射到痔核黏膜下或痔核組織組織纖維化，從而到達(dá)止血和改善脫垂等作用。多項(xiàng)薈萃分析說明I-III度內(nèi)痔均適合硬化治療[68,69]，但是少數(shù)文獻(xiàn)提示硬化治療對I-II度內(nèi)痔療效更優(yōu)。2、治療方法⑴.I-II反轉(zhuǎn)倒鏡時視野寬闊，能夠看清痔核全貌，注射角度可調(diào)范圍大，黏膜下或痔核內(nèi)注射率高；⑵.III度內(nèi)痔，痔核體積相對較大，脫垂明顯，因此僅倒鏡注射硬化劑難以全面滲透到痔核全部，結(jié)合順鏡在痔核脫垂部位注射能夠一次性將硬化劑均勻注射到痔核全部。3、注射點(diǎn)數(shù)⑴.I-II全部痔核；⑵.III度內(nèi)痔，痔核體積相對較大，脫垂明顯，單個痔核單點(diǎn)注射硬化劑難以全面滲透到痔核全部，多點(diǎn)注射能將硬化劑均勻注射到全部痔核；⑶.具體注射點(diǎn)數(shù)要依據(jù)痔核大小、部位、注射后硬化劑彌散范圍和病人能耐受的程度打算。4、注射劑量由于痔核組織是含有眾多微小動靜脈呈蜂窩狀的軟組織墊射過程中觀看硬化劑彌散范圍便于把握硬化劑注射劑量約0.5-1.5ml，一次治療硬化劑總量通常不超過10ml。過量注射硬化劑簡潔導(dǎo)致直腸或肛量可適當(dāng)增加。5、留意事項(xiàng)⑴.少數(shù)爭論說明，硬化注射時在齒狀線上方進(jìn)針，避開齒狀線是削減注射時和術(shù)后肛門苦痛和不適的技巧；⑵.糊涂狀態(tài)治療時要留意病人苦痛反響和耐受狀況，防止過量注射或錯位注射；⑶.硬化劑注射后行手指按摩可增加硬化劑對痔核的滲透，以期提高療效?！锿婆e：內(nèi)痔硬化治療是安全有效的治療方法(證據(jù)質(zhì)量：Level2%。內(nèi)痔硬化治療適合有出血傾向的I-III度內(nèi)痔(證據(jù)質(zhì)量：Level2。內(nèi)痔硬化治療對I-III度內(nèi)痔有效，但用于治療脫垂的爭論證據(jù)還不多(證據(jù)質(zhì)量：Level2；。(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉強(qiáng)度：強(qiáng)。內(nèi)痔硬化注射時，應(yīng)在齒狀線上方進(jìn)針，可削減術(shù)后的苦痛和不適(證據(jù)質(zhì)量：Level5；。㈡、內(nèi)痔的套扎治療1、治療機(jī)理消化內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療是應(yīng)用橡皮圈對內(nèi)痔進(jìn)展彈性結(jié)扎的一種方法器將內(nèi)痔吸引后釋放橡皮圈套扎內(nèi)痔的基底部7～10天內(nèi)脫落[11]。薈萃分析的結(jié)果顯示[70]，鏡下套扎治療對III度內(nèi)痔尤其是脫垂嚴(yán)峻者治療療效較優(yōu)于硬化消滅苦痛[71[726%需要手術(shù)治療[73]，大局部病人通過重復(fù)套扎治療獲得穩(wěn)固的療效，且具有良好的本錢效益。2、治療方法⑴.套扎的部位：痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上聯(lián)合套扎；⑵.套扎方式：倒鏡套扎和順鏡套扎。文獻(xiàn)報道套扎治療術(shù)后苦痛發(fā)生率高于硬化注射治療[70,74]，其主要緣由是套扎時累及到齒狀線，因此反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡進(jìn)展倒鏡套扎是推薦的操作方式，且當(dāng)內(nèi)鏡在直腸反轉(zhuǎn)倒I-II度內(nèi)痔，由于扎點(diǎn)可選擇在肛直線四周，盡量避開對齒狀線區(qū)域直接套扎，以削減術(shù)后猛烈苦痛。3、痔上黏膜套扎⑴.外科痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)即使在遠(yuǎn)離痔核3cm左右行直腸黏膜環(huán)切也能改善痔病病癥，所以應(yīng)用套扎器在脫垂明顯的上方2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)錯位套扎也能改善內(nèi)痔脫垂等內(nèi)痔相關(guān)病癥[68,75]；⑵.在行痔上套扎后，假設(shè)痔核照舊較大和/或伴有脫垂，仍舊可以對痔核再次套扎，以提高療效；假設(shè)痔體不大但是有糜爛出血，可在痔核行硬化劑注射。4、留意事項(xiàng)III度內(nèi)是人體關(guān)閉肛門必備的生理構(gòu)造[30]，所以一次性將全部內(nèi)痔行密集套扎要慎重；⑷.內(nèi)痔套扎治療的目的是緩解內(nèi)痔病癥，不是消滅內(nèi)痔，因此不追求所謂的“根治”；⑸.套扎時充分吸引至“滿堂紅”后釋放套扎環(huán)并適當(dāng)維持，防止早期脫環(huán)?！锿婆e：套扎治療對II-III度內(nèi)痔更有效，被認(rèn)為對脫垂的療效更好(證據(jù)質(zhì)量：Level1；推舉強(qiáng)；痔上黏膜套扎可以改善內(nèi)痔脫垂等相關(guān)病癥(證據(jù)質(zhì)量：Level1；推舉強(qiáng)度：強(qiáng)推舉；共；〔證據(jù)質(zhì)量：Level1；；套扎治療應(yīng)盡量避開齒狀線，在其上方套扎以削減術(shù)后苦痛反響(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉；(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉強(qiáng)度：弱推舉；一次治療中套扎總環(huán)數(shù)盡量不超過7環(huán)(證據(jù)質(zhì)量：Level5；推舉強(qiáng)度：弱推舉。九、內(nèi)痔治療術(shù)后治理1.術(shù)后留意休息，24小時內(nèi)避開久坐、站，盡量避開用力排便，一周內(nèi)避開重體力勞動；2.術(shù)后3天進(jìn)食少渣飲食，避開辛辣刺激飲食，避開飲酒等；3.保持大4.保持肛門清潔，勤清洗，安康人群無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素；5應(yīng)用抗菌素；65天再恢復(fù)服用；7.術(shù)后苦痛明顯時可考慮使用鎮(zhèn)痛劑，非甾體類抗炎藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥。㈡、術(shù)后并發(fā)癥處理1.術(shù)后出血：少量出血者，局部應(yīng)用消炎止血軟膏；膠圈滑脫導(dǎo)致的[76]；2.外痔血栓形成：局部消炎鎮(zhèn)痛膏[77,78]和坐浴[79]，苦痛嚴(yán)峻者可于痔局部涂抹含有麻醉鎮(zhèn)痛成分的藥物，如丁卡因及利多卡因等[80,81]；伴血栓嵌頓且經(jīng)保守治療無效時需要外科手術(shù)[82]；3.肛門部不適：肛門墜[79,83]，病癥嚴(yán)峻者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑；4.尿潴留：短暫尿潴留者，賜予局部熱敷；嚴(yán)峻尿潴留者酌情導(dǎo)尿處理。十、特別人群的治療㈠、內(nèi)痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治療后出血風(fēng)險高，愈合慢，術(shù)后感染風(fēng)險大，不推舉承受外科治療[84]。相比之下套扎和硬化是更加安全的治療手段。一項(xiàng)觀看性爭論提示套扎可用于HIV病人[85]，另一項(xiàng)RCT爭論顯示，硬化對于特定的HIV病人是安全有效的[86療。良的風(fēng)險[84,87]；對于痔病合并免疫缺陷的病人，目前沒有證據(jù)可以證明哪種治療方式最正確，還需要更多的RCT供給質(zhì)量更高的科學(xué)證據(jù)。但可以確定的是，在實(shí)行任何干預(yù)措施前，都應(yīng)使用抗生素進(jìn)展預(yù)防[13]?！锿婆e：對于免疫缺陷的病人，內(nèi)痔的微創(chuàng)治療是相對安全的方法(證據(jù)質(zhì)量：Level1；推舉強(qiáng)度：強(qiáng)推舉；共識水平：92%〕人發(fā)生內(nèi)痔的可能性高